徐升主任治療慢性阻性肺疾病痰瘀阻肺證經驗拾萃

吳順園 劉亞男 徐 升

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡稱為慢阻肺。有報道稱隨著發展中國家吸煙率的上升以及高收入國家人口老齡化的加劇，在未來40年COPD的患病率將會繼續上升，預測至21世紀60年代，死于COPD及其相關疾病人數將超過540萬人/年[1]。目前，雖然現代醫學對COPD治療方面有很大進步，臨床上有多種藥物可供選擇，如支氣管擴張劑、祛痰藥、糖皮質激素，但仍有很多患者不能夠因此來改善其生活質量，面臨著勞動力低下，患病率和病死率居高不下現狀。有研究已表明，在我國華北、華東、西南等6個區中，COPD以痰瘀阻肺證為其主要證候[2]，因此研究本病痰瘀阻肺證中醫臨床防治有著重要意義。且目前傳統中醫治療手段如常規口服中藥以及穴位貼敷、針灸等代表的非藥物療法在改善患者生活質量，調和身體機能，減少疾病復發方面療效明確[3]，優勢明顯，被臨床廣泛應用。吾師，徐升，醫學博士，主任醫師，國家第五批名老中醫學術經驗繼承人，師從國醫大師徐經世教授，擅長中西醫結合治療COPD及其中醫綜合康復與調理等。吾師根據多年臨床實踐，在國醫大師徐經世引導下運用自創處方保金化痰利肺湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰瘀阻肺證，療效顯著，現將徐師治療AECOPD痰瘀阻肺證經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學中，有肺脹、咳嗽等病，根據其癥狀體征等可將COPD歸屬其內。關于該病病因病機我國歷代著作中都有相關闡述，如巢元方在《諸病源候論》中指出其發病機制主要為肺氣虛復感外邪所致等。金元四大家之一朱丹溪在《丹溪心法》中指出痰瘀阻礙肺氣是該病的病理關鍵所在。吾師亦認為該病急性加重期是以痰濁、瘀血為主要病理表現，認為該病病因基本有以下幾個方面：①肺病日久，或者為肺病遷延不治，損其各臟；②年老體衰，且復因外感造成肺系疾病久之而成肺脹；③本身之內因，先天稟賦不足，肺脾腎虛導致的肺脹；④過度吸煙、勞累、酗酒、縱欲等復加感冒所致本病。該病痰瘀阻肺證病機初起以外邪侵襲犯于肺臟，肺氣內郁，宣降失司，則發為喘促，日久則肺氣正虛，肺氣虛致水濕運化失常，聚為痰飲。肺氣耗傷，子病連及其母，促使脾運化失常，脾臟失其運化功能而不能助其運化水濕，濕聚而為痰上貯于肺臟，病情進一步進展,肺脾虧虛更甚，痰濁內盛，頑痰難以清除，日久阻滯經脈；且氣為血之帥，肺脾氣虛不能行血，血行瘀滯，致瘀血加重。痰飲瘀血兩者相合，終成痰瘀阻肺之證。故AECOPD是外邪誘發的而使病情急性加重，以本虛標實、虛實夾雜和病機復雜為特點。

2 方藥剖析

吾師在治療AECOPD痰瘀阻肺證時自擬保金化痰利肺湯，基本處方：黃芪30 g，浙貝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂莢6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龍10 g，老鸛草15 g,桃仁10 g，五味子8 g。該處方是吾師根據國醫大師徐經世教授的經驗方加減所得，以補氣化痰祛瘀為治則，全方以黃芪、紫石英、淫羊藿為君藥，其中黃芪有“補氣之長”美稱，且其生用補而不滯;淫羊藿，又名仙靈脾、棄杖草，補命門而又不大熱，其入手厥陰之經，為補命門之要藥；紫石英性甘溫，功用為溫腎助陽，鎮心安神，溫肺平喘，此三藥共奏補氣益脾納腎而為君藥。浙貝母、杏仁、皂莢及白芥子溫肺豁痰利氣、止咳平喘為臣藥，其中浙貝母清熱化痰止咳；杏仁作為治咳喘之要藥，此方中發揮其降氣止咳平喘之功；而皂莢辛咸溫，性善走竄，能使膠結之頑痰袪之，達到通利氣道之功，臨床上用此治頑痰阻滯，咳喘痰多者；在《本草經疏》中提到白芥子善除“皮里膜外之痰”。地龍、桃仁及老鸛草為佐藥，地龍性咸寒，性善走竄，不僅善清熱息風止痙，還能清肺平喘、通行經絡，治肺熱咳喘功效佳；老鸛草疏經活血，通行絡脈；桃仁《名醫別錄》中云：“治咳逆上氣……”，既能止咳平喘，又能活血化瘀；三藥相佐，共奏活血通絡平喘之效。使藥五味子味酸收斂，甘能補益，其上能收斂肺氣止咳，下亦能滋腎陰澀精。全方大多藥可入肺經，辛開苦降酸收，旨在補肺益腎，健脾化痰，祛瘀通絡。該方在補益正氣之余，重在強調除頑痰以及祛血瘀之證，最終達到標本兼治。

3 辨治經驗

當前，AECOPD西醫治療主要靠相關藥物治療(支氣管舒張劑、茶堿類藥物、抗菌藥物及糖皮質激素等)，霧化吸入藥物、物理排痰、吸痰等方式輔助氣道痰液清除以及呼吸支持等治療手段[4]。病情易反復，且經濟負擔較重。中醫采用辨證施治，從該病基本病機為本虛標實入手，達到標本兼治。徐升主任認為AECOPD患者痰瘀貫穿始終，治以益氣化痰祛瘀為準則，強調治療時扶正與祛邪共施，依其標本緩急而有所側重。臨床予保金化痰利肺湯加減治療，效果頗好，徐升主任在運用本方時，常予臨證加減，如痰熱壅盛，胸滿氣逆，表現為痰黏不易咳出者，常加魚腥草、瓜蔞皮、黃芩等清熱化痰利肺;若脘腹痞滿納少者，加木香、砂仁等理氣健脾;若痰熱傷津而致口舌干燥者，加天花粉、烏梅及蘆根等生津潤燥；若腑氣不通，大便秘結者，加瓜蔞子、大黃、芒硝等瀉下之品；若患者外感風寒者，表現為泡沫痰而質黏色白，為表寒里飲之證，可加小青龍湯及麻黃桂枝等品散寒化飲；若肺脾氣虛，而至汗多，短氣乏力，痰量少，可加用防風、黨參以補中益氣、補肺固表。徐升主任指出，臨床上治療該病須謹守病機，對癥施治，遵古而不泥古，開方時靈活加減，確保其療效。

4 驗案舉隅

丁某某，男，59歲，2020年11月29日初診。主訴: 反復咳、痰、喘13年余，加重2 d。現病史: 患者近13余年反復出現咳嗽咳痰，痰多色白質黏，好發于冬春之季，近5年來活動后胸悶、氣喘癥狀明顯，外院胸部CT提示“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡”，多次住院予抗感染、止咳化痰及平喘等對癥治療，后咳嗽咳痰、氣喘可有所緩解，但易反復。患者2 d前自覺胸悶，呼吸稍困難，伴有喘促，偶有心慌。咳白黏痰，乏力，頭身困重，口干，食欲不佳，夜寐一般，二便尚調。體格檢查：神清，精神萎靡，面色晦暗，呼吸稍急促，兩肺呼吸音減弱，左肺可聞及散在濕啰音。心率89次/min，律齊，雙下肢無明顯水腫。舌質暗有瘀點，苔白膩，脈細澀。輔助檢查: 既往胸部CT提示有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡。西醫診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期，中醫診斷：肺脹 痰瘀阻肺證。治法：益氣化痰，祛瘀通絡，基本處方：黃芪30 g，浙貝母10 g,杏仁10 g，紫石英(先煎)30 g，皂莢6 g，淫羊藿20 g，白芥子6 g，地龍10 g，老鸛草15 g,桃仁10 g，五味子8 g，蘆根15 g。7 劑，每日取1劑水煎服，早晚飯后溫服。2020年12月6日二診。患者訴上述癥狀皆減輕，無明顯喘促癥狀，仍有咳嗽咳痰，痰量較前減少，伴有腹脹納差感，夜寐差，服中藥后大便溏稀。舌暗紅，苔白，脈細澀。調整上方：去紫石英、蘆根、杏仁，加木香10 g，砂仁6 g，酸棗仁10 g，靈芝10 g。繼服7劑。2020年12月13日三診。患者訴上述諸癥基本緩解，無明顯咳嗽，有白黏痰，痰量少，偶有腹脹，飲食睡眠尚可，二便調。舌質淡暗苔薄白，脈細。故在上方基礎上微調：黃芪20 g，淫羊藿15 g，五味子8 g，桃仁10 g，浙貝母10 g，地龍10 g，白芥子6 g，皂莢6 g，老鸛草15 g，木香10 g，砂仁6 g，酸棗仁10 g，炒枳殼8 g。繼服14劑。2020年12月27日四診。患者訴諸癥漸平，一般情況可，病情穩定。體格檢查：呼吸平靜，雙側語顫正常，兩肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音，心率83次/min，舌紅苔白，脈細。治療效果滿意，囑患者按三診處方繼服7劑以鞏固病情調理機體；平素注意慎起居，適勞逸，暢情志，避風寒，飲食上忌食肥甘厚膩之品。

按：該患者系肺病日久遷延不愈，致肺氣虧虛，肺失宣肅，氣逆于上，故見咳喘；肺氣虧虛，宗氣生成減少，故見乏力；肺失宣降，津聚為痰，見痰多色白、頭身困重。肺病日久難愈，傷及子母臟，可傷及脾與腎兩臟，最終可致肺、脾、腎三臟皆虧虛。肺脾腎氣化功能失調，則致痰濁水濕內停，漸而成瘀，至痰濁、血瘀相錯雜，而痰瘀阻肺是本病反復發作之宿根[5],患者復感寒邪發病與痰瘀交結，阻礙肺氣致使肺脹遷延不愈。而舌質暗有瘀點，苔白膩，脈細澀皆為痰瘀阻肺證之象。以益氣化痰祛瘀、培土生金為治則，方中以黃芪、淫羊藿、紫石英為君藥，補氣益脾納腎；杏仁、浙貝母、白芥子及皂莢為臣藥，溫肺豁痰利氣、止咳平喘；佐以地龍、桃仁、老鸛草活血通絡兼平喘；以五味子為使藥收斂肺氣，蘆根生津止渴等，隨證加減，經治后無明顯喘促，諸癥減輕，但大便溏稀，有肺脹納差等,故去紫石英、杏仁、蘆根，加木香、砂仁、酸棗仁、靈芝以理氣健脾、安神助眠等。患者經診3次后即諸癥漸平，取效頗快，皆在于因病對證而用藥。

5 小結

COPD是呼吸科常見疾病，發病率高,影響其發生的危險因素亦多,如吸煙史、COPD遺傳史和感染等均會加大COPD發生的可能性[6]。且病程長病變不可逆。傳統中醫治療該病近些年來取得較大進展，能夠在改善患者生活質量及勞動力等方面發揮優勢，吾師在長期臨床工作中累積經驗結合理論，臨床上以益氣化痰，祛瘀通絡為治則，自擬保金化痰利肺湯進行治療。中醫講究異病同治，該方同樣適用其他相關肺系疾病。吾師還認為除服用中藥湯劑治療外，同時患者還應自身防寒保暖，調節情志，勞逸結合，防外邪侵襲機體。