OTO模式對社區老年2型糖尿病患者血糖控制水平及自我管理行為能力的影響

王雪，聶恒卓，劉海平

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據文獻［13］報道，選取糖化血紅蛋白（HbA1c）水平作為關鍵指標，采用兩樣本均數比較的樣本量計算公式n=2〔（Zα+Zβ）σ/δ〕2計算樣本量。設顯著性水平α=0.05、β=0.1，Zα=1.96、Zβ=1.28，σ取0.74，δ取0.5，估算得出每組樣本量為46。同時考慮到抽樣誤差和失訪，將樣本量再擴大20%，最終確定每組樣本量為55。于2020年8—10月，采用便利抽樣法，選取從沈陽市某三級甲等醫院轉介至本市5家社區的老年2型糖尿病患者110例為研究對象，采用隨機數字表法按照1∶1的比例將其隨機分為對照組（n=55）和干預組（n=55）。采集患者性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、治療方式、糖尿病并發癥（包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、心腦血管疾病）發生情況等一般資料。納入標準：（1）符合世界衛生組織1999年提出的2型糖尿病診斷標準［14］；（2）年齡≥60周歲；（3）糖尿病病程≥1年；（4）能熟練使用智能手機或電腦；（5）意識清楚，能正常溝通交流；（6）知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：（1）嚴重精神疾病患者和/或認知功能障礙者；（2）合并嚴重糖尿病并發癥〔如嚴重心腦血管疾病、不穩定性心絞痛、血壓超過200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、嚴重感染、Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病、增殖期視網膜病變〕者；（3）患有腫瘤且半年內接受過放療和/或化療者；（4）合并有其他嚴重軀體疾病者；（5）不能完成基本療程、依從性較差者。終止標準：參與研究過程中，患者出現病情惡化或其他并發癥，需要更改治療方案。符合入組標準的患者均簽署了知情同意書。本研究已通過遼寧中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核〔審批號：2020043FS（KT）-019-02〕。

1.2 干預前準備

1.2.1 構建OTO健康管理服務平臺（簡稱平臺）

1.2.1.1 平臺構建前的需求調研 為使平臺更具系統性與合理性，本研究團隊深入遼寧省部分社區開展調研，了解平臺的功能需求、社區及家庭對老年糖尿病患者實施健康管理的情況。調研方法包括：（1）問卷調查法。編制“社區老年糖尿病患者健康管理需求調查問卷”“老年糖尿病患者健康素養調查問卷”，并對省內110例社區老年糖尿病患者進行調查，了解其對糖尿病的認知水平、疾病自我管理過程中存在的主要問題及需求。（2）訪談法。分別對5例社區管理者、2例心理健康服務工作者及12例社區老年糖尿病患者進行訪談，向社區管理者了解目前社區糖尿病健康管理的主要模式、實施過程，以及患者的反饋情況；向心理健康服務工作者了解慢性病患者負性情緒的產生原因、表現形式及其應對負性情緒的方式；向社區老年糖尿病患者了解其對現行社區糖尿病健康管理模式的滿意度和期望，并評估其智能手機或電腦的使用水平及獲取網絡信息的能力等。（3）專家咨詢法。選取省內2例相關領域專家就平臺框架設計和建模進行咨詢，并邀請其對平臺開發過程進行監督及指導。

1.2.1.2 平臺的設計 該平臺由某軟件公司與我院共同設計研發，支持多設備（電腦、手機）同時在線，包括醫護端和患者端。醫護端：健康管理團隊成員登陸平臺后，可查看患者信息，并對患者進行管理。患者端：患者注冊賬號并登陸平臺后，可查看本人健康檔案，學習保健知識，進行信息咨詢和服務預訂等。平臺由7個模塊組成（圖1），分別為個人信息、健康檔案、健康評估、服務預訂（包括營養保健、運動鍛煉、用藥管理、指標監測、心理調節和并發癥防治6個子模塊）、知識保健、統計查詢、信息咨詢與隨訪。（1）個人信息模塊：用于注冊并錄入個人信息，為統計查詢提供條件。（2）健康檔案模塊：基本信息錄入后，自動形成個人電子檔案，內容涉及既往史、家族史、飲食、運動、用藥、血糖監測、心理、疾病及并發癥等方面，每個項目均附有填寫說明及要求，并對關鍵指標設置警戒值。（3）健康評估模塊：包含糖尿病領域的國內外成熟量表及問卷。（4）服務預訂模塊：為特色模塊，患者可通過觀看視頻、聽取語音信息等方式得到個性化、專業的保健指導，下設6個子模塊。①營養保健：內容包括理想體質量、食物種類、食物組成、主食量的分配、飲食注意事項等。②運動鍛煉：內容包括運動方式、運動量、運動時間、運動強度等。③用藥管理：內容包括降糖、降壓、調脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項等。④指標監測：內容包括血糖、血壓等指標的參考范圍、測定方法與注意事項等。⑤心理調節：內容包括疾病認識程度、心理變化、焦慮/抑郁評定、自我心理調適等。⑥并發癥防治：內容包括糖尿病急、慢性并發癥的防治指導。（5）知識保健模塊：包含運動生理、營養膳食、心理保健、常見慢性病防治、急救、醫藥學知識等內容。（6）統計查詢模塊：可對患者電子檔案數據、評估結果等進行統計分析，以曲線或圖表的形式直觀呈現數據在一段時間內的趨勢和變化。（7）信息咨詢與隨訪模塊：患者可在本模塊中留言，由答疑組健康促進志愿者在線回復問題，并羅列出常見問題以便于患者查詢。還可通過此模塊完成線上隨訪（每次訪視結束后告知患者下次隨訪日期），實現教育與管理雙重職能的統一。該平臺經健康管理團隊成員測試合格后投入使用，由軟件公司負責平臺后期建設與維護工作。

圖1 OTO健康管理服務平臺結構功能圖Figure 1 Structure and function diagram of diabetes health management platform

1.2.2 組建健康管理團隊 由4名內分泌科醫生、8名內分泌科護士、4名內科護理學主講教師、1名健康管理師、2名營養師、2名心理咨詢師、5名社區醫生、10名社區護士及60名健康促進志愿者組成健康管理團隊。其中醫護人員及教師均具有本科及以上學歷、中級及以上專業技術職稱，專業工作年限>8年。健康促進志愿者納入標準：（1）本科在讀醫學生；（2）通過糖尿病管理相關知識和技能測試，每周能夠預留出8 h用于參與線上、線下志愿服務；（3）自愿參加志愿服務。健康管理團隊成員均接受了平臺使用方法和相關知識培訓，旨在確保服務工作順利進行。社區醫護人員、教師及健康促進志愿者均接受了糖尿病管理集中培訓考核，培訓采用理論教學（8學時）、實踐操作（4學時）與模擬演練（8學時）相結合的方式，培訓時間共4周。培訓內容涉及糖尿病健康素養、飲食管理、運動鍛煉、藥物治療、心理健康、自我血糖監測、胰島素筆的使用、胰島素泵的使用、并發癥防治等。健康促進志愿者推選出負責人；根據個人意愿和面試結果將健康促進志愿者分入線上信息更新組、答疑組、預訂組、線下服務組和應急組。

1.2.3 制定《2型糖尿病防治知識手冊》 參照糖尿病相關診療指南及國內外的最新研究成果［15-17］，由健康管理團隊成員制作及修訂《2型糖尿病防治知識手冊》，內容涉及糖尿病基本知識（包括糖尿病分型、體征、檢查與監測指標、用藥）、生活方式干預（包括飲食與營養、體力活動、心理與精神支持、戒煙）、并發癥防治等。

我小小的心里充滿末世的悲涼。醫生看到我們兩個雪人，大驚失色。給我檢查一通后，醫生說我患的是急性肺炎，若再晚一天，可能就沒得治了。

1.3 干預方案 對照組給予常規健康管理干預，干預組給予基于平臺的OTO模式健康管理干預，干預時長為12個月。

1.3.1 對照組干預方案 由健康管理團隊成員實施干預。患者入組后，健康管理師為其建立健康檔案，攜手內分泌科醫生、護士、營養師、心理咨詢師共同制定診療方案與護理計劃。在患者出院前，將其轉介給社區醫護人員。要求社區醫護人員按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》［18］要求對患者進行社區慢性病管理。患者每年可享受1次免費體檢（項目包括內外科常規檢查及血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白檢測等）。社區護士每月對患者進行1次隨訪，隨訪形式包括電話追蹤、預約患者到門診就診、家庭訪視，隨訪內容包括監測血糖和血壓，了解患者的心理狀態及飲食、運動和用藥情況等。評估患者存在的問題，制定并實施護理計劃，最后評價實施的效果。社區醫生負責調整患者的治療方案。健康管理團隊成員每月在社區衛生服務中心組織1次健康教育講座與咨詢活動，內容涉及運動、營養、用藥、心理、病情監測、急救知識、并發癥防治等方面，每次30 min，共12次。同時發放《2型糖尿病防治知識手冊》。

1.3.2 干預組干預方案 由內分泌科護士在患者出院前告知其平臺登錄及使用方法，協助患者完成平臺注冊、基本信息錄入和建檔工作。在患者出院前聯系社區，對其進行為期12個月的OTO管理與隨訪（圖2）。

圖2 糖尿病患者OTO模式健康管理Figure 2 OTO model-based health management of diabetes

1.3.2.1 利用平臺進行線上管理 健康檔案模塊內容由患者和健康促進志愿者共同填寫上傳，以便于健康管理團隊成員在提供服務時參考。為提高患者使用平臺的依從性，要求患者每周至少進行1～2次自我血糖監測，并在平臺中詳細記錄監測日期、時間和血糖值，當患者出現血糖異常波動或并發癥加重等情況時，平臺會自動發送緊急處理措施和就醫提醒。健康管理團隊成員收到預警信息后，立即聯系患者，行進一步的干預和指導。對于依從性差或隨訪配合度低的患者，平臺會提醒健康促進志愿者進行干預和追蹤。引導患者通過健康評估模塊提供的量表及問卷對自身狀況及自我管理效果進行綜合評定。信息更新組成員每周通過知識保健模塊向患者推送1條糖尿病自我管理知識鏈接，內容涉及糖尿病相關檢測指標的控制目標及意義，糖尿病常見并發癥的種類、癥狀及處理措施，糖尿病足的預防與自我檢查，口服降糖藥及胰島素使用的注意事項，常見食物的升糖指數及三餐健康食譜等。所有的推送消息須經團隊成員審核修訂后方可推送給患者。同時，為提高患者自我管理能力，激發其學習興趣，知識保健模塊推行學習積分制管理制度，鼓勵患者利用空閑時間瀏覽內容、參與答題，并累積積分。積分可用于兌換實物/虛擬禮品（購買禮品的費用來自科研經費）。健康管理團隊成員通過平臺統計查詢模塊及時了解患者落實各項管理措施的依從性水平，并利用信息咨詢與隨訪模塊幫助患者及時解決日常疾病管理中出現的各種問題及突發情況，及時糾正患者認識誤區。健康促進志愿者對接受線下服務的患者于服務結束后24 h內進行線上隨訪，要求患者反饋接受服務后的執行情況，以后每周隨訪1次，共3次，后改為每月隨訪1次（常規隨訪）。此外，患者還可通過平臺與其他病友及其家屬交流互助、分享健康管理情況及服務體驗（用戶隱私信息，如姓名、電話、家庭住址等用編碼代替），共同維護和促進健康。

1.3.2.2 利用平臺開展線下服務 健康促進志愿者預訂組通過平臺服務預訂模塊獲取患者預訂的服務的項目、內容、時間等，并將其反饋給線下服務組和應急組。線下服務組和應急組統籌安排線下服務，線下服務內容包括糖尿病飲食管理、運動指導、口服藥物指導和胰島素注射技術指導、血糖和血壓監測、情緒管理指導、低血糖預防與處理指導、足部護理指導等。線下服務由社區護士主導［19］，健康促進志愿者參與。社區護士和健康促進志愿者依據《2型糖尿病防治知識手冊》內容給予相應的指導。以運動指導服務為例：（1）社區護士和健康促進志愿者先對患者的運動功能進行評估，排除運動禁忌證。（2）指導患者做好運動前的準備活動，如頭部運動、肩部環繞運動、腰部運動等。（3）鼓勵患者選擇有氧運動（根據個人興趣愛好選擇運動項目，如快走、太極拳、跳舞等）結合抗阻訓練的組合運動方式［20］。（4）告知患者運動強度以運動時心跳、呼吸加快，但不急促，可與人舒服地對話，身體感覺溫暖為宜［16］；運動頻率為每周3～7次，每次的運動時長為30～60 min；為保證運動安全，運動前后要加強血糖監測［21］。每次服務結束后，信息更新組及時更新電子檔案；要求患者及家屬上傳服務體會，并在接受服務后的1周時間內通過健康檔案模塊每天提交與接受的服務相關的數據，健康管理團隊成員根據患者反饋發現問題，指導其調整治療或監測方案。

1.3.3 觀察指標

1.3.3.1 血糖控制情況 分別在干預前、干預第6個月、干預第12個月測量兩組患者的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h-PBG）和HbA1c水平。患者均至少隔夜禁食8～12 h后于清晨由經統一培訓的采血護士采集靜脈血標本5 ml。測量完成后，患者進食早餐，記錄每位患者進食第一口飯的時間，于2 h后再次采集靜脈血標本5 ml測量血糖。血液標本統一使用全自動生化分析儀（BS-800，深圳市邁瑞生物醫療電子股份有限公司）進行檢測，FBG和2-h PBG檢測使用葡萄糖氧化酶法，HbA1c檢測使用膠乳增強免疫比濁法。

1.3.3.2 自我管理行為能力 在干預前后采用中文版糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）評估患者的自我管理行為能力水平。SDSCA由TOOBERT等［22］編制，中文版由李延飛等［23］翻譯修訂。中文版SDSCA由飲食（4項）、運動（2項）、血糖監測（2項）、足部護理（2項）4個維度構成，共10個條目。采用類似于Likert計分的方式［24］，每個分量表最高得分為7分，量表總分為28分。得分>23分為依從性好，得分<17分為依從性差，介于兩者之間為依從性一般；得分越高，說明糖尿病患者自我管理行為能力越好。本研究中，量表的Cronbach'sα系數為0.865。

1.3.4 質量控制 （1）預留2間病房用于收治參與本研究的患者。為避免沾染發生，采用拋硬幣法確定用于收治干預組患者的病房，將另一間病房用于收治對照組患者。受試者無法獲知分組情況。（2）正式干預前，通過預試驗（選取16例患者為研究對象），完善平臺功能，調整和修改干預方案；構建標準化線下服務流程，采取情景模擬形式對指導內容進行試講，并邀請專家現場指導。干預過程中，患者均使用符合國家標準的便攜式血糖儀監測血糖，并定期對血糖儀進行校準；健康管理團隊成員定期通過統計查詢模塊對干預組患者血糖波動曲線進行分析，對低血糖等不良事件進行追蹤調查，查找不良事件發生的根本原因，及時處理；課題組成員每月深入社區檢查各項目的落實情況，及時發現并盡快解決問題。（3）在正式調查前，統一對調查員進行培訓；調查過程中，當患者表示中文版SDSCA條目內容難以理解時，調查員使用統一的指導語對其進行指導，以確保患者在正確理解問卷內容的前提下作答；問卷填寫完成后，調查員仔細核查問卷，檢查問卷有無漏項和邏輯錯誤，如有項目遺漏及時填補，如發現錯誤及時改正；為了保證數據的準確性，采用雙人雙機平行錄入的方式錄入數據，并對數據進行核驗。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組干預前后比較采用配對樣本t檢驗；采用雙因素重復測量方差分析檢驗重復測量數據；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入2型糖尿病患者一般資料 最終完成本次研究的患者共105例，其中干預組53例（1例因家庭搬遷退出研究，1例要求退出本研究），對照組52例（1例因家庭搬遷退出研究，1例要求退出本研究，1例失訪）。105例患者中，男51例（48.6%）；對照組患者平均年齡（68.5±4.1）歲，干預組患者平均年齡（67.1±4.3）歲；對照組患者平均糖尿病病程為（7.2±5.6）年，干預組患者平均糖尿病病程為（7.6±6.0）年；42例（40.0%）文化程度為中專/高中；50例（47.6%）通過服用降糖藥治療糖尿病；64例（60.9%）發生了糖尿病并發癥。兩組患者性別分布、年齡、糖尿病病程、文化程度分布、治療方式分布、發生糖尿病并發癥者占比比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of older adults with type 2 diabetes in two groups

2.2 兩組患者不同時間點血糖控制情況比較 干預方法和時間對FBG、2 h-PBG、HbA1c水平有交互作用（P<0.05），干預方法和時間在FBG、2 h-PBG、HbA1c水平上主效應顯著（P<0.05）。干預組患者干預第6個月和12個月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組患者干預第6個月和12個月的FBG、2 h-PBG水平低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組患者干預第12個月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干預第6個月，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組患者干預第12個月的2 h-PBG水平低于干預第6個月，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組患者干預第6個月和12個月FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于對照組同期水平，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點血糖控制情況比較（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

表2 兩組患者不同時間點血糖控制情況比較（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

注：FBG=空腹血糖，2 h-PBG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；a表示與對照組比較，P<0.05；b表示與干預前比較，P<0.05；c表示與干預第6個月比較，P<0.05

FBG（mmol/L） 2 h-PBG（mmol/L） HbA1c（%）干預前 干預第6個月 干預第12個月 干預前 干預第6個月 干預第12個月 干預前 干預第6個月 干預第12個月對照組 52 8.97±0.86 8.74±0.69b 8.68±0.78b 14.41±1.12 12.27±0.84b 11.86±0.86bc 7.95±0.65 7.94±0.59 7.91±0.56干預組 53 9.04±0.74 8.22±0.62ab 7.50±0.54abc 14.47±1.35 11.21±1.03ab 10.90±1.07abc 8.05±0.67 7.24±0.50ab 6.71±0.44abc F值 F交互=46.979，F組間=33.548，F時間=104.154 F交互=12.443，F組間=19.643，F時間=385.062 F交互=89.599，F組間=71.326，F時間=82.405 P值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001 P交互<0.001，P組間<0.001，P時間<0.001組別 例數

2.3 兩組患者干預前后自我管理行為能力水平比較干預前，兩組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，干預組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分高于同組干預前和對照組，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分與干預前相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后自我管理行為能力水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

表3 兩組患者干預前后自我管理行為能力水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

注：SDSCA=自我管理行為量表；a表示與干預前比較，P<0.05

組別 例數 飲食維度得分 運動維度得分 血糖監測維度得分 足部護理維度得分 中文版SDSCA總得分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 52 2.84±0.92 3.06±0.70 2.66±0.60 2.58±0.70 1.17±0.88 1.21±0.50 2.10±1.14 1.91±0.60 8.78±1.63 8.75±0.98干預組 53 2.96±1.07 4.42±0.95a 2.67±0.57 4.77±1.03a 1.11±0.64 2.51±0.82a 2.04±0.83 4.64±0.98a 8.79±1.34 16.34±1.64a t值 0.596 8.359 0.138 12.818 -0.398 9.792 -0.300 17.208 0.047 28.828 P值 0.553 <0.001 0.891 0.001 0.691 <0.001 0.765 <0.001 0.963 <0.001

3 討論

血糖控制水平與糖尿病患者并發癥的發生情況關系密切［25］。血糖監測在糖尿病患者血糖控制中發揮關鍵作用［26］，亦是老年糖尿病患者自我管理的薄弱環節［27］。本研究結果顯示，干預組患者干預第6個月和12個月FBG、2-h PBG、HbA1c水平均低于對照組同期水平和同組干預前水平，這與國內外研究［28-29］的結果相類似。干預組患者干預第12個月的血糖控制水平優于干預第6個月，說明基于OTO模式的健康管理可確保患者血糖水平得到長期有效的控制。其原因可能是：通過與健康管理團隊成員進行線上線下有效互動，患者能夠更為便捷地獲得專業化、系統化、個體化的疾病管理知識與技能，這不僅有助于調動患者的主觀能動性，促進其自我照護行為的產生，還有助于提升其自我效能感和自信心［30］，進而助力患者改善血糖控制狀況。通過平臺錄入上傳血糖監測數據，醫生可及時調整治療方案并持續追蹤患者的血糖監測結果，這也有利于幫助患者持久、穩定地控制血糖。針對對照組實施的常規健康管理干預缺乏互動性與針對性，患者日常自我管理中出現的問題常不能得到及時發現與解決，因而其血糖控制效果不如干預組。

本研究設計并開發的平臺由接受過專業培訓的健康管理團隊進行管理，可長期收集糖尿病患者的健康信息并生成電子健康檔案，通過七大模塊實現醫院-社區-家庭層級聯動、信息共享、信息傳遞、遠程診療與指導等功能，可使醫患雙方清晰了解病情進展情況及健康管理全過程。“從線上學習到線下自我管理，從線上咨詢到接受線下服務”的管理模式有助于降低管理成本，提高管理效率［31］。對于老年糖尿病患者來說，做到經常去醫療機構復診或咨詢并不容易，這也在一定程度上對健康管理的效果造成了不利影響［32］。本研究借由平臺充分發揮了健康促進志愿者的輔助作用。尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者在居家期間遇到特殊情況不能自行處理而又不便去醫院就診時，可通過健康促進志愿者及時與醫護人員取得聯系，并向醫護人員反饋病情，獲得來自醫護人員的專業指導，這既有助于提高醫療資源的使用效率，又使患者的健康管理需求得到了滿足［33］。必要時，社區醫護人員可通過平臺申請遠程會診，并根據患者實際情況安排轉診，以確保影響糖尿病患者健康的突出問題得到切實解決，同時這也有利于社區醫護人員開展后續的跟蹤管理工作，提升管理效果。

糖尿病是我國最常見的慢性病之一，患者需要終身進行科學的疾病管理。本研究結果顯示，干預后干預組中文版SDSCA總得分及各維度得分均高于對照組，這與既往同類研究結果相一致［24］。有研究顯示，糖尿病患者普遍缺乏飲食自我管理知識且其飲食自我管理水平較低［34］。本研究中，干預后干預組患者的飲食自我管理水平明顯優于對照組。究其原因，主要與平臺中健康檔案模塊和服務預訂模塊的功能得到充分開發、利用有關。患者申請糖尿病飲食管理服務后，健康促進志愿者迅速與社區醫護人員取得聯系，統籌安排線下服務。基于患者的性別、年齡、理想體質量和生活習慣等計算每日所需總熱量；結合其藥物治療情況及糖尿病并發癥發生情況，按照推薦的三大營養物質供能比例計算每種食物每日攝入量；教會患者合理搭配膳食，并根據患者的飲食習慣為其制定、推薦食譜。在接受糖尿病飲食管理服務后的1周內要求患者通過健康檔案模塊每日提交膳食數據，健康管理團隊成員根據患者反饋，指導其調整飲食方案，促進其自我照護。葉蕊等［35］的研究結果表明，老年2型糖尿病患者因病程較長且病情復雜，多存在焦慮、抑郁情緒。針對其上述特點，平臺提供了線上信息咨詢和病友交流互助功能，可有助于緩解患者不良情緒，調動患者長期堅持健康管理的積極性。

在應用平臺這一種新型社區服務形式的過程中，仍需注意以下問題。（1）部分老年患者對于使用智能手機或電腦的熟練程度較低，導致其利用平臺資源有一定困難。為了提高其對平臺的使用體驗與參與度，可由家屬代勞，或鼓勵其觀看/收聽提前錄制好的視頻/音頻，建議其聯系志愿者獲取語音講解服務等。后期平臺將支持投屏功能；采用大字體、簡潔化的界面設計，讓老年人看得清、看得懂；通過圖片、微視頻等多種形式，直觀明了地展現內容。（2）需對平臺定期進行維護，防止患者個人信息泄露，這亦是今后需要進一步加強和改進的方面。（3）干預的持續時間僅為12個月，未來應繼續對患者進行跟蹤隨訪，以了解干預的長期效果。本研究的不足之處為：初始健康管理團隊中的部分健康促進志愿者面臨臨床實習、畢業等問題，導致在開展研究的過程中可能需要定期招募新一批的健康促進志愿者并對其進行培訓，這可能會對短期干預效果產生一定的影響。

綜上所述，依托平臺進行OTO模式健康管理，充分發揮醫院、社區和高校間的協同聯動作用，實行長期、連續的動態追蹤管理，有助于控制社區老年2型糖尿病患者血糖水平，提高其自我管理行為能力，滿足患者個性化服務需求，實現糖尿病的長期有效管理。此模式值得推廣應用。

作者貢獻：王雪負責文章的構思與設計、數據收集與整理、結果解釋和文章撰寫；聶恒卓負責數據收集和文章的修訂；王雪、劉海平負責文章的可行性分析，文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。