國外經典慢性病管理模式對我國慢性病管理的啟示

朱璇，陳愛云

世界衛生組織發布的《2021世界衛生統計報告》顯示，全球前十大死因中慢性非傳染性疾病占據7個，因慢性病死亡人數占比為73.6%［1］。2019年我國居民因慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%，導致的死亡人數占比為88.5%，其中心血管病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例為80.7%［2］。對此，我國建立了“慢性病自我管理模式”、“社區全科慢性病健康管理模式”和“三師共管”慢性病服務模式等，旨在打破醫療機構間協同合作的“壁壘”，引導優質醫療資源下沉，為慢性病患者提供全生命周期的治療和康復服務。這些模式可幫助慢性病患者改善身體功能及健康相關行為、促進醫護人員與患者之間實時高效的互動溝通。但我國的慢性病管理工作依舊面臨著患者參與度不高、智能化信息系統難以建立、健康管理師人才缺口較大和醫療服務團隊水平參差不齊等困境［3-4］。目前國際上得到廣泛認可與應用的慢性病管理模式為慢性病照護模式（CCM）、慢性病自我管理計劃（CDSMP）和創新型慢性病照護框架（ICCCF），這3種模式能夠幫助慢性病患者進行有效自我管理，進而改善慢性病服務質量與健康結果［5-8］。本文對以上3種模式展開分析，旨在提出針對慢性病管理的啟示，為我國目前正在開展的慢性病管理工作提供參考。

1 CCM

20世紀70年代以來，多個國家和地區意識到目前的醫療衛生系統建立在“疾病導向”之上，診療服務多為分散式、片段式后，開始重視并研究和制定以控制健康危險因素為基礎的慢性病干預計劃，試圖向患者提供綜合的、有組織的健康管理服務。在此背景下，CCM應運而生。該模式由美國學者WAGNER于1998年提出，強調發動政府、醫務人員及患者參與慢性病管理，政府提供政策支持，把慢性病管理工作作為公共衛生重點投入項目［9］。

1.1 CCM強調多方合作，醫患協同管理 CCM基于多方干預，通過整合各種慢性病的相關證據，最終形成疾病管理和改善健康的指南，其有利于醫務人員共同制訂慢性病管理計劃，幫助慢性病患者進行自我管理，提高慢性病照護水平［10］。該模式主要由六大模塊構成，分別為衛生保健機構、社區資源、自我管理、決策支持、臨床信息系統和服務供給體系。其核心是在社區中組建一個多學科醫療團隊，借助社區力量，通過醫務人員的相互協作，優化社區衛生服務資源配置，增強公眾衛生保健意識，更好地提升患者的自我管理效能，構建更為完善的慢性病服務提供體系。CCM框架見圖1。

圖1 慢性病照護模式框架Figure 1 The chronic care model framework

1.2 CCM應用效果

1.2.1 完善慢性病管理的連續性和協調性 WILSON等［11］運用半結構式訪談的研究方法，發現大多數被要求參與CCM的患者沒有任何顧慮，并且患者知曉參與CCM服務的多重好處，包括更好地接觸其初級護理團隊，改善護理的及時性、連續性和協調性等。當患者存在健康問題時，可以發郵件或者打電話給護理團隊的成員，會得到其耐心、詳細的解答。

1.2.2 減輕慢性病患者負擔，降低其患其他慢性病的風險 CCM的費用由患者的補充保險或醫療補助支付，不需要患者再額外支付費用［11］。研究表明，實施CCM可以提高患者對臨床護理的滿意度和治療的依從性，減少醫療負擔［12-13］。此外，隨機對照試驗結果顯示，CCM能夠有效減少糖尿病患者心血管疾病的發生風險［14］。

1.2.3 整合信息技術，實現高效慢性病管理 隨著信息技術的迅猛發展，在慢性病管理領域實現醫療信息一體化被提上日程。CCM與先進的信息技術互相融合，形成了慢性病遠程管理模式雛形。通過搭建慢性病管理信息系統，實時監測患者的監護設備并更新患者的電子健康檔案，實現了醫患信息共享，為患者提供了多樣化、個性化、高效化的醫療服務。該做法大大改善了慢性病患者的健康相關行為，降低了慢性病的發病率、致殘率和死亡率，明顯提升了人群健康水平［15-17］。

1.3 CCM局限性

1.3.1 缺乏模塊間的關聯性研究，滯后于當前慢性病管理需求 CCM由六大模塊組成，但是沒有學者對這六大模塊之間的關聯性進行研究，因此無法確定這六大模塊對于慢性病管理的貢獻及這六大模塊是否都有必要存在。此外，BARR等［18］研究表明，CCM更偏重于臨床實踐，難以應用于預防和健康促進，已經無法滿足當前慢性病管理的需要。

1.3.2 部分患者不依從，基層建設難度大 在CCM實施過程中，部分患者沒有積極參與慢性病管理，仍存在生病后再就醫的現象。此外，由于CCM實施需要多學科的團隊支持及經驗豐富的衛生保健人員參與，其在初級衛生保健中尚面臨人才供給不足、技術水平不高、衛生資源短缺、無法構建臨床信息系統、沒有相關政策支持等巨大挑戰［19］。

2 CDSMP

CDSMP由美國學者LORIG于20世紀90年代提出，是一項以社區和家庭為依托，在政策和資金支持下，充分調動患者積極性，加強醫患之間有效溝通，除提供醫療服務外，還為患者提供慢性病管理知識，意在利用健康教育與健康促進來提高慢性病患者自我管理效能，延緩慢性病發生、發展和減少并發癥發生，提高慢性病患者及其家屬生活質量的自我管理教育計劃［20-22］。該計劃之所以強調慢性病患者的自主參與和自我管理，是因為慢性病具有病程長、預防保健康復服務連續性強、與患者的個人行為相關性高的特點［23］。

(c)將式(15)或(16)中的更新半徑用于恢復所發射的信息比特的計算復雜度定義為CR，假設激活的天線序號為l，下面詳細分析改進算法的計算復雜度.

2.1 CDSMP以自我效能理論為基礎 CDSMP系統地整合了自我效能理論，并以此為框架進行模式設計。該計劃通過健康教育項目促使患者制訂自我管理方案，提高其疾病管理信心，并對患者情緒和行為進行干預，明顯改善患者健康狀況，在患者自我效能和自我管理行為方面取得了不錯的效果，還增強了醫護人員“以患者為中心”的責任意識［24-26］。

2.2 CDSMP注重醫患合作管理和同伴教育管理CDSMP包括兩種典型模式：（1）醫務人員提供自我管理支持，如Flinders方案，醫務人員和患者采取通用工具和結構化過程合作評價自我管理行為、發現問題、設立目標和制定個人護理計劃，幫助患者實現自我管理；（2）同伴教育提供自我管理支持，如斯坦福慢性病自我管理模式，通過以非專業領導的同伴教育為特點的自我管理教育課程來增強患者的自我效能感，提高患者自身的管理能力，改善疾病結局［27］。

2.3 CDSMP應用效果 CDSMP被認為是最受歡迎的自我管理計劃之一，該模式對高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病有明顯的防控效果且維持時間長［28-29］。BRADY等［30］進行Meta分析發現，CDSMP對慢性病患者的自我效能、心理健康和部分的健康行為有一定程度的改善，且效果至少維持1年。此外，該研究還發現CDSMP對慢性病自我管理和慢性病一、三級預防有重要意義。

2.4 CDSMP局限性 資金籌集不足、工作人員待遇不高、專業性醫療團隊稀缺、患者間異質性較大等是阻礙CDSMP有效開展的原因。以患者間異質性較大為例，HUDON等［31］邀請43例患者參與CDSMP項目研究，發現有15例患者中途退出，原因包括不喜歡別人在會議上議論自己的疾病、身體狀況太差無法參加會議、認為自己健康狀況很好無需參加等。

3 ICCCF

CCM適用于資源充足的發達國家，而中低收入國家面臨疾病負擔和資源稀缺的雙重壓力，構建特定的縱向項目，指定專項人員和籌撥專項資金則會使本已脆弱的醫療系統雪上加霜。因此，在整合發展中國家的現行衛生系統和狀況之后，WHO基于CCM提出了ICCCF，試圖填補CCM在發展中國家應用的“空白”，使其更具適應性。ICCCF是以循證思想為基礎的慢性病管理模式，其與慢性病相關的政策、制度和計劃方案均是基于證據提出，在整個過程中注重質量控制，并從宏觀、中觀、微觀三方面對慢性病管理進行闡述，共同跟進、協同照護，串聯起政府、社區、衛生保健機構和患者，真正實現針對慢性病患者的一體化管理。

3.1 ICCCF的六大指導原則與三大照護層面 ICCCF具備6個原則，分別為“決策以依據為基礎、以人群為重點、以預防為根本、以效能為重點、強調慢性病管理的一體化及靈活性和適用性”［32］。其主要從宏觀、中觀和微觀3個層面為患者提供多角度、全方位的服務（圖2）。宏觀層面主要指積極防控慢性病的政策環境，包括立法框架支持、強調領導作用、倡導政策整合、促進衛生資源開發與配置等，強調政府在慢性病管理中的作用，促進各醫療機構分工協作，實現雙向轉診與分級診療，加大全科醫生培養力度，為慢性病管理提供人才保障。中觀層面主要指社區資源和醫療機構，其中社區強調籌集和協調資源、積極采取措施提高公眾對慢性病的認識、通過領導和支持改善結果、提供除社工以外的補充服務等；醫療機構強調促進衛生服務協調、通過獎勵來鼓勵高質量醫療服務、組織和配備衛生保健工作團隊、利用信息系統幫助患者自我管理等。微觀層面指患者及其家庭、社區伙伴及衛生服務小組，強調患者、社區伙伴及衛生服務小組三方的主動、知情、有準備［33-34］。

圖2 創新型慢性病照護框架Figure 2 The innovative care for chronic conditions framework

3.2 ICCCF應用效果 ICCCF貼合發展中國家實情，在ICCCF模式下，慢性病管理取得了明顯的成效。該模式結合了中低收入國家和地區的衛生資源和人群健康水平，并且能夠改善糖尿病、高血壓的管理結果，降低心臟病病死率，節省醫療費用支出，延長慢性心力衰竭患者的平均壽命，促進患者進行自我照護及改善患者生活方式和生命質量，在西班牙、盧旺達、摩洛哥、南非等多個國家和地區得到廣泛應用［35-37］。

3.3 ICCCF局限性

3.3.1 各要素功能發揮不均，管理效果有差異 袁莎莎等［33］基于ICCCF進行研究，發現在社區衛生服務機構中，中觀層面要素功能發揮較好，但缺乏宏觀和微觀層面的要素。其采用焦點小組訪談和個人深入訪談相結合的方法進行研究，發現宏觀層面缺乏與衛生系統之外機構的聯系，慢性病資金籌集以國家基本公共衛生經費為主，缺乏慢性病的相關法律法規，立法框架仍沒有得到足夠的重視；微觀層面則是部分患者因年齡大、行動不便、理解能力有限等限制，自我管理技能弱，無法了解自身病情，無法參與慢性病健康管理講座，無法遵循醫囑按時服藥且其家屬也沒有起到很好的督促作用。

3.3.2 慢性病管理缺乏統籌規劃，打破護理連續性MARY等［38］利用深入訪談法、觀察法等定性方法，在坦桑尼亞進行了一項將ICCCF運用于該區糖尿病衛生保健服務的研究，發現該區的糖尿病護理主要集中在轉診和地區醫療機構中，缺乏糖尿病護理、保健的藥品和設施，缺乏地區級指導，醫療機構內部和醫療機構之間的護理連續性被打破，出現斷層現象。

4 3種慢性病管理模式的比較

總而言之，上述3種慢性病管理模式各具特點，具體比較情況見表1。慢性病管理模式是歐美發達國家應對人口老齡化和慢性病高發的有效策略，近年來在中低收入國家也逐漸被推崇。無論是適應發達國家的CCM，還是針對資源緊缺的中低收入國家的ICCCF，核心要素相似，包括患者自我管理、社區支持、循證決策、臨床信息系統及整合型衛生服務體系。各國家或地區可在參考基本要素的基礎上，結合自身經濟政治背景和衛生資源配置情況，探索出相應的模式并應用于實踐。

表1 國外經典慢性病管理模式比較Table 1 Comparison of the foreign chronic disease management models

5 對我國慢性病管理的啟示

隨著高精尖技術與醫療領域的不斷融合，我國的慢性病信息化技術逐漸成熟，獨具中國特色的慢性病管理模式逐漸顯露，但仍存在以下問題：（1）政策制度落實不到位，尚未構建有效、快速的多方協同體系；（2）社區層面優質衛生資源匱乏，全科團隊水平參差不齊；（3）國民自我健康管理意識不到位，缺乏自我管理的能力［17，39］。上述3種國外經典慢性病管理模式的成功經驗值得我國借鑒和參考，具體啟示如下。

5.1 加強政府主導，構建多方協同的慢性病管理體系以ICCCF對照我國的慢性病管理工作進程，可以發現慢性病的相關法律法規尚未完善，政策措施落實不到位，社區未承擔健康管理責任，患者及其家庭自主參與和自我管理意識薄弱，無法建立慢性病協同管理體系。政府、醫療機構、社區、患者及其家庭之間的積極融合是一劑促進慢性病協同管理體系建立的“加強針”。因此應以政府為切入點，構建積極的慢性病管理政策環境，提供相應的立法支持；各級衛生行政機關要將慢性病管理指標納入各社區、各醫療養老機構的考核標準中，注重效果和居民感受，監督指導其建設；而社區應作為健康教育與促進的媒介，積極進行慢性病管理的宣傳，對于文化程度較低的患者可借助同伴教育傳授慢性病管理知識與技能，增強患者自我管理能力，同時加強自身衛生服務中心建設，與二、三級醫療衛生機構構建緊密型醫共體，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動；患者及其家庭應主動參與慢性病管理，多方共建共享，促成形成慢性病管理閉環，構建多方協同的慢性病管理體系。

5.2 以家庭醫生簽約服務為抓手，完善慢性病管理的連續性 CCM能夠完善慢性病管理的連續性、協調性是得益于其核心——多學科醫療團隊的組建。在我國，家庭醫生就是一種多學科醫療團隊。研究發現，在社區中開展家庭醫生簽約服務，對高血壓、糖尿病等慢性病管理工作成效顯著，能引導患者了解慢性病預防控制管理的相關知識，提高患者治療依從性，增強慢性病管理的連續性［40-41］。所以未來可采取的措施包括：將家庭醫生簽約服務融入慢性病管理工作，組建慢性病管理的家庭醫生簽約服務示范小區，建立人人享受“一個家庭醫生、一份健康體檢、一套健康指導方案、一個健康綜合檔案、一張健康優惠卡”的“5個一”工程［42］；對慢性病患者進行分類管理，提供個性化服務包，如血脂異常服務包、糖尿病高危人群服務包等，再輔以日常宣教，提高患者對慢性病基礎知識的認知程度，完善慢性病管理的連續性。

5.3 強化患者賦能，提高慢性病患者自我管理水平從上述3種慢性病管理模式可以發現，慢性病患者是慢性病管理中不可或缺的一環，其自我管理是慢性病管理工作的助推器。為提高慢性病患者的自我管理水平，可由專業性醫護人員和心理咨詢師一同協助患者確定問題，明確患者當前面臨的慢性病難題或需求；再引導患者進行情感宣泄，尋求問題本質；之后以訪談、討論等形式幫助患者設定利于解決問題的目標；然后以患者為核心制訂并確認健康計劃，定期進行健康反饋，及時為患者提供健康指導；最后進行回顧復盤和效果評價，逐層完善慢性病健康干預，推進慢性病患者的健康賦能教育，提升慢性病患者自我效能，使其主動整合與運用資源，提高自身健康素養和自我管理水平。

5.4 借力智慧醫療，提升慢性病管理技術水平 利用先進信息化技術助力慢性病管理是CCM成為應用最廣泛、傳播最廣、影響最大的慢性病管理模式的原因之一。隨著信息化技術不斷與醫療領域融合，智慧醫療漸漸顯現出其在慢性病管理中的獨特優勢。研究發現，將可穿戴設備和健康管理APP應用到社區的慢性病管理中，可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂及糖化血紅蛋白，提高慢性病患者的用藥依從性、用藥管理及疾病管理效果［43-44］。對此，我國可構建智慧醫療社區，將慢性病管理落實到社區層面，形成慢性病管理新思路。社區要為居民建立電子健康檔案，分析患病及其因素之間的關聯，評估人群患病風險，發現潛在患病人群并及時干預；針對慢性病患者則建立專項檔案，按照慢性病分級進行管理，利用可穿戴技術和傳感器設備監測其各項生理指標，及時上傳患者健康狀況、診療記錄等信息，在醫患之間實現信息共享，一旦發現異常，立即由家庭醫生團隊復核后聯系患者進行治療方案的調整、修訂，不斷促進智慧醫療與慢性病管理的深度融合，提升慢性病管理技術水平。

慢性病的服務提供是衛生服務系統的難題之一，而慢性病管理模式創設了一個新的框架。建立協同高效的衛生服務系統，充分整合政府、社區、社會等層面的資源；以家庭醫生為依托，建立契約型的新型醫患關系，為慢性病患者提供連續性和協調性的全周期服務；強化患者賦能、提高慢性病患者的自我管理意識和水平等被證明是行之有效的慢性病管理要素，也希望以上經驗能為我國正在開展的慢性病管理工作提供思路。

作者貢獻：朱璇、陳愛云進行文章的構思與設計、論文修訂；朱璇進行文獻/資料收集與整理，撰寫論文，對文章整體負責。

本文無利益沖突。