3D-slicer輔助神經內鏡顱內血腫清除術治療老年中等量丘腦出血效果分析

張源 張文進 梁阿銘

鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經外科 鄭州 450000

丘腦出血是腦出血的常見類型，占腦出血的15%～24%，發生率僅次于殼核出血，可引發腦疝而威脅患者的生命安全[1-2]。對于出血量較大，伴有功能障礙的患者，以外科手術為主。隨著微創技術發展，神經內鏡血腫清除術(Neural endoscopic intracranial hematoma evacuation，NEIHE)以其創傷小、血腫清除率高、恢復迅速等優點，已逐漸用于腦血管疾病的治療[3-4]。但NEIHE切口較小，加之腦組織解剖結構較為復雜，且與較多重要血管及神經毗鄰，故對手術操作精度要求較高[5]。近年來，3D-slicer輔助技術因能建立三維立體結構，使手術可視、精準化，亦開始在臨床開展[6]。本研究擬通過病例對照分析，旨在進一步探討3D-slicer輔助NEIHE的臨床優勢。

1 資料與方法

1.1基線資料回顧性分析我院神經外科2019-01—2021-02收治的中等量丘腦出血患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合《中國腦出血診治指南》[7]中丘腦出血的診斷標準和手術指征。(2)年齡>60歲的初次發病患者。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)惡性腫瘤及重要臟器功能異常者。(2)合并血液系統、免疫系統疾病，以及血管畸形者。(3)有其他手術及麻醉禁忌證者。 研究共納入符合上述標準的患者75例，根據手術方法不同分為傳統開顱手術組(開顱組，37例)和3D-slicer輔助NEIHE組(微創組，38例)。

1.2方法術前完成血液、咽拭子、凝血功能、肝腎功能，以及腦CT等檢查。給予降低顱內壓、控制血壓、神經營養等干預。全身麻醉，患者取仰臥位。開顱組：頭偏向健側，消毒、鋪巾。經弧形切口切開骨瓣減壓，切開并懸吊硬腦膜。顯微鏡下于側裂入路進入丘腦清除血腫，反復沖洗確認無活動出血后置引流管，關閉切口。 微創組：采用醫學影像系統拷貝術前腦CT平掃圖像，載入3D-slicer系統，建立血腫及頭顱三維立體模型。根據血腫體積、位置設計穿刺路徑，將重建模型及設計手術數據導入平板。使用Sina軟件進行投影，以頭型輪廓、外耳輪廓為參照，使投影與現實重疊，標記穿刺點、穿刺向及深度。常規消毒、鋪巾，于穿刺標記點做3 cm縱切口，銑除直徑2.5 cm骨瓣，十字剪開硬腦膜。沿設計路徑置入神經內鏡并予以固定，吸引器緩慢吸出血腫，電凝活動出血點。反復沖洗確認無出血點后側室置入引流管，連接引流裝置。修復硬腦膜，復位骨瓣。術后 2組均給予控制顱內壓、供氧、預防感染、營養腦細胞等。2～3 d拔除引流管，病情穩定開始康復訓練。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期情況：手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間。(2)術前及術后第7 天：以酶聯免疫吸附試驗檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(Cor)、β-內啡肽(β-EP)應激指標。以放射免疫法檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經營養因子(BDNF)水平，以免疫層析法檢測Tau蛋白水平等神經功能指標。(3)術前及術后3個月，以神經功能缺損量表(CSS)評價神經損傷程度：0～45分，評分與神經損傷程度呈負相關；以日常生活能力量表(ADL)評估日常生活能力：14～56分，評分與日常生活能力呈正相關。(4)術后并發癥：感染、急性腦膨脹、腦脊液滲漏、遲發性血腫。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期情況微創組手術時間、住院時間短于開顱組，術中出血量低于開顱組，血腫清除率高于開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3應激指標水平2組術前血清β-EP、ACTH、Cor水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7 天，2組患者的血清β-EP、ACTH、Cor水平均升高，但微創組的各項指標水平均低于開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的應激指標水平比較

2.4神經功能指標術前2組患者的血清BDNF、NSE、Tau蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7天，2組患者的上述指標均較術前顯著改善，且微創組的改善效果優于開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的神經功能指標水平比較

2.5CSS、ADL評分2組患者術前的CSS、ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月2組患者的CSS、ADL評分均較術前改善，且微創組的改善效果優于開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的CSS、ADL評分比較分)

2.6術后并發癥微創組并發癥總發生率低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者的并發癥總發生率比較[n(%)]

3 討論

腦出血是發病率較高的腦血管急重癥疾病，不僅可引起腦組織缺血、缺氧和膠質細胞、神經元凋亡，還可導致繼發性血腫引起的占位性病變，壓迫腦組織，造成功能性障礙，影響患者的生活能力[8]。傳統開顱手術創傷大、并發癥多，尤其老年患者的預后效果較差[9]。

3D-slicer作為圖像處理軟件，操作簡單，不僅能整合二維圖像，重建血腫、顱骨及腦室系統的三維立體結構模型，還可計算血腫量，設計手術路徑。為NEIHE實施提供有利條件，有助于提高手術安全性[6]。黃偉等[10]報道，3D-slicer輔助NEIHE能優化手術情況，提高清除血腫效果，減少并發癥。張山等[11]研究指出，3D-slicer輔助NEIHE能改善局部血液微循環和患者的預后。本研究結果顯示，微創組的手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間、術后3個月時的GSS評分和ADL評分，以及并發癥總發生率等指標均顯著優于開顱組，差異均有統計學意義。表明3D-slicer輔助NEIHE具有良好效果和安全性。分析其原因為：3D-slicer建立的顱骨三維立體結構，能提高NEIHE解剖結構可視化程度，便于精準實施手術操作，且能設計手術路徑，避免重要神經及血管損傷，有助于減輕神經功能損傷和提高日常生活能力。

臨床研究報道[12]，應激反應與手術創傷及患者術后恢復密切相關。機體受創傷、疼痛、炎性因子等應激源影響，腦部中樞神經興奮加劇，能激活性腺軸功能，促使Cor、ACTH、β-EP等應激因子表達，其水平越高表示手術創傷越嚴重。本研究中，微創組術后第7 天的血清β-EP、ACTH、Cor水平均低于開顱組，差異有統計學意義。亦證實3D-slicer輔助NEIHE能減輕手術創傷和機體應激反應程度。此外，在損傷神經恢復過程中，神經細胞活性改變會影響神經恢復，其活性不僅能維持神經功能，還能參與神經再生及修復，而且與神經恢復質量緊密相關[13]。NSE是分布于大腦神經細胞及神經內分泌細胞并具有較高特異性的酶，能反映腦組織神經元受損情況；BDNF為神經營養因子，主要分布于中樞神經，可促進神經修復及再生；而Tau蛋白為微管相關蛋白，能反映神經元軸突損傷情況，且與軸突損傷程度呈正相關。腦出血患者血腫壓迫周圍組織，加之氧自由基作用，血腦屏障功能被破壞，引起局部病理性變化，導致Tau蛋白進入血液，且損傷越重，血清Tau蛋白水平越高。本研究結果顯示，術后第7 天微創組患者的血清BDNF、NSE、Tau蛋白水平優于開顱組，亦表明3D-slicer輔助NEIHE對神經損傷的程度較輕，而且能為神經修復創造有利環境，提升神經功能修復質量。

綜上所述，3D-slicer輔助NEIHE治療丘腦出血，能優化手術情況，減輕機體應激反應，提高血腫清除效果，促進神經功能修復，有助于增強日常生活能力和提高手術安全性。