公立醫院績效考核背景下病例檔案首頁填寫常見問題及應對措施

于強，馬科，王凌芳，于硯麗

1.濰坊市衛生健康發展服務中心愛國衛生科，山東濰坊 261061；2.中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫院耳鼻喉科，山東濰坊 261000；3.臨朐縣人民醫院病案統計科，山東濰坊 262600；4.濰坊市人民醫院耳鼻喉科，山東濰坊 261041

病例檔案首頁已經被納入公立醫院等級評審的績效考核，其信息的準確與否直接關系到醫院績效[1]。作為患者就診過程的核心信息，其質量高低與科室工作指標完成情況以及醫院針對各醫療數據統計之間有顯著相關性，直接關系到醫療管理的質量水平的高低[2]。國家衛健委近年針對手術并發癥、 切口感染率等提出更高要求，以上信息均可通過病例檔案首頁進行提取[3]。三級公立醫院績效考核作為國家深化醫改的重點內容，是推進現代化醫院管理的重大措施，準確及時且完整地填報病例檔案首頁信息則是醫院信息統計的重要工作[4]。 為更好地提高病例檔案首頁信息錄入質量，強化醫療質量管理意識，提高質控效率，確保病例檔案首頁數據采集與上報的及時有效性， 促進病例檔案首頁填寫的規范、準確，本研究主要針對公立醫院績效考核背景下病例檔案首頁常見問題進行分析，并提出相應解決方案，現綜述如下。

1 病例檔案首頁質量控制的重要性

病例檔案首頁作為患者住院全過程信息的匯總與提煉，可作為醫院信息統計、醫療質量管理、教學科研以及等級評審的重要材料[5]。 顯著提高病例檔案首頁填寫的責任意識，強化醫院各部門、各科室提高責任擔當，落實各自職責十分必要[6]。在公立醫院等級評審過程中，針對歸檔病案質控體系需要更有效地發揮其作用，要求各臨床醫師與病歷質控管理部門認真履職，切實落實工作責任，嚴格落實按疾病診斷相關分組(diagnosis-related grouping,DRGs)付費標準以確保病例檔案首頁的高質量填寫，進而為醫院管理、等級評審等工作打下堅實基礎[7]。

2 病例檔案首頁填寫所存在的問題

病例檔案首頁填寫所存在的首要問題為病歷書寫重視程度不高，醫院雖然要求臨床醫師切實履行提高病例檔案首頁填寫的職責，盡量做到準確、完整和及時，但仍有部分醫師僅注重臨床診療與手術治療，對病歷書寫質量把控不夠，甚至不清楚病例檔案首頁作為病案信息統計的重要作用，導致填寫準確度偏低，存在漏填損傷中毒外部原因、病理檢查結果等[8]。同時醫院雖然明確了歸檔病案質控體系， 但各質控環節之間存在權責不明確、相互推諉現象，未能有效發揮自身職責，部分醫師因為臨床診療工作量大， 在粗略書寫病歷后即提交給質控員把關，在顯著增加質控員工作任務的同時，甚至因為部分質控員未對書寫病歷做好詳細質控，而出現病例檔案首頁書寫顯著不足，因為病案管理委員會針對病案未做到及時有效的全民覆蓋，最終導致缺陷病歷的出現[9]。

其次存在書寫者對醫療規范欠熟悉現象，甚至出現工作多年臨床醫師從未參加病歷書寫規范化相關培訓的現象， 即便簽到參加亦未能認真聽課或者早退現象，對于病例檔案首頁的填寫， 多停留在自己理解層面[10]；另外還存在醫師對于病例檔案首頁填寫項目內容的理解欠缺，填寫過程以單純填鴨式完成任務為主，對所填寫內容缺乏邏輯考慮，而出現填寫錯誤[11]；同時還存在對病例檔案首頁必填及選填內容不清楚，以及少數科室及醫師，存在費用主觀減免、漏收費用等現象[12]。

另外針對病例檔案首頁書寫培訓的考核制度落實不到位現象，主管部門對病歷書寫尤其是病例檔案首頁書寫的規范培訓多以每年進行次為標準[13]，同時對于特殊政策變化則隨時進行培訓，然而在培訓過程中總有部分醫師因各種理由缺席，且培訓結束后參與醫師亦極少主動學習相關內容；而且科室質控員未做到定期對科室醫師針對病歷書寫尤其是病例檔案首頁填寫進行規范化講解與培訓，進而出現科室醫師無法及時掌握相關信息[14]。 最后復雜病例檔案首頁數據錄入的編碼人員業務能力有待提高，主要表現在無法理解臨床醫師所填寫的相關診斷意義，無法準確把握診斷編碼內涵，引起錯編、漏編，進而無法在國家臨床版字典庫內進行提取，而且歸檔病案中的病例檔案首頁質控權重相對較低，進一步導致臨床醫師對病例檔案首頁填寫重視程度不夠[15]。

最后關于電子病歷信息系統欠完善現象頻發，主要表現為電子病歷系統無邏輯數據校驗功能，如實施手術者，其手術費、麻醉費無法自動體現在手術及操作項目上，針對首頁填寫過程中性別差錯無法根據錄入的身份證信息及時提示，以及患者總費用與HIS 系統中費用不一致等現象[16]。

3 針對病例檔案首頁填寫過程存在問題的改進措施

為更好地提高病例檔案首頁填寫質量，需要加強臨床醫師主觀認識，切實提高其責任心[17]。 明確病例檔案首頁作為整份病案信息的核心組成，將其納入臨床醫師診療水平與業務能力考核評估范疇，進而提高各級醫師對病例檔案首頁書寫的重視程度，具體方法包括如下幾方面。

3.1 加強病歷檔案首頁填寫規范，提高整體填寫質量

以國家關于病例檔案首頁填寫的統一規范為基礎進行培訓、考核，提高病例檔案首頁的填寫效率，確保臨床數據的標準化、規范化，病例檔案首頁所體現數據的準確、及時性[18]。 同時全面落實新版病例檔案首頁填寫規范，以新規范、新要求為基礎及時進行調整，確保必填項目的完整、規范、準確性，更好地為公立醫院等級評審提供依據[19]。

3.2 統一病例檔案首頁編碼與術語集

以國家統一疾病分類編碼、手術操作編碼及醫學名詞術語集為基礎，做好電子病歷中的編碼與術語間的轉換[20]，同時梳理病例檔案首頁必填與選填項目字典內容，做好醫院疾病診斷編碼調整， 進而更好地符合國家規范，確保轉碼一致性、正確性，實現編碼的統一性。 而且還建議應用統一上傳接口標準，以公立醫院等級評審要求為基礎，確保病例檔案首頁所采集的數據與接口標準相符， 從而將相關數據準確上傳至國家醫院質量監測平臺[21]。

3.3 加強相關培訓，落實病例檔案首頁填寫質量控制指標

病歷書寫過程中關于病例檔案首頁的質量控制是由多部門綜合質控的。有效地加強病例檔案首頁相關知識的培訓，需要醫務科、病案質控科、醫保科、護理部等進行綜合考核[22]，并定期組織臨床醫師進行病歷書寫規范的相關學習，針對易出錯部分，如出、入院診斷，手術與麻醉操作，離院方式等進行反復講解，從而確保臨床醫師提高對病例檔案首頁書寫內容的把握，病情要求歸檔時編碼人員做好與臨床醫師的溝通，在提高醫師診斷質量同時確保病歷書寫水平[23]。

3.4 制定病例檔案首頁書寫考核標準，并與績效考核相聯系

根據醫院所制定的關于病例檔案首頁的評分標準，進行書寫質量的評估，并與績效考核相聯系。 定期將病例檔案首頁填寫項目通過積分形式予以統計，并結合統計結果計算績效考核分數， 同時將其反饋至臨床科室，針對扣分項目，尤其是常見扣分部傷落實至責任人，督促其及時改進[24]。 與此同時，病案質量管理部門亦應加強對病例檔案首頁填寫質量的及時審查與監督，發現問題及時整改，結合績效考核的獎懲制度，充分提高臨床醫師主觀認知度，調動其積極性。 管理部門則需制訂相關規范，確保環節質控與終末質控的管理質量。

3.5 提高編碼員對病例檔案首頁管理的專業素質

手術編碼為編碼員編碼的重點，其涉及到公立醫院等級評審信息的提前，編碼員的專業能力是提高編碼錄入準確性的重要基礎[25]。 故醫院應具備專業的編碼員團隊，提高人員素養，并要求專職編碼員接受持續的業務培訓月考核。另外還建議編碼員在實際工作中及時發現問題并確保與臨床醫師的有效溝通，從而提高病例檔案首頁數據的準確、及時、有效性[26]。

3.6 提升病例檔案首頁填寫信息化

以醫院信息化建設為大背景， 加強電子病歷書寫，促進病案信息的電子信息化錄入水準，進而滿足無紙化辦公要求[27]。 要求醫院有效提高電子軟件應用水平，確保電子病歷分級評價， 做好病例檔案首頁數據的錄入，以電子病歷系統應用為基礎，做好數據共享、統一標準、規范書寫，確保病例檔案首頁數據錄入質量。

4 結語

病例檔案首頁的數據質量關系到醫療質量管理水平，在公立醫院等級評審中占比十分高。 被認為是衡量醫院醫療質量管理的最重要指標之一，上至國務院和國家衛健委，下至省市及衛生主管部門，對公立醫院績效考核的多個文件中均重點涉及病例檔案首頁的數據質量管理。要求公立醫院每月定時上傳病例檔案首頁相關信息，并由上級主觀部門及時反饋所存在問題，達到有效監測醫院醫療質量， 促進醫院及時發現問題并整改，提高臨床診療質量的目的。