高校附屬醫院呼吸內科臨床實踐教學的思考

曹曉慧,陳晨,林明珍,黃蕓,李娟娟

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽省公共衛生臨床中心呼吸與危重癥醫學科，合肥 230012；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽省公共衛生臨床中心心血管內科，合肥 230012)

內科系統中呼吸內科是重要組成部分，因呼吸內科疾病有其自身的特點，比如病情變化快、危重癥患者多等，對于實習生來說，對其動手實踐能力和思維理解能力有更高的要求。呼吸內科臨床帶教繁多而復雜，臨床教師利用現代教學方法，在呼吸內科開展實踐教學，提升實習生的臨床實踐能力、培養其臨床思維能力，保證臨床教學質量的顯著提升[1-3]。

一、臨床實踐教學的困境

對于醫學教育而言，臨床實踐教學是非常重要的組成部分。通過臨床實踐教學能將醫學生在醫學理論教學中所學的知識轉化為臨床實踐，臨床實踐教學階段的鍛煉是醫學生轉化成為一名真正醫生的必經之路，醫學教育過程中臨床實踐教學有其舉足輕重的地位[4]。

（一）從醫院管理層面分析

1.臨床教學管理制度有待完善落實。高校附屬醫院主要以醫療科研為主，教學并不是醫院的首要任務，醫院臨床教學管理制度與高校相比并不完善，大部分臨床醫技科室并未完全貫徹落實、甚至不了解醫院教學的相關文件制度，導致臨床教學過程中效率不高，帶教老師的臨床實踐教學的主動性和積極性受到了一定程度的影響。一些附屬醫院對臨床實踐教學的經費投入也存在不足，教師課時津貼較少，教學設施簡陋，硬件軟件資源不足，數據資源匱乏。限制了臨床實踐教學的互動性，一定程度上影響了臨床實踐教學的效果。

2.臨床實踐帶教考核機制缺乏。臨床實踐教學考核制度不完善、不健全、不全面，總體目標考核中教學考核指標所占比重少之又少，有的甚至不足10%。部分附屬醫院雖然有相對完善的制度，在貫徹落實制度的過程中，確有落實制度不到位的情況。例如，在實踐教學帶教老師的考核時，被考核老師和考核人是下級與上級的關系或者是同事關系，彼此私下關系熟絡，常常礙于情面，使得考核敷衍了事；或者醫院層面考核者對于考核流于形式，沒有按照考核指標嚴格考核臨床實踐帶教老師，考核指標常常朝令夕改，沒有權威性可言，無法起到監督考核作用。

3.目前激烈緊張的醫患關系并沒有緩解。當下的醫療環境中，患者家屬和患者自己的維權意識增強，對醫務工作者的醫療質量、診療水平，特別是服務態度的要求都大大提高。患者及家屬對實習生存在不信任的情況，經常不愿意配合實習生操作，也不愿意配合科室的臨床教學。導致學生在實習過程中理論與實踐相脫離，使臨床教師難以完成教學任務。而且呼吸內科大部分是肺癌、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞、膿毒癥、支氣管哮喘急性發作患者，典型的病情較輕的病例較少[6]。這些病情較重的患者，會因為病情反復久難治愈而心情壓抑低落，導致反感實習生，對臨床實踐教學存在抵觸心理，對實習生的臨床操作常常不配合，這對實習生的臨床實踐學習的積極性產生了一定程度的影響，導致實習生臨床工作中主觀能動性不高，理論水平得不到提高。

（二）從教師層面分析

1.教學意識薄弱。部分教師存在重醫療科研輕教學的思想[7]，對待臨床實踐教學常有忽視，臨床實踐教學工作熱情較低，一些臨床實踐教學帶教老師常常是受到科室主任指派不得不做。其次，有的臨床實踐教師對教學缺乏主動性和責任感，與實習生的溝通交流能力、隨機應變能力和教學方式方法運用能力欠缺，以及對線上教學平臺、多媒體等現代教育技術不能熟練使用，都對臨床實踐教學質量產生一定的影響。此外，教師日常工作繁重，教學工作補助相對較低，影響教師教學積極性。

2.臨床醫療、科研工作壓力大。臨床實踐教學帶教老師常常承擔著繁重的醫療工作，要負責病房患者的診療管理、門診工作及外出會診等，休息時間還需申報科研課題、撰寫論文等，不愿意投入許多精力和時間去研究臨床實踐教學的方法技巧等，使得臨床實踐教學帶教方式僵化單一，“填鴨式”教學缺乏生動性和鮮活性。

（三）從學生層面分析

1.就業壓力大。部分專業課程設置存在一定的不合理性，學生被安排在最后一學年實習。當前醫學生就業形勢嚴峻，臨床醫學生實習后期忙于找工作，時常不能專心地完成臨床實踐學習。此外，當前醫院對醫學人才需求的層次日益提升，本科生就業較難，大多數醫學本科生會選擇考研，備戰考研需要投入大量的時間和精力，是影響臨床實踐教學的重要原因之一。考研和就業壓力使得部分醫學生無法全身心地投入臨床實習，在實習中主動性和自覺性不高，從而嚴重影響臨床實踐教學質量。

2.缺乏學習動力。一些進入醫學專業的學生，專業基礎不牢固。這些學生到醫院實習，這是為了順利拿到畢業證而完成實習任務，不是為了將在校學習到的臨床理論知識與臨床實踐操作相結合，來提高自己的醫學綜合素養。加之實習期間的考核成績對于考研和就業沒有大的影響，一些臨床實踐帶教老師對實習生的要求并不嚴格，這些都使得臨床實習生的實踐學習主動性降低。

二、提高呼吸內科臨床實踐教學質量的對策

（一）突出教學中心地位，完善教學管理體系建設，建立相應考核機制

充分認識到鞏固和加強教育質量的重要性，堅持以人才培養為中心，堅持把臨床實踐教學工作作為醫院重點工作之一。進一步完善從院長統一領導，分管副院長具體領導，教學部門具體負責，教研室具體執行的管理體系，加強對教學工作的領導，科學部署相關任務，建立工作目標責任制，精心組織和規劃各項活動。在教學部門具體負責的基礎上，醫院其他行政部門及各臨床科室也要認真履行職責、密切配合、形成合力，切實保證計劃任務落實完成。

醫院需要臨床實踐教學質量管理考核體系，按照PDCA循環，改進方法、完善內容、務求實效、不斷提高，逐步完善臨床實踐教學管理制度。加強臨床科室實踐教學質量保障體系建設，執行教師備課、試講制度，對科室日常臨床實踐教學工作運行情況進行定期督查，及時發現問題，及時反饋檢查結果，規范管理理論與實踐教學工作。

在醫院的年終考核內容中加入臨床實踐教學工作的考核，將臨床實踐教學工作量和教學質量作為依據，將臨床實踐教學工作與科室績效考核和帶教老師職稱晉升掛鉤。評選優秀臨床實踐優秀帶教老師，以此來提高臨床實踐教學帶教的積極性。考核人員嚴格貫徹落實考核制度，按照考核指標進行考核，拒絕“人情分”“同情分”，嚴把考核質量。

（二）強化教師教學意識，建立師資培養培訓機制，激勵臨床教師投入教學

轉變臨床帶教老師重醫療，輕教學的現象，促使臨床帶教老師正確認識到醫療、教學和科研三者之間是相互促進、相得益彰的關系。更新教師教學理念，促使教師不斷學習現代化的教學方法、教學技巧，合理使用線上教學平臺資源。加強臨床實踐教學老師的基本功訓練和業務能力培養，可以通過邀請專家培訓、觀摩教學先進等方式，提高臨床實踐教學老師的教學水平和教學效果。遴選青年教師到教學先進的醫院和醫學院校進修學習，提高青年教師的專業技術水平的同時提高教學能力。

嚴格教師聘任。聘任教師時要求教師既要有扎實的專業理論知識和嫻熟的帶教技巧，也要有樂于奉獻、忠于職守的敬業精神。建立系統化師資培訓體系，加強教學方法、多媒體教學、教學手段、課程思政等培訓，逐步提高臨床實踐教學帶教老師的教學水平。

附屬醫院教師承擔教學任務是其基本職責之一，當前我國醫學、科學、教育工作日益繁重，迫切要求制定相關的激勵措施，以激勵廣大基層醫務人員投入到教學工作中，把重點放在教學工作上。作為附屬醫療機構，必須嚴格執行教師選拔與考核制度、教師上崗前訓練制度。要實施師德考核一票否決制，師德評價是師德建設的重中之重，師德評價是教師晉升、表彰先進的關鍵。同時，把教學考核列入各部門中期考核、年度考核和醫師職稱考核體系，有利于激發臨床教師的主動參與。

教師資格準入。按照附屬醫院對青年醫生培養與考核的總體部署和要求，對新任課教師進行基礎教學能力測評，制定教學態度、教學方法、語言表達能力等基礎素質考核方法，考核結束后進行集中點評與反饋。教師入職考試的成績與師資選拔直接相關，合格的可以頒發師資證書，參與臨床帶教。

積極鼓勵年輕教師參加醫學教育的培訓課程，參加教育心理學、教學法基礎等相關的理論知識的學習；參與由醫學高等院校舉辦的“本科教學師資培訓課程”；組織開展有關現代教學技術的培訓；通過參與國際及國內醫療教育的研討會，使廣大臨床老師有更多的機會了解國內外的先進醫療教育思想和實踐，拓寬師資隊伍的眼界，提升教師的專業素質和技能。通過多種學習模式，使得大批年輕教師得到快速的發展，有利于教學骨干隊伍的培養，起到示范和帶動的作用。

積極組織青年教師參加各級教學競賽。參加教學比賽的年輕老師要通過院內預賽、復賽和決賽的選拔，優秀的將被推薦參加校級、省級和國家級的師資大賽。學院成立了一支由核心師資和教務主管組成的教學輔導隊伍，負責對參賽老師進行示范和訓練，并對入圍的老師進行重點輔導。通過參加教學比賽，提高了年輕老師的教學水平。

（三）創建安全和諧環境，發揮醫學生主體作用，引導學生主動學習

將臨床實踐教育課程和理論學習的內容與已有的軟硬件體系相融合，形成一個統一的、可供不同程度和不同需求的醫學生自主地進行個性化的、主動地學習。其主要特點有，臨床技能訓練內容體系改革：依據課程大綱的需求，并參考有關專業人士的建議，對醫學院校學員在實際工作中所應具備的各種技能需求進行了綜合分析，建立了規范化的培訓課程體系。訓練課程體系改革：通過對教學內容與學時的調整，將其有機地結合起來，從而建立規范化的臨床技術培訓課程。臨床思維培訓系統的變革：在臨床學科的培養中，要培養具有有機聯系、緊密聯系、不斷深化、具有較扎實的臨床基礎技能，又有較強綜合性、創新性的臨床思維能力的醫學專業人才。

同時，注重提高學生的實際操作和思考能力，縮短臨床理論的時間，把臨床理論與實習相融合，把臨床理論與實際操作相融合。在理論教育方面，以“理論與病患管理”為主，在實習教學中，“實習”與“個案”（“小課堂”）并行發展，建立臨床理論教學與實踐教學一體化教學方式。臨床技能的訓練貫穿于教育全過程：在校期間，初級階段可以結合理論學習內容進行初級的臨床實踐，實踐基地醫院選派初級醫師進行指導，開展為期1～2個星期的臨床見習；在基礎課中，應重視基礎與實際相結合的培養；臨床教學已逐步建立起理論教學、實驗教學、臨床模擬教學和臨床實習等多種教學模式。在重視臨床技能訓練的基礎上，著重指導學生正確對待醫患關系、師生關系、同學關系以及工作與考研關系的協調，提高他們的人際交往和團隊協作意識。我們在臨床實習中建立了健全的教學管理體系和實習基地管理體系。學員在實習期間能夠按教學大綱要求進行作業，畢業時進行嚴格的綜合考試。

定期舉辦臨床實習生座談會和談心談話會，聽取同學們的建議和意見，及時反饋臨床實踐教學中學生反映的問題并及時研究解決方案。臨床實踐教學管理環節中做到分工明確，責任落實到個人。加強臨床實習生的人文素養教育，培養臨床實習生樂觀的生活態度、嚴謹的工作作風和良好的醫德醫風。

既要關心學生考研就業等壓力帶來的心理問題，也要加強對實習生的考核。分階段考核學生的實習情況，消除學生實習走過場的錯覺，完善相應的預警和懲罰機制，實習考核不合格者給予警告甚至勸退的懲罰；加強引導，在實習過程即將結束時，對實習生進行綜合考評，增強實習生完成臨床實踐教學工作的動力。

三、結束語

綜上所述，本文分別從醫院、教師及學生角度提出對策以提高呼吸內科臨床實踐教學質量，但此過程是循序漸進的，需要通過多途徑、多方面的努力，醫院不斷開拓思路，教師更新管理理念，學生發揮主體作用，才能使臨床實踐教學質量不斷提升。