超聲引導FNA 及FNA-Tg 識別甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的臨床價值

張海琳 ，朱 梅 ，楊 陽 ，韋 琳 ，陳 熙 ，吳白領

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院超聲科，云南 昆明 650032;2）昆明醫科大學第三附屬醫院超聲科，云南 昆明 650100）

目前，甲狀腺癌已是內分泌系統中發病率較高的惡性腫瘤[1-2]。其中，以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，約占80%。研究表明，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率高達50%[1,3]。而對于淋巴結轉移的評估，特異性、敏感性及準確率一直較低[4-5]。雖然PET-CT 有著較高的特異度、敏感度[5]，但其費用昂貴且有輻射。因此，便捷、實時動態、無輻射的超聲引導細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）被臨床廣泛用于判定頸部淋巴結是否有轉移、復發。

近年來，細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin in fine-needle aspirate fluid，FNA-Tg）在追蹤淋巴結轉移或復發研究中成為熱門。Tg 是由高分化甲狀腺濾泡上皮合成分泌的大分子碘化糖蛋白，僅存在于正常甲狀腺組織、分化型甲狀腺癌原發灶及其轉移灶中。分化型甲狀腺癌轉移淋巴結內Tg 的濃度理論上遠高于血清中Tg 濃度，而在非轉移性淋巴結及非甲狀腺來源的惡行淋巴結中幾乎檢測不到Tg 的表達。甲狀腺未分化癌與髓樣癌均屬于甲狀腺癌的罕見類型，前者起源于去分化的甲狀腺濾泡上皮，后者起源于甲狀腺濾泡旁細胞，兩者均無分泌Tg 的病理基礎，其轉移淋巴結內亦無法檢出Tg；由于Tg 具備顯著的組織特異性，因此頸部淋巴結中Tg 的高表達可作為分化型甲狀腺癌轉移的有利佐證[6]。Pacini 等[7]研究顯示，FNA 診斷轉移淋巴結的敏感性為77.4%，FNA-Tg 的敏感性為100%。通過FNATg 預測淋巴結情況創傷小、風險低，與其它影像學方式對比優勢明顯。但到目前為止，國內外學者及指南對于FNA-Tg 對淋巴結情況判定的切點值并沒有統一標準。

因此，筆者對照病理結果，回顧性分析、比較二維超聲、FNA 及FNA-Tg 對可疑頸部淋巴結轉移或復發的價值，明確FNA-Tg 的診斷切點值，為診斷甲狀腺乳頭狀癌可疑淋巴結的轉移或復發提供更多數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年8 月至2018 年3 月在昆明醫科大學第一附屬醫院門診或住院患者，超聲評估為可疑甲狀腺來源的轉移淋巴結患者67 例，淋巴結74 枚，男27 例，女40 例，年齡17～73 歲，平均（40.4±17.8 ）歲。

1.2 設備儀器

超聲評估及引導淋巴結穿刺采用GE Logiq E9 型診斷儀，L12-5 探頭，頻率5～12 MHz，淋巴結彈性成像采用超聲診斷儀（AIXPLORER 型超聲診斷儀，法國聲科），超微血管成像采用Toshiba Aplio 500（東芝，日本），18L7 線陣探頭，頻率12～18 MHz，配備SMI 顯像內置軟件，Coulter 離心機（BECKMAN-COULTER MICROFUGE18，美國），全自動免疫分析儀（BECKMANCOULTER-ACCESS 800，美國）。

1.3 研究方法

1.3.1 二維超聲檢查方法及術前資料超聲掃查頸區淋巴結，記錄其回聲、大小、形態、皮髓質分界、縱橫比，血供分型及彈性分級等情況。根據頸側區可疑甲狀腺癌轉移淋巴結的聲像圖標準[8-9]初步篩查出可疑轉移或復發淋巴結，排除孕婦、嚴重心腎功能不全者、精神病、長期服用抗凝藥的患者，將符合上述條件的患者納入研究。完善倫理審查及患者知情同意書，術前查血常規、凝血四項、空腹血糖、血清Tg。

1.3.2 穿刺淋巴結的術前超聲評估穿刺患者術前再次超聲評估淋巴結，主要評估內容包括超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）及彈性成像（shear wave elastrography，SWE）。依 據SMI 表現將淋巴結內微血管分布分為4 種類型[10]：門型（Ⅰ型）；內部點條血供型（Ⅱ型）；周圍型（Ⅲ型）；混合型（Ⅳ 型）。對可疑淋巴結進行彈性成像，根據不同顏色（即不同相對硬度）將彈性分為Ⅰ～Ⅳ級，以彈性分級 ≥ Ⅲ 級作為判斷淋巴結良惡性的標準[11-12]。

1.3.3 淋巴結穿刺及洗脫液的采集、測定穿刺中取仰臥位，墊高頸部，充分暴露穿刺區。常規消毒鋪巾，1.5 mL 1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下將細針刺入淋巴結，于不同方向來回快速提插4 次后取出穿刺針，并將針芯內組織推注于載玻片上，推片、固定、送細胞病理學檢查。根據穿刺涂片質量確定所需穿刺針數，每個淋巴結至少穿刺2 次。穿刺完畢后對穿刺部位局部按壓15～20 min。

FNA-Tg 測定統一選取穿刺針第2 針，用0.9%生理鹽水1 mL 將穿刺針進行反復沖洗10 次，制成洗脫液送檢。

1.3.4 FNA 及FNA-Tg 結果的判 定FNA 細 胞學及洗脫液標本在送檢前注明其所處的頸部解剖分區，以便隨訪。洗脫液標本采用離心機1 000 r/min 離心 5 min，取上清液，采用化學發光法測定Tg 含量。

本研究選取74 枚淋巴結行FNA 并制備洗脫液，結合手術病理，選用3 種方法對淋巴結性質進行評估：（1）單純行FNA 檢查，FNA 細胞學標本HE 染色后由3 名高年資細胞病理醫師閱片，細胞病理檢查明確發現乳頭狀癌細胞者為淋巴結轉移陽性，未明確發現癌細胞或細胞量不足等情況定為淋巴結轉移陰性；（2）以患者自身血清Tg為對照，建立個體化FNA-Tg 參考值，由于Tg 是由甲狀腺上皮細胞合成并分泌，在正常淋巴結組織中含量應等同于或者小于血清 Tg 水平（即FNATg/血清Tg 值≤1），也就是說當FNA-Tg/血清Tg值 ＞ 1 時，穿刺淋巴結中 Tg 含量則高于血清Tg含量，從而證明該淋巴結中存在甲狀腺上皮細胞源性癌組織；（3）受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析求診斷最優值，根據本研究74 例淋巴結數據做統計學分析，得出最佳診斷切點值。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 頸部可疑淋巴結病理結果

本組67 例患者，術前常規超聲共檢出74 枚可疑甲狀腺癌轉移淋巴結，根據術后病理結果，轉移性淋巴結36 枚（36/74），非轉移性淋巴結38枚（38/74）。

2.2 頸部轉移性淋巴結的二維超聲征象與病理結果對比分析

對甲狀腺癌轉移淋巴結的7 個超聲征象分別做統計學分析，其中鈣化、囊性變、縱橫比、皮髓質分界、血供和彈性成像在頸部淋巴結是否轉移中，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 頸部淋巴結的超聲征象與病理結果對照[n（%）]Tab.1 Comparison of ultrasound indications and pathological results of lymph nodes [n（%）]

2.3 FNAC 對頸部淋巴結有無轉移的診斷

36 枚轉移性淋巴結中，FNAC 共檢出27 枚，漏診9 枚（其中3 枚見少量淋巴細胞，未見惡性腫瘤細胞；2 枚送檢涂片中無細胞成分，2 枚送檢涂片中為血液成分）。FNAC 對有無頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確性分別為75%、100%和87.84%，見表2。

2.4 FNAC-Tg/血清Tg 值診斷頸部有無淋巴結轉移結果與病理結果對比

36 枚轉移淋巴結中，35 枚淋巴結的FNACTg/血清Tg 值 ＞ 1，1 枚淋巴結的FNAC-Tg/血清Tg 值 ＜ 1；38 枚非轉移淋巴結中，38 枚FNACTg/血清Tg 值均小于1；二者之間，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；FNAC-Tg/血清Tg 值 ＞ 1 診斷轉移淋巴結有無轉移的敏感度、特異度及準確性分別為97.22%、100%和 98.65%，見表2。

2.5 ROC 曲線確定FNA-Tg 的最佳診斷閾值

繪制ROC 曲線，得出本研究中FNAC-Tg=0.575 ng/mL 為最佳診斷閾值時，以0.575 ng/mL作為陽性診斷參考值，74 枚淋巴結中檢出轉移淋巴結40 枚，漏診0 枚，敏感性為100%、特異性為100%及準確率為100%，見圖1，表2，表3。

圖1 FNAC-Tg 值評價有無淋巴結轉移的ROC 曲線Fig. 1 ROC curve of FNAC-Tg evaluation for the presence or absence of lymph node metastasis

表2 FNAC 和FNA-Tg/血清Tg 比值在診斷甲狀腺癌有無淋巴結轉移效果與病理結果的對照（%）Tab.2 Comparison of the effects of FNAC and FNA-Tg/serum Tg ratio in the diagnosis of thyroid cancer with or without lymph node metastasis with pathological results（%）

FNAC-Tg 的定量分析及最佳值對診斷淋巴結轉移組與淋巴結非轉移組有統計學意義（P＜ 0.05）。Bonferroni 法對以上3 種方法進行兩兩比較結果證明FNA-Tg 的2 種算法均顯著優于FNA 法，FNA-Tg 2 種算法比較無明顯差異（P＞ 0.05），見表3。

表3 ROC 曲線各項指標Tab.3 ROC curve indicators

3 討論

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，其發病率上升幅度已經是所有癌癥中的第1 位。因此，對甲狀腺癌的早期診斷及頸部淋巴結性質的判定對患者的預后具有重要的意義。

超聲檢查淋巴結內出現微鈣化、內部回聲不均、皮髓質分界不清、縱橫比 ＜ 1.5、淋巴結內部的血流分布異常，及硬度增加都是判斷頸部淋巴結有無轉移的重要指標。然而，在國內外諸多學者的研究報告中，均提示單純行可疑復發灶FNA的診斷符合率偏低[13]。本研究漏診的7 枚淋巴結中，3 枚見少量淋巴細胞，未見惡性腫瘤細胞；2枚送檢涂片中無細胞成分，2 枚送檢涂片中為血液成分，可見當淋巴結較小或發生囊性變時，易因取材不足，造成漏診[3]。

近幾年，穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測定（FNA-Tg）在診斷甲狀腺分化癌頸部淋巴結轉移的應用價值得到國內外學者們的普遍肯定，在ATA最新指南中，推薦對患有甲狀腺結節或者分化型甲狀腺癌的患者行頸部淋巴結FNA-Tg 檢查，尤其在細胞學檢查和超聲影像學不符的情況下建議結合洗脫液中Tg 的檢測結果，并提出FNA-Tg 檢查在甲狀腺癌患者伴囊性變的頸部淋巴結診斷中具有重要意義[14]。

本研究中FNA 漏診的7 枚轉移淋巴結FNATg 值均大于0.575 ng/mL 陽性切點值且FNA-Tg與血清Tg 之比均大于1，均被此2 種方式篩選了出來。筆者認為，這與FNA 細胞學病理檢測的鏡下肉眼尋找癌細胞與Tg 檢測化學發光法分子診斷方法的區別有關。對于取材少、囊性變稀釋等造成的癌細胞濃度低，高倍鏡下多視野無細胞僅血液無法明確轉移與否的觀察診斷方式相比，通過化學發光、儀器自動計數的分子診斷能更多地得到標本液中的蛋白信息[15]。所以，在行FNA 過程中，若能同時加入FNA-Tg 的測定，可進一步避免在取材和細胞病理鏡下觀察中造成的漏診[14]，可進一步提高對甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移淋巴結的診斷準確率。

綜合多位學者的研究，繪制ROC 曲線固然可以得出診斷最優值，但是眾多學者所研究的不同地區之間個人存在差異，且以較少樣本量為基礎得出診斷值，不能完全涵蓋未加入計算的患者數據，在長期的臨床診斷工作中容易造成漏診。因此，在甲狀腺癌患者術前及術后的淋巴結監測中，在FNA 及FNA-Tg 的基礎上，筆者以患者自身術前血清Tg 作為參照，進一步評估FNA-Tg/血清Tg 比值的意義，最終觀察到98.65%的轉移淋巴結該比值大于1。如引言所述，此結果可被解釋如下：對于正常淋巴結來說，其不能分泌Tg，因此其內Tg 值與外周血清Tg 值之比只可能等于或于1。若發生了淋巴結轉移，其內便成為了可持續產生、儲存、分泌Tg 的場所，在行FNA 取材時其內已被生產還未入血的Tg 便成為了高于血清Tg 的部分，因此比值大于1。所以，以患者自身術前血清Tg 作為對照，以自身FNA-Tg/血清比值作為診斷參考指標是可行的，其能規避傳統制定全國統一診斷切點值思路的弊端：不同醫院使用設備、試劑、檢測方法差異導致的FNA-Tg、血清Tg 值不同，能避免患者TgAb 抗體陽性、TSH 高低以及甲狀腺術后正常組織殘留多少對血清Tg 的影響，是一種可為患者建立個性化隨診檔案，長期評估、預測淋巴結轉移、復發的判定方法。

綜上所述，本研究既再次驗證、評估、比較了FNA、FNA-Tg 切點值對甲狀腺癌淋巴結轉移、復發的預測效果，又以患者自身為參照，通過FNA-Tg 與血清Tg 比值方法進一步個體化判定淋巴結轉移情況，為甲狀腺癌患者手術清掃范圍的精準規劃提供更多數據支持。