卵泡期高孕激素狀態下促排與微刺激方案在卵巢儲備功能下降患者中的臨床結局比較

楊澤星 ，文 婭 ，速存梅 ，王華偉 ，饒 猛 ，鄭宇航 ，和麗梅

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院生殖遺傳科，云南 昆明 650032;2）云南省生育調節與少數民族優生重點實驗室/西部孕前優生重點實驗室，云南 昆明 650032;3）溫州市疾病預防控制中心，浙江溫州 325000;4）昆明醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系，云南 昆明 650500）

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserver，DOR）是指因年齡、遺傳及環境等因素導致卵母細胞數量及質量下降[1]。而DOR 患者在行輔助生育治療過程中常表現為對促性腺激素低敏，所需劑量大，易出現早發黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，導致獲得的卵子數及胚胎數較少且質量差，不良妊娠結局發生率高[2]。近年來，隨著社會的進步，人們生活壓力增大、生育觀念改變、晚婚，加之我國三胎政策開放等因素影響，DOR人群逐漸增多[3-4]，且越來越多的人通過輔助生殖來尋求幫助。據報道，在接受輔助生殖治療的不孕癥女性中，DOR 患者達10%[5]。而在助孕過程中DOR 患者往往需要多次促排卵才能獲得妊娠，而促排卵過程不僅會給患者帶來巨大的生理和心理壓力，也加重了患者的經濟負擔。因此，選擇合理的促排卵方案，減輕DOR 身心痛苦，使患者獲得較高的臨床妊娠率的同時承擔較低的醫療費用具有重要的臨床意義，也是臨床醫生及患者更加關注的問題。微刺激方案較早引進臨床，目前已成為DOR 患者較為理想的促排卵方案[6]。近年來，Kuang 等[7]、Wang 等[8]研究結果發現卵泡期高孕激素狀態下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）方案因為模擬黃體期不排卵的生理現象，幾乎沒有LH 峰的出現，助孕結局良好。同時，PPOS 方案與微刺激方案由于用藥簡單，花費較少，并且對卵巢刺激小等優勢，目前已成為國內外治療DOR 的主要方案，但哪種方案效果更佳仍存在爭議，且研究報道較少[9]。本文旨在通過比較PPOS 方案與微刺激方案在接受輔助生殖的DOR 患者中的促排卵效果及臨床結局，為DOR 患者選擇最佳促排卵方案及提高DOR 患者的助孕成功率提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究開展于2021 年4 月至2022 年4 月。以昆明醫科大學第一附屬醫院生殖遺傳學科行第1 代及第2 代試管嬰兒助孕（IVF/ICSI 助孕）的DOR 患者為對象，共納入294 例周期進行回顧性分析，分為：A 組（PPOS 組，47 個周期）及B 組（微刺激組，247 個周期）。

納入標準：符合DOR 的診斷患者[10]。滿足以下條件：（1）雙側AFC（竇卵泡）總數顯著減少（＜ 6 個）；（2）AMH（抗苗勒管激素）顯著降低（＜ 0.5～1.1 ng/mL）。

排除標準：（1）診斷患有影響妊娠結局的疾病，如子宮內膜病變、嚴重的子宮腺肌癥等；（2）合并內分泌、代謝異常患者；（3）因染色體異常等遺傳因素需要行第3 代試管嬰兒助孕患者；（4）不宜行輔助生殖助孕的患者；（5）不能承受妊娠的患者，如風濕免疫疾病尚未控制、未控制的糖尿病、高血壓等。

經正態性檢驗發現，A 組的年齡、BMI、bLH、bE2、AFC 為正態分布，B 組的一般資料均為偏態分布。經秩和檢驗，A 組與B 組的一般資料差異均無統計學意義（P＞ 0.05），表明2 組具有可比性，見表1。

表1 2 組患者臨床基線情況比較（M ± Q）Tab.1 Comparison of clinic data between the two groups（M ± Q）

1.2 PPOS 方案

月經周期第2～3 d 檢查性激素及B 超竇卵泡情況，確認卵泡處于基始狀態，口服安宮黃體酮（浙江仙琚制藥，MPA，2 mg/片）8 mg/d，起到模擬黃體期，抑制自發性LH 峰，口服直至板機日。患者使用的促性腺激素（Gn）針為尿促性素針（麗珠制藥，HMG，75 U/支），劑量為150～300 U/d，患者一般2～5 d 復診1 次，Gn 用藥劑量根據復診時B 超下卵泡發育情況，以及激素情況進行調整，當B 超提示達到扳機標準，給予肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）針（5 000 U/支，麗珠制藥）5 000～10 000 U 板機，扳機36 h 待卵子完成第2 次減數分裂后，即采用經陰道超聲引導下取卵。

1.3 微刺激方案

月經周期第2～3 d 檢查性激素及行B 超明確竇卵泡情況，確認卵泡處于基始狀態，枸櫞酸氯米芬片（高特制藥，CC，50 mg/片）100 mg/d，連續服5 d 后改為50 mg/d 直至板機日，患者使用的Gn 劑量根據患者竇卵泡個數、AFC 及體重等情況制定。常選用尿促性素針（麗珠制藥，HMG，75 U/支），劑量為150～300 U/d，患者一般2～5 d 復診1 次，Gn 用藥劑量根據復診時B 超下卵泡生長情況，以及激素情況進行調整，直至板機日，當B 超提示達到扳機標準，給予肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）針（麗珠制藥，5 000 U/支）5 000～10 000 U 板機，扳機36 h 待卵子完成第2次減數分裂后，即采用經陰道超聲引導下取卵。

1.4 胚胎評分

受精后第3 d 胚胎采用Peter 卵裂期胚胎評分系統評估。優質胚胎為Ⅰ級和Ⅱ級卵裂期胚胎。

1.5 觀察指標

包括3 個方面：（1）基礎資料：主要包括患者一般情況、基礎性激素等；（2）臨床結局：扳機日性激素情況（LH、E2、P 值）、獲卵數、獲胚數、優胚數及臨床妊娠率；（3）臨床妊娠的診斷標準：移植后第28 日行陰道超聲提示宮腔可見孕囊，并且有心管搏動。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料用“均數±標準差”（）表示，分類資料用例數和百分數[n（%）]表示，偏態分布資料用中位數（M）和四分位數間距（Q）表示。一般資料比較，正態分布用t檢驗，偏態分布用秩和檢驗；2 組促排結局的比較用秩和檢驗。2 組妊娠率的差異分析用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組方案促排卵結局比較

經正態性檢驗發現，2 組的促排卵結局指標均為偏態分布。經秩和檢驗，2 組除HCG 日E2差異無統計學意義（P＞ 0.05），其余指標差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；其中，A 組HCG 日LH、HCG 日P 顯著低于B 組（P＜ 0.05）；而A 組獲卵數、獲胚數、優胚數顯著高于B 組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組患者臨床促排卵過程比較（M ± Q）Tab.2 Comparison of ovulation induction outcomes between the two groups（M ± Q）

2.2 2 組冷凍胚胎移植的臨床妊娠率比較

294 周期患者中，共有174 周期患者完成胚胎移植。其中臨床妊娠周期為42 個周期，2 組患者總臨床妊娠率為24.14%；其中A 組臨床妊娠率為25.9%，B 組臨床妊娠率為23.8%，2 組臨床妊娠率，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者冷凍胚胎移植的臨床妊娠率比較[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical pregnancy rates between the two groups [n（%）]

3 討論

卵巢儲備下降與高齡（＞ 35 a）有關，并且還沒有藥物可以抵抗與年齡相關的生育力衰退。目前，婦女推遲生育的比例大大增加，原因可能與教育和婦女就業增加、職業目標、有效的避孕策略、支持生育的社會激勵措施的缺乏有關。年齡增加，導致紡錘體組裝檢查點（spindle-assembly checkpoint，SAC）的嚴格性降低，端粒縮短，以及線粒體代謝活性受損，患者將面臨卵巢儲備的逐漸耗盡，活產能力下降[11]。在當今社會，隨著首次生育愿望年齡的增加，這部分患者行輔助生育助孕需要更高的費用，但是妊娠結局差。因此對于高齡合并DOR 患者，選擇可以降低患者花費，并且具有較高的獲卵數、增加移植機會的促排卵方案，對于患者而言也是一種福音。PPOS 方案可以增加患者獲卵機會，并且每周期的持續妊娠率達到20.7%[12]。研究發現PPOS 方案與拮抗劑方案相比，臨床結局具有可比性，但PPOS 沒有使用價格高昂的拮抗劑，并且促排卵使用的HMG 費用低廉，因此更為經濟簡便[13]。也有研究分析指出PPOS 在DOR 患者人群使用，同樣的避免降調節導致的卵巢抑制，Gn 時間短進而花費少，并且采用的Gn 藥物費用低廉，因此療效好、總花費低，而微刺激方案枸櫞酸氯米芬費模擬雌激素負反饋抑制LH，對垂體并沒有直接抑制，同樣的是較好的選擇[14]。本研究在既往研究基礎上，進一步分析比較PPOS 方案與微刺激方案的臨床效果。

3.1 PPOS 方案的臨床結局優于微刺激方案

本研究發現，PPOS 方案的HCG 日LH、HCG 日P 顯著低于微刺激方案；而獲卵數、獲胚數、優胚數顯著高于微刺激方案。與既往研究結果一致[10,15-16]。主要原因為，PPOS 方案較微刺激方案存在以下優勢：首先，PPOS 中的黃體酮的使用模擬黃體期高雌激素但是卻不能誘發LH 峰的特點，模擬該現象避免早發LH 峰的發生，增加獲卵數和胚胎數[17]。而微刺激方案促排過程中，卵泡生長后雌激素水平隨之升高，造成總的雌激素水平上升，當超過閾值仍然可以引起下丘腦的正反饋，進而使LH 升高，導致部分卵泡提前排卵或卵泡黃素化。其次，由于DOR 患者卵巢儲備功能下降，其基礎竇卵泡數目大幅下降，加之對促性腺激素不敏感，因此需要更大劑量的促性腺激素才能獲得所需卵子數。高促性腺激素意味著高費用，這將增加患者的經濟負擔和生活壓力。PPOS 方案與微刺激方案均有藥物費用低廉，總花費低的優點，但曾倩凌等[10]研究表明PPOS 方案的促性腺激素（Gn）用量、Gn 天數及總費用均高于微刺激方案。不過PPOS 方案獲卵數及可用胚胎數又高于微刺激方案，所以若平均到單枚胚胎及單枚卵子時，PPOS 方案的費用低于微刺激方案。所以對于DOR 患者，PPOS 方案為更佳的選擇。

3.2 2 組冷凍胚胎移植的臨床妊娠率無差別

本研究發現，PPOS 方案與微刺激方案的冷凍胚胎移植的臨床妊娠率無差別，與劉洋[9]等研究相似，其對153 例高齡 DOR 患者進行分析指出，微刺激方案組的臨床妊娠率為23.33%，PPOS 方案組臨床妊娠率為25%，且2 組患者臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；本研究微刺激方案和PPOS 方案的臨床妊娠率分別為23.8%、25%，同樣得出無差異的結論。與曾倩凌[10]研究結果的臨床妊娠率存在一定的差異，不過同樣得出2 組臨床妊娠率無差異的結論。其得出的微刺激方案和PPOS 方案的臨床妊娠率分別為15%、24.68%，有可能與研究的樣本量不同有關，本研究的PPOS 方案組的周期數（47 個周期）顯著少于其研究的103 個周期，而微刺激方案組（247 個周期）顯著高于其123 個周期，且本研究中2 組方案尚未完成所有患者的胚胎解凍移植。通過本研究及以上學者研究，PPOS 方案組臨床妊娠率略微高于微刺激方案組，但是差異無統計學意義（P＞0.05），究其原因，考慮胚胎質量是影響冷凍胚胎移植結局的主要因素，子宮內膜厚度、血清維生素D、同型半胱氨酸水平等是影響冷凍胚胎移植后妊娠結局的相關因素[18]。

綜上所述，對于DOR 這一特殊人群，選擇何種有效的促排卵方案是目前生殖醫學領域有爭議的熱點問題之一。微刺激方案雖然刺激較小、方便經濟，但不能有效抑制L H 峰的出現，而PPOS 方案不僅較拮抗劑方案經濟廉價，并且可以通過口服孕激素有效抑制LH 的合成和分泌[7]，同時孕激素又能促進卵母細胞成熟、胚胎發育等[19]。因此，雖然微刺激方案在促性腺激素用量方面占優勢，但不能有效抑制早發 LH 峰的發生。而 PPOS 方案不僅早發 LH 峰率低，且能獲得較好的臨床結局，比起微刺激方案更值得推薦。但本研究樣本量較小，且為回顧性單中心研究，結果有待進一步大樣本、多中心、前瞻性的深入研究。