快速康復護理在子宮肌瘤剔除術(shù)患者中的實踐研究

段金梅 ，沈居麗 ，賈惠芳 ，黃 梅 ，林惠仙

（1）云南省第三人民醫(yī)院婦科;2）護理部，云南 昆明 650011）

子宮肌瘤是困擾女性最常見的一種疾病，研究顯示35 歲以上婦女中有20%患有子宮肌瘤。育齡期婦女的患病率可高達25%。手術(shù)是子宮肌瘤最主要的治療方式，手術(shù)途徑有開腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)[1-2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于1997 年由丹麥麻醉科醫(yī)師Kehlet 首次提出[3]。研究表明，ERAS可節(jié)省住院費用，提高患者生活質(zhì)量，并可使患者從中長期獲益[4]。子宮肌瘤剔除術(shù)是云南省第三人民醫(yī)院婦科所有手術(shù)中排名靠前的手術(shù)，因術(shù)后傷口疼痛、使用子宮收縮藥物后的不良反應(yīng)、留置腹腔引流管以及全麻引起的嘔吐等因素，降低患者的舒適度，影響患者的康復。本研究探討快速康復護理措施在婦科子宮肌瘤剔除術(shù)患者圍手術(shù)期中的實踐效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為云南省第三人民醫(yī)院婦科自2020年1 月至2021 年3 月間收治的111 例腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者，對其基本資料、術(shù)后飲食飲水情況、肛門排氣時間、下床活動時間和術(shù)后疼痛評分進行匿名問卷調(diào)查。研究采用非隨機方便抽樣的方法，采用單盲法將55 名患者列為對照組以及56 名患者列為實驗組。納入標準[5-6]：（1）確診為子宮肌瘤需行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者；（2）能理解調(diào)查內(nèi)容的患者；（3）患者自愿參加并配合調(diào)查。排除標準；（1）合并有心腦血管及肺部嚴重疾病的患者；（2）子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血大于1 500 mL，輸血患者；（3）術(shù)前合并下肢深靜脈血栓患者；（4）術(shù)后醫(yī)囑予持續(xù)禁飲禁食的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采取的護理措施對照組采用婦科傳統(tǒng)的腹腔鏡和腹式圍手術(shù)期常規(guī)護理，包括個人用物準備、術(shù)前腸道準備、陰道準備，術(shù)后生命體征監(jiān)測等。術(shù)后常規(guī)禁食6 h，6 h 后飲水及流質(zhì)飲食。

1.2.2 實驗組采取的護理措施實驗組在原有的婦科圍手術(shù)期護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，增加以下ERAS 措施：（1）術(shù)前ERAS 護理措施：①術(shù)前通過紙質(zhì)、圖片展板、視頻、口頭的方式進行集體健康宣教，宣教內(nèi)容包括手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)前腸道和飲食準備的注意事項等；②皮膚準備：術(shù)前指導沐浴，保持手術(shù)部位的清潔，清潔臍孔；③下肢深靜脈血栓的防治措施：患者入院時，運用Caprini 血栓風險評估表[7]，對所有入院患者的靜脈血栓栓塞癥癥（venous thromboembolism，VTE）風險進行評估，評估為中高風險的患者，告知患者風險，提前采取基本預防措施，如多飲水、多活動，下肢注意保暖等。術(shù)中建議使用彈力襪；術(shù)前1 d，通過視頻及現(xiàn)場教授的方法，教會踝泵運動；④患者送入手術(shù)室后，將電熱毯鋪于麻醉床，減少患者術(shù)后返回病房因低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)；⑤術(shù)前一晚，針對情緒焦慮及入睡困難的患者，遵醫(yī)囑予安定等幫助睡眠的藥物；⑥患者入院時，運用營養(yǎng)風險評估表對患者進行營養(yǎng)風險評估。（2）ERAS 術(shù)后護理措施：①術(shù)后2 h，開始指導咀嚼口香糖假飼，加速腸道功能恢復；②術(shù)后無嘔吐者，指導少量多次飲水，每次10～15 mL；③術(shù)后6 h 后，指導多飲水，進食流質(zhì)飲食；④體位與活動：術(shù)后指導舒適體位，并為患者準備翻身枕增加舒適。術(shù)后第1 天早晨，督促患者進食后，評估患者病情允許的情況下，協(xié)助下床活動，緩解腹脹，促進腸道功能恢復；下床活動前，必須做到“三個三分鐘”，即床頭搖高躺3 min，床邊坐3 min，床邊站立3 min，防止因突然起床后引起的體位性低血壓和虛脫；⑤疼痛管理：將“疼痛數(shù)字等級評分”標尺貼于患者的床頭柜側(cè)邊，便于患者及時的自我評估，疼痛評分≥4 分，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛劑；⑥針對術(shù)后的惡心嘔吐，首先采用檸檬止吐法。同時，所有術(shù)后患者常規(guī)遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺20 mg 靜推，預防惡心嘔吐；另外，密切觀察患者的惡心嘔吐情況，做到隨時評估，及時處理；⑦術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治措施，患者術(shù)后返回病房，即刻指導患者翻身活動雙下肢；對于手術(shù)時間超過3 h 的患者，術(shù)后返回病房即刻予間歇氣壓治療促進雙下肢血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓。對于血栓高風險的患者，術(shù)后在評估患者出血風險的前提下，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。抗凝藥物使用過程中，密切觀察其副反應(yīng)；⑧盡早拔出引流管：對于留置有腹腔引流管的患者，密切觀察引流液的量和顏色，及時拔管。

1.3 觀察指標

（1）2 組患者術(shù)后恢復情況，包括手術(shù)當晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間及第1 天離床次數(shù)。（2）術(shù)后疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]，分別對研究對象的疼痛情況進行評估，得分越高，疼痛越劇烈。評估分為3 個時段：手術(shù)當日22 時、術(shù)后第1 天10 時、術(shù)后第2 天的10 時，若VAS 評分≤3 分，予心理護理或分散注意力，若VAS 評分≧4 分，遵醫(yī)囑予止痛藥。

1.4 統(tǒng)計學處理

將所獲得數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學軟件SPSS21.0 中。計量資料以（）來表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗來表述;計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準P＜ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

對照組和實驗組平均年齡分別為（42±5）歲和（41±5）歲；對照組和實驗組的各工作性質(zhì)的構(gòu)成比分別為：自由職業(yè)（29.43%、43.12%）、個體（25.53%、11.82%）、公務(wù)員（17.62%、10.83%）、企業(yè)職員（27.42%、34.23%）；對照組和實驗組的文化程度在初中及以下、中專或大專、本科及以上的構(gòu)成比分別為（32.45%、35.34%）、（43.12%、40.24%）、（24.43%、24.42%）；對照組已婚和未婚人數(shù)占比分別為（73.53%、26.47%）；實驗組已婚和未婚人數(shù)占比分別為89.28%、10.72%。2 組從年齡、工作性質(zhì)、文化程度、婚姻狀況上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

2.2 2 組患者術(shù)后情況比較

2 組患者的手術(shù)當晚的飲水量、飲食量、肛門排氣時間、術(shù)后第1 次下床活動時間及第1 天離床次數(shù)，見表1，

表1 2 組患者術(shù)后恢復情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

表1 2 組患者術(shù)后恢復情況比較（ ）Tab.1 Comparison of postoperative recovery between two groups（）

*P ＜ 0.05。

實驗組手術(shù)當晚的飲水量（384.22±84.78）mL、術(shù)后肛門排氣時間（17.29±3.69）h、第1 次下床活動時間（15.19±5.30）h 均優(yōu)于對照組的各項結(jié)果[（196.90±95.07）mL、（22.45±4.77）h、（21.67±3.86）h]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.3 2 組患者術(shù)后疼痛評分比較

2 組的術(shù)后疼痛情況得分比較，見表2。

表2 2 組術(shù)后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

表2 2 組術(shù)后疼痛評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of postoperative pain scores between two groups [（），scores]

*P ＜ 0.05。

實驗組手術(shù)當日的疼痛評分（4.08±2.04）分，低于對照組的（5.69±2.33）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；實驗組的術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天的疼痛評分[（3.04±2.12）分、（1.76±1.67）分]，均低于對照組的得分[（3.44±2.07）分、（2.06±1.72）分]，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

3 討論

近幾年，ERAS 的管理理念已經(jīng)逐漸應(yīng)用于婦科各類手術(shù)圍手術(shù)期的管理中。郭曉青等[9]將ERAS 的實施總結(jié)為：術(shù)前要進行營養(yǎng)及身體評估，做好心理護理、簡化腸道準備；術(shù)中減少創(chuàng)傷，減少放置各種導管；術(shù)后進行很好的疼痛和止吐管理，盡早進食、盡快活動。薄海欣等[10]建議常規(guī)婦科術(shù)后患者麻醉清醒后無惡心、嘔吐即可飲溫開水10～15 mL/h，4～6 h 開始進流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。孫媛等[11]總結(jié)了婦科腫瘤患者圍術(shù)期快速康復護理措施，建議對于靜脈血栓栓塞癥高風險增加的患者，從術(shù)前到術(shù)后給予機械性和藥物雙重預防，建議鼓勵患者早期進食、嚼口香糖等，同時鼓勵患者術(shù)后24 h 之內(nèi)活動。該研究根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療和護理條件，探討了專家們總結(jié)的ERAS 護理措施，實踐結(jié)果表明快速康復護理措施對研究對象在術(shù)后腸道功能的恢復及疼痛的管理上效果明顯。同時，在婦科手術(shù)加速康復的中國專家共識中提到[12]，術(shù)前宣教可以采用多種形式的方法，便于患者記憶以及緩解患者焦慮情緒，提高患者的參與度及配合度。該研究在術(shù)前同樣采用多形式的健康宣教，并增加集體健康宣教的形式。

學者們比較了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理和快速康復護理在婦科腫瘤患者術(shù)后的護理效果發(fā)現(xiàn)，快速康復護理組在腸道功能恢復時間、疼痛減輕方面均好于傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理組[13]。周贇等[14]等運用ERAS 的護理措施對婦科腹腔鏡術(shù)后患者進行護理，研究發(fā)現(xiàn)ERAS 組患者術(shù)后3 d 下床活動時間、活動總量均多于非ERAS 組，肛門排氣時間早于非ERAS 組，與該研究結(jié)果有相似之處。同時，有研究者證實了術(shù)后早期咀嚼口香糖假飼對加快子宮肌瘤剔除術(shù)患者胃腸恢復時間、首次排氣時間都有幫助[15]。宋珍珍等[16]在研究快速康復理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價值中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較非ERAS 組的好。研究者在研究基于循證醫(yī)學的多學科合作快速康復護理模式在子宮肌瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)，運用快速康復護理的實驗組術(shù)后疼痛程度低于對照組（P＜ 0.05）[17]，以上研究均支持該研究結(jié)果。

該研究通過運用ERAS 的護理措施，對子宮肌瘤剔除術(shù)的患者進行護理實踐效果研究，發(fā)現(xiàn)實驗組在術(shù)后恢復情況及疼痛評分上優(yōu)于對照組。該研究采用的ERAS 的護理措施有效。該研究因現(xiàn)有的醫(yī)療和護理條件限制，未實施《加速康復婦科圍手術(shù)期護理中國專家共識》[13]建議的取消術(shù)前腸道準備及縮短術(shù)前禁食禁飲及口服碳水化合物等措施，將在日后的研究中進一步探討。