切開復位內固定結合羥基磷灰石支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折的效果與安全性

崔萬勇，白 冰

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture, TPF)是脛骨近端的膝關節周圍骨折，臨床較為常見，其發生率占成人全身骨折的1.66%[1]。臨床上64.1%的TPF是由外翻暴力造成，因此其Schatzker分型以外翻暴力造成的SchatzkerⅡ型最為常見[2-3]。SchatzkerⅡ型TPF的病理特征為外側平臺劈裂、塌陷，臨床多采用切開復位鋼板內固定治療，該術式技術成熟、療效良好，臨床應用廣泛，但該手術創傷性較大，易導致創傷性關節炎、膝關節僵硬等并發癥[4]。近年研究發現，羥基磷灰石(HA)作為人體骨組織中主要無機成分，其生物相容性好，且具有良好骨傳導及骨誘導性，能促進骨修復，已逐漸應用于臨床骨修復治療方面[5-6]。基于此，本研究重點探究切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年10月—2021年10月我院100例SchatzkerⅡ型TPF的臨床資料，根據手術方案不同分為研究組和對照組，每組50例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：①臨床診斷為SchatzkerⅡ型TPF[7]；②新鮮單側骨折；③骨折前無膝關節損傷史、手術史及膝骨關節炎病史；④手術順利完成，臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標準：①伴其他部位骨折；②骨代謝疾病；③長期采用糖皮質激素類藥物、免疫抑制劑治療；④惡性腫瘤、嚴重臟器功能障礙；⑤血液系統疾病；⑥開放性骨折，或存在血管、神經損傷。

1.3方法 對照組采用常規切開復位鋼板內固定治療，行腰麻或全麻，患者仰臥，患側大腿上氣囊止血帶(氣壓300～350 mmHg)，于脛骨平臺前外側作10 cm左右弧形切口，切開皮膚、關節囊，顯露骨折部位，直視下對塌陷的脛骨平臺進行撬撥復位，隨后植入自體髂骨維持塌陷關節面。將外側劈裂塌陷的骨折塊復位，于內側脛骨平臺打入2枚克氏針固定。C臂機確認骨折復位良好后，將脛骨近端外側鎖定接骨板于皮下置入并采用螺釘固定，采用多枚螺釘維持塌陷的關節面，再次C臂機確認無異常后修復外側關節囊、半月板、板脛韌帶等，完成后清理術區，關閉切口。研究組采用切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療，手術操作與對照組基本相同，不同之處在于植入自體髂骨后，根據缺損選擇大小合適的HA植入塊墊入，確保關節面平整。

1.4觀察指標 ①2組手術相關指標。②2組手術療效，根據術后6個月Lysholm膝關節評分標準[8]評估：≥95分為優，85～94分為良，65～84分為可，<65分為差。③2組術前和術后3、6個月膝關節活動度、膝關節功能、疼痛程度，以及血清神經生長因子(NGF)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PⅠNP)、堿性磷酸酶(ALP)水平，其中膝關節活動度采用量角器測量，測量指標為膝關節伸直度、屈曲度；膝關節功能采用美國膝關節協會評分標準(KSS)評分[9]、美國紐約特種外科醫院(HSS)評分[10]評估，總分均為100分，分值越高膝關節功能越好；疼痛程度采用數字等級量表(NRS)評估，總分10分，分值越高疼痛越嚴重[11]；采用酶聯免疫吸附試驗(北京百奧萊博科技有限公司)檢測血清NGF、PⅠNP、ALP水平。④2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1手術相關指標 2組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組骨折愈合時間較對照組短(P<0.05)。見表2。

表2 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術相關指標比較

2.2手術療效 研究組手術療效優良率較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術療效比較[例(%)]

2.3膝關節活動度 術后3、6個月，2組膝關節伸直度、屈曲度均較術前增大，且研究組較對照組大(P<0.05)。見表4。

表4 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術前后膝關節活動度比較

2.4膝關節功能和疼痛程度 術后3、6個月，2組KSS、HSS評分均較術前升高，NRS評分均較術前降低；且研究組KSS、HSS評分較對照組高，NRS評分較對照組低(P<0.05)。見表5。

表5 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術前后膝關節功能和疼痛程度比較分)

2.5血清NGF、PⅠNP、ALP水平 術后3個月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平均較術前升高，且研究組較對照組高(P<0.05)；術后6個月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平與術前比較差異無統計學意義，研究組與對照組比較差異也無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術前后血清NGF、PⅠNP、ALP水平比較

2.6并發癥 研究組并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折并發癥比較[例(%)]

3 討論

TPF主要由交通事故、高處墜落等引起，屬于關節內骨折，可引起膝關節活動受限、疼痛、功能障礙[12]。盡早給予有效治療，對緩解疼痛、促進膝關節功能恢復非常重要。

切開復位鋼板內固定是臨床治療TPF的經典手術方式，因此本研究采用切開復位鋼板內固定治療SchatzkerⅡ型TPF患者，獲得了良好療效，但仍有部分患者膝關節功能恢復欠佳，且并發癥發生率較高，不利于術后康復和預后改善。動物實驗研究顯示，HA具有增強骨缺損大白兔成血管能力的作用，且具有良好成骨效應及合適的體內降解性能，可作為新型人工骨材料[13]。且HA被證實能促進細胞增殖、分化以修復受損組織，具有加速骨折愈合的作用[14]。基于此，本研究采用切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF患者，旨在明確其療效，為臨床治療提供參考依據。本研究結果顯示，與傳統切開復位鋼板內固定比較，切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療并不會明顯增加手術時間及手術創傷，對住院時間無明顯影響，但能明顯縮短骨折愈合時間，同時有效提高手術療效優良率，減少并發癥發生。說明采用切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF能促進骨折愈合，提高手術療效及安全性。原因考慮為，HA是組成人體骨組織的主要成分，其化學結構與骨礦物質相似，植入骨折部位后能釋放骨組織生長所需的鈣離子、磷離子，且生物相容性高，可有效促進骨缺損修復，從而促進骨折愈合，同時能發揮骨支架的作用，可預防脛骨平臺再次塌陷，有助于降低并發癥發生風險[15]。

本研究結果顯示，切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能進一步提高患者膝關節活動度及功能，減輕術后疼痛程度，在改善患者預后方面具有明顯優勢，進一步說明其療效更佳。但也有研究指出，與自體髂骨移植相比較，采用HA作為骨移植替代物治療TPF并不能明顯改善骨折愈合情況、減輕疼痛程度[16]。與本研究結果存在一定差異，其原因可能與TPF的病情、年齡、HA應用方法等不同有關。范鑫超等[17]研究指出，HA可作為植骨手術中代替人骨的新型骨代替品，其能促進SchatzkerⅢ型TPF患者骨折愈合，更有減輕疼痛程度、改善關節功能的效果。國外有研究顯示，HA用作骨科生物材料具有潛在的骨再生作用，且無毒性或炎癥反應，安全可靠[18]。以上研究均在一定程度上支持本研究結果和結論。

本研究還發現，切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能明顯提高患者術后3個月血清NGF、PⅠNP、ALP水平。NGF是維持脛骨周圍神經系統正常功能的重要因子，且有促進骨組織修復的作用，其水平升高有利于骨折部位的骨痂形成；PⅠNP是反映骨代謝平衡的標志物，其水平升高提示骨折愈合能力增強；ALP具有促進細胞增殖的作用，其水平升高對骨折愈合具有促進作用[19]。由此可見，切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療能通過上調術后血清NGF、PⅠNP、ALP水平促進骨折愈合，其原因可能在于HA能為骨生長提供良好生物學環境，刺激成骨細胞分化成熟，促使新骨不斷生成[20]，機體持續大量釋放NGF、PⅠNP、ALP等成骨誘導因子，從而促進骨折愈合。本研究中術后6個月，2組血清NGF、PⅠNP、ALP水平與術前無明顯差異，這是因為術后6個月骨折已基本愈合，血清NGF、PⅠNP、ALP水平降低并趨于正常水平。

總之，采用切開復位內固定結合HA支撐自體骨植骨鋼板治療SchatzkerⅡ型TPF患者，能有效上調血清NGF、PⅠNP、ALP水平，進一步改善患者膝關節功能，降低并發癥發生率，促進骨折愈合，增強療效。但本研究仍存在一定不足，如樣本選取范圍較狹窄，僅為SchatzkerⅡ型TPF，一定程度上限制了研究結果的泛化，且存在回顧性研究缺陷，未來工作中仍需通過多中心、大樣本前瞻性研究進一步驗證。