基于Delphi法構建帕金森病社區規范管理方案

朱振峰，何怡婧，管強，靳令經，4*

帕金森病（PD）是一種慢性神經退行性疾病，發病率隨年齡增長不斷提高，目前在我國65歲以上人群患病率為1.63%［1］。據估計，到2040年，全世界PD患病人口數會超過1 400萬［2］。由于PD目前無法治愈，為患者家庭和社會帶來的經濟負擔逐年加重，因此更要注重全程管理。在發達國家，?？漆t生負責PD臨床確診和治療指導，全科醫生則承擔了臨床隨訪和日常管理任務［3］。目前，我國在三級醫院承擔的PD臨床診斷和治療方面已基本與國外同步，但是在由全科醫生參與的長期臨床隨訪和日常管理方面則存在很多不足。我國全科醫生對PD認識不足［4］，在PD社區疾病管理方面缺乏有效的指導，直接影響了PD的有效管理?；诖?，本研究在文獻檢索和專家訪談的基礎上，采用Delphi專家函詢法構建適合我國全科醫生使用的PD社區規范管理方案，指導全科醫生參與PD臨床隨訪和日常管理，以此來提高社區PD管理服務水平、減輕PD患者經濟壓力。

1 資料與方法

1.1 擬定PD社區管理規范方案討論條目 （1）文獻檢索。以“帕金森病診斷、帕金森病治療或帕金森病管理”“指南、規范或共識”（中文）及“diagnosis of Parkinson's disease or Parkinson's disease treatment or Parkinson's disease management”“guideline or standard or consensus”（英文）為檢索詞對中國知網、萬方數據知識服務平臺、百度學術、醫脈通文獻數據庫及SCI數據庫、PubMed數據平臺進行文獻檢索，檢索發表時間為2010-01-01至2020-12-31的文獻。最終檢索出與PD診療管理相關指南、規范和共識等文獻共27篇，其中國外15篇［5-19］，國內12篇［20-31］，由此組成了本項目的參考文獻池。經過課題工作小組的全文篩選，提取與全科醫生管理或社區管理相關的條目，并結合我國國情，反復討論后共產生管理對象、管理內容、上轉建議、疾病管理4部分內容。（2）專家訪談。于2021年1月，邀請具有高級職稱并有一定知名度的神經內科專家、全科專家及社區衛生服務中心主任參加專家訪談，用信息飽和原則決定最終樣本量。在面訪第12名專家后，發現無新問題或看法產生，考慮信息已飽和。專家訪談的目的：①了解基層社區醫療機構開展PD管理的實際情況；②對研究方向和范圍進行補充或修改；③針對文獻檢索后提取的初步討論條目提出意見或建議。被訪談的12名專家均贊同全科醫生管理社區PD人群，并針對全科醫生目前開展PD管理的實際情況、全科醫生應該開展哪些內容及如何開展等方面表達了專業的見解，為構建PD社區規范管理方案提供了豐富的資料。結合PD社區規范管理的初步討論條目、專家訪談推薦意見（表1）和循證依據［32-35］，經過課題工作組反復討論，將4個部分中“管理對象”“管理內容”合并，新增“接收建議”，共形成72條具體討論條目。

表1 專家訪談推薦意見Table 1 Recommendation extracted from the expert interview

1.2 編制Delphi專家函詢問卷 Delphi專家函詢問卷主要包括課題介紹、填表說明、PD社區規范管理方案討論條目主體、權威調查表和專家基本信息。其中PD社區規范管理方案討論條目主體包括專家對框架指標、條目重要性進行評分和專家對條目的補充建議。專家對各條目重要程度的判定采用Likert度量法，共分5度，很重要為5分，重要為4分，一般為3分，不太重要為2分，不重要為1分。權威調查表以專家自我評價為主，包括對框架指標和條目的熟悉程度和判斷依據。專家對條目的熟悉程度共分5度，不熟悉為0.20，不太熟悉為0.40，一般熟悉為0.60，較熟悉為0.80，很熟悉為1.00。專家判斷的主要依據包括實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻和直觀選擇。按實踐經驗對判斷程度影響的大、中、小分別計為0.50、0.40、0.30，按理論分析對判斷程度影響的大、中、小分別計為0.30、0.20、0.10，參考國內外文獻、直觀選擇均計為0.10［36］，計算各來源系數的均值，即判斷依據系數。專家權威程度系數由熟悉程度系數和判斷依據系數來計算，即權威程度系數=（熟悉程度系數+判斷依據系數）/2，通常認為權威程度系數>0.70時表示權威程度高［37］。專家基本信息包括性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱及專業/研究領域。

1.3 組建Delphi專家函詢小組 函詢專家納入標準：具備高級技術職稱，工作年限>10年，在各自領域具有一定知名度。本研究邀請函詢專家16名，其中神經內科專家4名，全科專家4名，社區衛生服務中心主任4名，全科醫學學會委員4名。

1.4 Delphi法函詢 采用電子郵件的方式發放Delphi專家函詢問卷，填寫周期為1～2周，共進行2輪函詢，間隔4～8周。經課題工作組的討論，根據相似研究［37］確定條目篩選標準：條目重要性賦值均數<4.00分和/或不重要百分比≥50.00%和/或變異系數>0.30和/或與其他指標內容有重復的條目予以刪除。第一輪函詢結束后，本課題組根據條目篩選標準和專家建議進行整理、修改，經過專家組成員一致同意后形成第二輪專家函詢問卷。再次向專家函詢，專家意見趨于一致且較為可靠，從而構建PD社區規范管理方案。

1.5 觀察指標 統計專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度、專家建議及專家基本信息。其中專家積極系數表示專家的積極程度，本研究中是指函詢問卷的回收率，>70.0%表明專家積極性高。采用重要性賦值均數及不重要百分比進行專家意見集中程度統計分析。重要性賦值均數越大，專家意見越集中，說明指標越重要。采用變異系數（CV）和Kendall'sW系數進行專家意見協調程度統計分析。CV數值越小，則提示專家對該條目重要性評價的一致性越高，專家意見協調程度越高。Kendall'sW系數P值<0.05，表明專家意見具有一致性［38］。

1.6 統計學方法 兩輪問卷均運用Excel 2013軟件錄入數據，采用SPSS 22.0軟件對回收的函詢問卷進行統計分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。計算各項指標的重要性賦值均數、不重要百分比、變異系數，評價專家積極系數、專家權威程度和Kendall'sW系數，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況 兩輪Delphi法函詢專家均由同一批16名成員組成。16名專家中，男13名、女3名，平均年齡（48.6±6.8）歲，平均工作年限（25.2±7.8）年，其他基本情況見表2。

表2 16名函詢專家基本情況Table 2 Basic information of 16 experts attending the e-mail-based Delphi consultation

2.2 專家積極程度 兩輪函詢問卷回收率均為100.0%，專家積極系數高。

2.3 專家修改建議 （1）第一輪專家函詢：專家建議將“管理內容”中“健康教育”下“為PD高危人群、PD患者科普PD相關疾病知識”拆分為“為PD高危人群科普PD相關疾病知識（包括識別新發非運動癥狀及運動癥狀）”和“向PD患者及家屬講解PD相關生活知識、居家康復及照護知識”；將“管理內容”中“建立健康檔案”下“為尚無任何相關癥狀人群建立居民電子健康檔案”更改為“為尚無任何相關癥狀人群建立居民電子健康檔案，對>60歲居民每年隨訪1次，包括評估有無PD危險因素（陽性家族史、腦外傷史、男性、高齡、經常殺蟲劑暴露、職業性化學溶劑暴露、特殊藥物使用史等）”；將“上轉建議”下第一個條目“表現為不自主運動癥狀的患者（如運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢平衡障礙）”修改為“表現為肢體抖動、僵硬、活動遲緩或頻繁跌倒的患者”；建議將“上轉建議”下前5個條目納入“上轉高危及可疑PD患者”層級，后5個條目納入“上轉PD患者”層級；建議在“疾病健康教育”下新增“患者之間教育（具有相同經歷或者面臨相同問題的PD患者互相給予支持）”和“家庭支持教育（對家庭照料者的健康狀況和照料中出現的問題也要及時關注和解決，并幫助解決PD患者家庭成員的溝通障礙問題）”條目；建議在“營養支持指導”下新增“PD患者疾病早期和進展期均需要進行合理膳食，而不是完全控制蛋白質攝入，以免造成營養不良”條目；建議在“病情監測與用藥指導”下新增“監測患者血壓變化，防止直立性低血壓的發生”條目；建議在“開展社區康復鍛煉項目”下新增“利用智能穿戴設備和虛擬現實技術改善PD患者姿勢平衡障礙和凍結步態”條目。修改后條目均經過專家組成員一致同意后納入第二輪函詢問卷。（2）第二輪專家函詢：無刪除、修改、增加建議。

2.4 專家權威程度 第一輪函詢的專家熟悉程度系數是0.81，判斷依據系數為0.86；第二輪的熟悉程度系數是0.83，判斷依據系數為0.87；兩輪權威程度系數分別為0.84和0.85，專家權威性較高。

2.5 專家意見集中程度 （1）第一輪專家函詢中框架指標重要性賦值均數為4.06～5.00分，不重要百分比均為0；具體條目重要性賦值均數為2.00～5.00分，不重要百分比為0～43.75%，根據指標刪除標準，“管理對象”中的“尚無任何相關癥狀人群”條目重要性賦值均數為2.0分，故予以刪除。（2）第二輪專家函詢中框架指標重要性賦值均數為4.06～5.00分，不重要百分比均為0；具體條目重要性賦值均數為4.00～5.00分，所有條目不重要百分比均為0，見表3。

2.6 專家意見協調程度 （1）第一輪專家函詢中框架指標重要性賦值CV為0～0.22；具體條目重要性賦值CV為0～0.63，其中“管理對象”中的“尚無任何相關癥狀人群”條目重要性賦值CV為0.63，已刪除。第一輪所有條目的Kendall'sW系數為0.248（χ2=282.026，P<0.05）。（2）第二輪專家函詢中框架指標重要性賦值CV為0～0.20；具體條目重要性賦值CV為0.07～0.26，見表3。第二輪所有條目的Kendall'sW系數為0.255（χ2=310.257，P<0.05）。

2.7 形成PD社區規范管理方案 綜上，得出PD社區規范管理方案函詢結果（表3），形成PD社區規范管理方案（流程見圖1），包含管理對象和內容、上轉建議、接收建議和疾病管理4部分，共77個條目。

圖1 PD社區規范管理方案流程Figure 1 Flowchart of the standardized community-based management scheme of Parkinson's disease

表3 PD社區規范管理方案Delphi函詢最終結果Table 3 The final result of e-mail-based Delphi consultation for developing the standardized community-based management scheme of Parkinson's disease

（續表3）

（續表3）

3 討論

PD是一種癥狀復雜的疾病，目前缺乏治愈方法，制定管理指南有助于PD患者獲得最佳治療。國際上，2017年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南從衛生保健專業人員、衛生管理和醫保專員、PD患者及其家人和照料者等角度，對PD患者的診斷和管理提出建議［39］，并將患者的治療與教育相結合，引導患者自我管理，對我國PD長程管理有一定的啟發和借鑒作用［40］。

PD的早期管理包括高危人群識別及識別者向上級醫院轉診，荷蘭、意大利的全科醫生在PD早期管理中已經承擔了高危人群的早期識別和轉診［41-42］，但國內《帕金森病基層診療指南（2019年）》［20］并沒有提出對PD高危人群進行管理。建立PD高危人群早期預警及識別方法對PD研究和治療非常重要［32］。意大利全科醫生通過篩查快動眼睡眠行為障礙（RBD）、便秘、嗅覺減退并結合主觀認知功能來識別PD高危人群［42］；澳大利亞全科醫生關注PD的運動癥狀和非運動癥狀，以此來早期識別PD患者，提高患者滿意度［43］。本方案中首次將PD高危人群納入管理對象，提出PD高危人群與PD患者分類隨訪管理，不僅可用于指導全科醫生早期識別PD高危人群、可疑PD患者，也為向上轉診提供了依據，操作性強。

在接收向下轉診方面，國外神經科醫師在PD患者即將結束治療時會聯系轉診給全科醫生，以求提供高標準的照顧［44］?！杜两鹕』鶎釉\療指南（2019年）》雖然給出了PD患者普通上轉建議和緊急上轉建議，但卻未給出下轉建議［20］。目前我國雙向轉診中最常見的“下轉難”問題大多是由于缺乏接收的統一標準［45］?；诖?，本研究從全科醫生角度出發，按全科醫生實際水平制定接收建議，讓全科醫生由被動接收轉變為主動接收，做到“上下聯動”，幫助解決“下轉難”的問題。

在建立健康檔案方面，意大利利用電子健康檔案估計PD的流行情況，并為其治療與管理提供數據支持［46］。意大利PD管理系統根據臨床分期和合并癥對臨床確診PD患者、可疑PD患者進行分類隨訪，并重新評估完善診斷［44］。本方案提出對PD高危人群和PD患者進行分類管理，并建立相關檔案，這有利于清晰了解PD人群的疾病演變過程，真正實現對PD人群全面、連續化管理。

在疾病管理方面，英國全科醫生引導患者自我管理，促進患者與上級醫療機構的溝通，以加強病情控制［40］。2019年加拿大PD指南也重點強調了賦予患者權力和改善溝通的重要性，強調了共同決策［5］。荷蘭全科醫生利用定期隨訪提供個體化護理、藥物監測及后續藥物治療，并為患者提供自我管理支持，需要時與神經內科醫生進行協調、轉診，此外還參與患者的姑息治療［41］。澳大利亞全科醫生在PD早期治療和管理中為患者提供運動和物理治療等康復手段［43］。歐洲PD物理治療指南則強調以患者為中心和康復自我管理［14］。本方案提出全科醫生對PD患者及其照料者進行針對性指導和培訓，為此制定了個體化的教育內容，特別指出加強與患者的溝通，讓患者及其照料者積極參與病情治療；同時兼顧對PD患者及其照料者的身心健康管理，做到連續、全面和多方協作管理。定期隨訪是全科醫生管理社區PD患者的重要手段，如何隨訪、隨訪哪些內容則決定了全科醫生管理PD的質量和水平。本方案以患者為中心，開展情緒管理、營養支持指導、病情監測與用藥指導、康復鍛煉指導及居家照護指導。另外本方案綜合《關于印發<上海市家庭病床服務辦法>的通知》（滬衛規〔2019〕9號）和PD疾病特點，完善建床條件和撤床條件，為全科醫生開展家庭病床服務提供指導。

本研究在文獻檢索和專家訪談的基礎上，結合我國國情和全科醫生管理能力，采用Delphi法構建PD社區規范管理方案。兩輪函詢中，問卷回收率均為100.0%，表明專家積極性很高。第一輪函詢的熟悉程度系數為0.81，判斷依據系數為0.86；第二輪函詢的熟悉程度系數為0.83，判斷依據系數為0.87；兩輪權威程度系數分別為0.84和0.85，均>0.70，表明專家權威性較高。兩輪函詢問卷各維度下各條目的協調系數P值均<0.05，表明專家意見協調性好。

綜上，本方案結合我國全科醫生在慢性病管理中的實際情況制定，對每級指標都進行了詳細的解釋和操作指導，重在PD社區管理，而不是在PD診斷、治療領域，對全科醫生而言具有較高的可操作性和指導價值，讓全科醫生能夠承擔社區PD高危人群與患者的早期識別、雙向轉診、建立相關檔案及疾病管理等任務，進而為PD分級診療和慢性病管理提供指導。本研究的局限性：（1）本研究咨詢專家均來自上海市，代表性不夠強；（2）本研究構建了PD社區規范管理方案，但未按照Hoehn-Yahr分期［20］進行精細化管理，有待進一步完善。

作者貢獻：朱振峰、管強、靳令經負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；朱振峰、何怡婧負責專家訪談和專家函詢問卷設計，以及數據收集、整理和分析；管強、靳令經負責專家訪談提綱和專家函詢問卷審校，牽頭組織課題工作組專家討論；朱振峰負責聯系咨詢專家及收發問卷、撰寫論文、修訂論文；靳令經負責文章的質量控制及審校，并對課題及文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。