無氣腹經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術在異位妊娠中的運用及開展初期手術時間相關因素

周亞麗，廖紅云，申彥杰，段毅群，金 璐，余奕嫻，李艷花，呂雪怡，王 川，張 超

（昆明市第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650032）

經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術（transvaginal NOTES，v-NOTES）指利用內(nèi)鏡穿過女性陰道進入體腔進行手術，是新興的微創(chuàng)外科技術，具有美容、微創(chuàng)、術后恢復快等特點。但由于手術空間局限、操作器械相互牽絆、操作三角缺失導致的“筷子效應”等因素增加v-NOTES 手術難度，限制了該技術的開展，本研究旨在探討v-NOTS 運用于異位妊娠手術的有效性、安全性及技術開展初期影響手術時間的因素，為v-NOTES 初學者提供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年7 月至2021 年11 月昆明市第一人民醫(yī)院收治的生命體征平穩(wěn)、具有異位妊娠手術指征、超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm（估計內(nèi)出血 ＜ 800 mL），排除盆腔炎性疾病、可疑嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥、多次盆腔手術史或患陰道炎的23 名患者作為研究對象，實施v-NOTES下妊娠輸卵管切除術，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后開展，所有患者告知手術相關風險及獲益，并簽署術前知情同意書。選取同期行經(jīng)腹多孔腹鏡妊娠輸卵管切除術的23 名患者為對照組，2 組患者臨床資料相似，具有可比性，見表1。

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

表1 2 組患者臨床資料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

1.2 術者情況

由年資相近、手術能力相似的主任醫(yī)師擔任，具有嫻熟的經(jīng)腹多孔腹鏡及陰式手術技巧，所有術者都是初次實施v-NOTES 手術，在v-NOTES手術技巧上水平一致，觀察指標統(tǒng)一納入統(tǒng)計。

1.3 手術步驟

（1）切開后穹窿建立入路平臺：患者全身麻醉后取膀胱截石位臥于手術床，頭低臀高位，以宮頸的4 點與8 點連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內(nèi)全層切開陰道黏膜，切口2.5 cm，放入一次性切口牽開裝置60/70，選擇免氣腹腹腔鏡，直接入器械操作，進入腹腔困難的病例，立即轉(zhuǎn)經(jīng)腹壁腹腔鏡；（2）鏡下操作：將患者向健側(cè)輸卵管傾斜15°～30°清理子宮直腸凹陷積血，暴露手術視野，紗塊排開腸管，其余操作同經(jīng)腹壁腹腔鏡手術；（3）取出盆腔內(nèi)紗塊，2-0 薇喬線連續(xù)縫合陰道壁黏膜，關閉后穹窿術口。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計46 名患者術中盆腔積血量、術后排氣時間、術后住院時間、首次下床活動時間、術后血紅蛋白、手術并發(fā)癥、術口NRS 疼痛評分，觀察組統(tǒng)計建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，2 組均數(shù)比較采用t檢驗，多組均數(shù)間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示（%），比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術情況

觀察組14 例（60.9%）妊娠輸卵管切除，9 例（39.1%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術；對照組18 例（78.3%）妊娠輸卵管切除，5 例（21.7%）妊娠輸卵管切除+其他附件手術，其他附件手術包括卵巢囊腫剝除、對側(cè)輸卵管結(jié)扎或造口，2 組患者手術構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。參與研究的46 例患者術中盆腔積血（200±193）mL，無腸管損傷、呼吸循環(huán)系統(tǒng)意外，麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術時間

2 組患者手術時間比較見圖1，觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

圖1 2 組患者手術時間比較[（），min]Fig. 1 Comparison of operation time between the two groups [（），min]

為進一步探討影響v-NOTES 手術時間的因素，將觀察組手術時間按建立入路、鏡下操作、縫合陰道黏膜3 個階段進行統(tǒng)計，結(jié)果見表2。

表2 觀察組各手術階段時間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

表2 觀察組各手術階段時間比較[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

鏡下操作時間最長，其次為建立入路時間，縫合陰道黏膜時間最短，各階段手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。將23 例患者建立入路時間及14 例僅行患側(cè)輸卵管切除鏡下操作時間與開展手術例數(shù)作散點圖，圖2 和3，圖2 示大部分患者建立入路時間為20～30 min，自開展第11 例開始建立入路手術時間趨于穩(wěn)定，平均時間前10例（30.3±19.4）min，后13 例（22.6±5.8）min 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。圖3 示鏡下操作時間隨開展手術例數(shù)增加逐漸縮短。分析患者分娩史與手術時間的關系，觀察組中13 例有剖宮產(chǎn)史，6 例有陰道分娩史，4 例無妊娠分娩史，建立入路和縫合陰道黏膜時間因既往分娩方式不同存在差異，見表3，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

表3 不同分娩史手術時間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

表3 不同分娩史手術時間比較[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

圖2 建立入路時間與開展手術例數(shù)散點圖Fig. 2 Scatter plot of the time to establish the approach and the number of surgical cases

圖3 鏡下操作時間與開展手術例數(shù)散點圖Fig. 3 Scatter plot of operation time and number of cases performed under microscope

2.3 術后情況

所有患者術后恢復良好，未發(fā)生全身或陰道術口感染。觀察組與對照組術后排氣時間及住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），觀察組術口NRS 評分及術后首次下床時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。所有患者血HCG 于術后（18.4±13.8）d 降至正常。觀察組術后禁性生活1 月，術后1 月陰道術口全部愈合。

表4 術后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

表4 術后情況比較（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 v-NOTES 用于治療輸卵管妊娠是安全有效的，可以加快術后康復

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）于1998 年 由Moran 提出，是新興的微創(chuàng)外科技術，陰道是女性的自然腔道，可作為婦科NOTES 手術較為理想的入路選擇，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術（v -NOTES）無需損傷臟器，較外科的自然腔道手術更具優(yōu)勢[1]。異位妊娠是婦科常見急腹癥，患者年輕，對醫(yī)學美學具有較高需求，將v -NOTES 運用于異位妊娠手術將給予患者更多人文關懷，是傳統(tǒng)腹腔鏡技術的延伸和有益補充，也是微創(chuàng)理念在婦科腔鏡手術中更高級體現(xiàn)。國內(nèi)外已有很多學者報道了v-NOTES 在異位妊娠中的運用，證實其有效性和安全性。2012 年臺灣學者Lee CL 等[2]報道了10 例v-NOTES 下附件手術患者，其中3 例因異位妊娠行輸卵管切除術；2014 年南京醫(yī)科大學的 Xu BQ 等[3]總結(jié)了40 例異位妊娠，分別接受 v-NOTES 或傳統(tǒng)腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除，結(jié)果表明v-NOTES 較傳統(tǒng)腹腔鏡手術同樣安全有效。2015 年比利時 Imelda 醫(yī)院 Jan B 等[4]報道 5 例通過自制 Port 行v-NOTES 異位妊娠輸卵管切除；2018 年劉海元，陳欣[5]報道了8 例v-NOTES 下妊娠患側(cè)輸卵管切除術。越來越多的實踐證明v-NOTES 治療輸卵管妊娠是安全可行的，本組23 例患者均成功實施患側(cè)輸卵管切除，其中9 例同時行了卵巢囊腫切除、對側(cè)輸卵管結(jié)扎或造口，無1 例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡，也未發(fā)生手術并發(fā)癥，手術治愈率與對照組相同，均為100%。文獻報道V-NOTES 術后排氣時間、疼痛評分低于傳統(tǒng)腹腔鏡組[6-9]，本研究中v-NOTES 組術口NRS 評分及術后首次下床時間低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有顯著性，與文獻報道一致，說明v-NOTES術口疼痛更輕微，有利于患者早期下床活動，促進腸道功能恢復，加快術后康復。術后排氣時間及住院時間在2 組患者中無顯著性差異，可能與本組資料中v-NOTES 手術時間過長有關，希望通過提高手術技巧，縮短手術時間加以改善。

3.2 無氣腹v-NOTES 避免使用一次性Port，減少醫(yī)療成本，降低手術難度

一般情況下，單孔腹腔鏡需要使用Port 作為器械通道來制造一個操作三角，同時避免腹腔內(nèi)的CO2外溢，保證氣腹，而一次性Port 為高值耗材，價格昂貴。正常解剖下附件與后穹隆間距離較臍部短，手術器械進入陰道術口后可立即到達病變部位進行操作，在v-NOTES 開展的如火如荼的今天，已有學者嘗試在無氣腹狀態(tài)下進行v-NOTES 操作，實踐證明無氣腹v-NOTES 在治療婦科良性疾病中與傳統(tǒng)腹腔鏡同樣安全有效，并且操作更加方便[7，10-11]。陰道組織比臍部組織柔軟，切開陰道后穹隆2.5 cm 置入一次性切口牽開裝置60/70 可以將切口擴大至5～6 cm，寬敞的術口利于術者及時解開器械牽絆，有效避免筷子效應，擴大腹腔內(nèi)操作三角，降低手術操作難度。助手可以同時通過寬大的術口在直視下吸取盆腔積血保持術野干凈，利于術者鏡下操作，縮短手術時間。無氣腹避免氣腹造成的高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞，減少氣腹對呼吸循環(huán)的影響，利于術中麻醉管理，增加手術安全性。本研究中23 例觀察組患者未使用一次性Port，在置入切口擴張器后直接入器械操作，不增加患者經(jīng)濟負擔，該術式適合在基層醫(yī)院開展。

3.3 選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、手術難度較小的病例進行手術

因手術空間狹小，器械相互牽絆增加了v-NOTES 的操作難度，手術時間比經(jīng)腹腹腔鏡長，張強等[12]對比了16 例經(jīng)陰道內(nèi)鏡和21 例經(jīng)腹腔鏡切除妊娠輸卵管，v-NOTES 手術時間長于經(jīng)腹腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。Boqun Xu 等[3]對比了18 例V-NOTES 和20 例經(jīng)腹腹腔鏡切除妊娠輸卵管，得出了相同的結(jié)論。Gokay，Ozceltik[13]等為21 例宮外孕患者實施v-NOTES 手術，平均手術時間為（43.4±12.6）min。Chen Xin 等[14]為12 個異位妊娠患者實施v-NOTES 下患側(cè)輸卵管切除術，中位手術時間為47.5 min（范圍40～70 min）。本研究中觀察組手術時間（119.7±32.2）min 明顯大于對照組（50.1±7.0）min，（P＜ 0.001），參與本研究的術者均是初次實施此項手術，手術技巧不夠嫻熟，其中9 例患者同時行了其他附件手術，因而手術時間大于文獻報道。盆腔積血是影響手術時間的另一重要因素，積血占據(jù)本就狹小的操作空間，術者需要不斷清理積血以保證術野清晰，從而延長手術時間。Kai-Yun Wu 等[2]報道3 例宮外孕輸卵管切除術的手術時間為62～116 min。其中一個步驟包括處理2 000 mL 腹腔積血，本組中一例患者盆腔積血800 mL，鏡下操作時間長達105 min，因此，盆腔積血較多的患者不適合選擇v-NOTES，本組患者術前超聲下子宮直腸窩積液深度 ＜ 4 cm，估計內(nèi)出血 ＜ 800 mL。可以看出，v-NOTES 操作難度大于經(jīng)腹腹腔鏡，應選擇生命體征平穩(wěn)，盆腔積液少，手術難度不大的患者進行手術，輸卵管妊娠破裂、間質(zhì)部妊娠、陳舊性宮外孕、輸卵管切開取胚，估計盆腔粘連嚴重的患者均不適合行v-NOTES 手術。

3.4 建立入路是v-NOTES 手術的關鍵

只有成功建立入路才能保證v-NOTES 順利實施，因此建立入路是v-NOTES 手術的關鍵。本組23 例患者建立入路平均時間（32.1±19.7）min，大部分為20～30 min，圖2 顯示自第11 例患者開始建立入路時間趨于穩(wěn)定，前10 例與后13 例患者建立入路時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究中術者均具有豐富的陰式手術經(jīng)驗，能很快掌握切開后穹窿的手術技巧，學習曲線較短，建議初學v-NOTES 者具備一定陰式手術基礎，在宮頸4 點與8 點連線為底邊的等邊三角形（安全三角）內(nèi)一次性全層切開陰道黏膜，為避免損傷直腸，可用左手食指置于肛門內(nèi)做指引。此外，建立入路時間因既往分娩方式不同存在差異，見表3，陰道分娩者最短，妊娠與陰道分娩導致穹隆輕度脫垂利于切開后穹窿建立入路，技術開展之初，盡量選擇有陰道分娩史的患者進行手術。

3.5 通過增加手術例數(shù)提高手術技巧，縮短鏡下操作時間

v-NOTES 操作空間狹小，鏡下操作難度高于經(jīng)腹腹腔鏡，令很多醫(yī)師望而卻步，極大阻礙了該技術開展。本研究通過分階段統(tǒng)計手術時間發(fā)現(xiàn)鏡下操作時間顯著長于建立入路及縫合陰道黏膜時間，差異有統(tǒng)計學意義，見表2，由此可見縮短鏡下操作時間是縮短整個手術時間的關鍵。14 例僅行妊娠輸卵管切除鏡下操作時間與開展手術例數(shù)散點圖顯示隨著手術例數(shù)增加，鏡下操作時間逐漸縮短，說明術者經(jīng)過反復訓練后逐漸克服器械相互牽絆、筷子效應等帶來的不利影響，鏡下操作技巧不斷提高，手術時間逐步縮短，因此通過增加手術例數(shù)，反復多次訓練完全可能實現(xiàn)縮短手術時間。

綜上所述，v-NOTES 下輸卵管切除可安全有效的用于異位妊娠的手術治療，與經(jīng)腹腹腔鏡相比，患者可獲得更好的醫(yī)學美學體驗及更快的術后康復，無氣腹v-NOTES 降低手術難度，避免氣腹帶來的風險，利于術中麻醉管理，增加手術安全性，同時避免使用一次性Port，不增加患者經(jīng)濟負擔，適合在基層醫(yī)院開展。因手術空間狹小，鏡下操作難度相對較高，技術開展初期應選擇生命體征平穩(wěn)、盆腔積液少、無嚴重盆腔粘連、有陰道分娩史的患者進行手術。v-NOTES 下輸卵管切除是操作較簡單的手術，初學者在具備一定陰式手術的基礎上可將其作為v-NOTES 入門手術，同時需要克服畏難情緒，通過增加手術例數(shù)來提高手術技巧，縮短手術時間。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，v-NOTES 下妊娠輸卵管切除的相關報道均是小樣本，本研究也僅納入23 例患者，要進一步探究手術時限趨于穩(wěn)定的手術例數(shù)需要大樣本、多中心研究。