從心膽論治圍絕經期綜合征

伍曉婷 曾晨怡 吳克明

圍絕經期綜合征是指婦女在絕經期前后，伴隨月經紊亂或絕經期出現的癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行感或情志不寧等一系列癥狀，亦稱為經斷前后諸證、絕經前后諸證。通常認為，腎衰為絕經前后諸證的發病基礎，本病的關鍵在于腎的陰陽失衡，涉及心、肝、脾為主的臟腑，從而發生的一系列病理變化，基于諸多因素，?？杉鎶A氣郁、瘀血、痰濕等病機，病情復雜。歷代醫家多以補腎為主，協調心、肝、脾三臟的功能，平調陰陽。筆者認為此病可從心膽論治，以期為臨床提供新思路。

1 心膽的生理功能

明朝李梴引用《五藏穿鑿論》加用自己的臨床經驗自成體系，編撰出的《醫學入門》中明確提出了臟腑相關聯的方式，“心膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。明確提出了心與膽相通的關系。

1.1 心膽經絡相通歷代醫家在相關的針灸學文獻中記載了心與膽的聯系，主要體現在2個方面：①心膽的經絡循行分布在人體的各處有相同的部位。《靈樞》中記載：“足少陽(膽經)之正，挾咽；心脈支者挾咽”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者，復從心系卻上肺，下出腋下……其支者，從心系上挾咽，系目系；膽足少陽之脈，起于目銳眥……其直者，從缺盆下腋”。又有《經絡考》指出：“頰腮(俗稱顴骨)屬手足三焦、膽手太陽小腸經之會，又屬手少陰心經”。以上文獻中可見，心與膽在經絡循行部位上有四處相通，即咽喉、腋下、目及顴骨。②心與膽可通過其他經絡旁系相通。趙獻可在《醫貫》[1]中提出：“脾、胃、肝、膽、兩腎、膀胱各有一系，系于包絡之旁，以通心”。陳士鐸的《外經微言》[2]指出：“由是而左通于肝……為生心之母也……肝氣既通，而膽在肝之旁，通肝即通于膽”?？梢娔?、心可借助其他臟腑的旁系經絡互相連接。

《易經》中提出了子午對沖理論，認為十二經脈之間存在一種對沖關系，陰經與陽經對沖，陰經與陽經各主陰血與陽氣的輸注，則心經輸送陰血至膽經，膽經輸送陽氣到心經，大腸經輸送陽氣至腎經，腎經輸送陰血至大腸經等等。例如子時為膽經氣血流注，此時膽經處于敏感狀態，且膽經與心經之間氣血互助，時辰對沖的經脈間氣血相互輸注，從而達到經脈之間陰陽氣血的平衡。

1.2 心膽解剖結構相通現代醫學研究中發現心膽在神經分布及支配方面存在交叉影響。膽心之間的神經反射是引起現代醫學膽心綜合征的發病機制之一。相關研究中證明[3]，膽心之間存在神經反射，心臟受T2-8脊神經支配，膽囊受T4-9脊神經支配，膽心在T4-5脊神經處存在交叉。當膽道疾病引起膽囊的壓力增高或膽道受到牽拉時，可通過脊髓同節段神經反射及內臟-內臟神經發射的途徑，刺激此處的迷走神經，然后傳入腦干網狀結構，再經過迷走神經傳達至冠狀動脈，進而引起其痙攣、收縮，最終導致冠狀動脈血流量減少，造成心肌缺氧，誘發心絞痛、心肌梗死等心系疾病[4]。

膽道及心臟的支配神經在胸脊部有交叉重疊，故臨床上膽道的疾病可通過心臟的神經纖維牽扯到心前區的部位，引起心絞痛。膽道疾病常伴有感染，可以導致心臟的自律性和傳導功能受到影響，最終引起各種心律失常。有學者認為[5]，治療膽心綜合征引起的心絞痛時，對于中老年人出現突發的心絞痛、心律不齊等疾病，并且經過使用抗心律失常藥物效欠佳，應當考慮膽系疾患。老年人膽石癥、膽囊炎發病率高，常無明顯自覺癥狀而容易忽視膽心綜合征。

1.3 心膽主宰元神謀慮決斷心為君主之官，為五臟六腑之大主。《素問》中提到：“主明則下安……主不明則十二官危”。《素問·六節藏象論》提出：“凡十一臟，取決于膽也”?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉……膽者，中正之官，決斷出焉”。心主神志，膽主決斷。少陽膽主決斷的功能既是在心之統率下正常運行，又得以對心為君主的功能起協調作用。心膽在主宰元神，謀略決斷上有著聯系。心是產生神志活動的場所，是精神活動產生和依賴的主要臟器。膽主決斷，是指膽在精神意識思維互動中，具有判斷、做出決策的作用。人的精神情志活動，既需要心的統率作用，同時也需要膽的決斷作用?！吨赜唶朗蠞健分杏涊d：“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也”。膽的剛毅果斷，具有正確決策的能力，對人的精神活動具有重要的作用，只有膽氣暢達無礙，才能使心主神明的作用無所偏倚，正確決斷。神安養任物于心，而判斷決斷于膽，心膽的功能統一于神[6]。

2 臨床運用

2.1 情志失常絕經前后可出現情志不寧等一系列癥狀。因婦人氣常有余，血常不足，又性善妒，憂思易怒，加之現代社會競爭激烈，承受了巨大的精神壓力，情志不遂多見，肝郁氣滯，肝失疏泄，膽胃不和，氣郁則痰逆，肝郁日久化火，痰熱內擾臟腑，臟腑功能失調，則身體出現諸多病癥[7]?！靶呐c膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯；膽病戰栗癲狂，宜補心為主”。徐黎黎[8]在用溫膽湯治療60例絕經前后諸證臨床療效觀察中，對于痰熱內擾心神出現情志抑郁、悲傷欲哭等情志失常的病癥時，采用溫膽湯(竹茹10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳實10 g，陳皮10 g，生姜10 g，甘草10 g)加上百合30 g，分心木10 g，黃連10 g。連服1周，治療后癥狀減輕。羅世偉[9]總結了王希知老中醫治療更年期綜合征的經驗，對于心虛膽怯型的癥狀，采用生脈散合甘麥大棗湯加減。王老認為，更年期臟腑功能失調，加之久病體虛，勞累過度或突受刺激等原因，常導致心虛膽怯，臨床多見坐臥不安，胸悶氣短，善驚易恐等表現，治以益氣養陰、鎮驚定志，用生脈散合甘麥大棗湯加味治之，效佳。

2.2 不寐心主神明，為五臟六腑之大主，屬君火之臟，為精神思維活動的中樞。圍絕經期的失眠多歸屬于中醫“不寐”范疇，以痰熱內擾、心膽不和多見。胡云生[7]認為若平素痰熱內蘊，或情志抑郁，五志化火，灼津成痰，均可形成痰熱之證。若郁在心膽經，則“心膽怯，易驚”宜溫膽湯，“失志之郁，涎聚在心脾經”，則怔忡、驚悸宜安志湯。梁建勛等[10]采用梔豉溫膽湯治療更年期綜合征不寐癥42例，總有效率達92.8%。若膽氣虛者，十一臟的功能皆受影響，尤以心為甚，心神不安，則生不寐，病機變化與心、膽有密切關系。故采用具有清心除煩、理氣化痰、調和心膽的梔豉溫膽湯論治，標本兼治。康琿[11]采用頭針叢刺治療圍絕經期綜合征失眠，頭為諸陽之會，密集叢刺針法可協調陰陽，宣發經氣，溝通氣血，從而達到安神鎮靜、和解樞機的作用，治療組總有效率為80.65%，明顯改善了患者臨床癥狀。

2.3 潮熱絕經前后諸證的潮熱多以腎陰虛為主，累及心肝脾。靳丹丹[12]采用“四花穴”針刺治療圍絕經期綜合征的潮熱，以陰虛火旺、營弱衛強為基本病機，以常規選穴針刺的療效做對照。試驗組平均烘熱積分明顯低于對照組(P<0.05)，研究提示試驗組明顯優于對照組。“四花穴”由膽俞和膈俞組成。膈俞上近心俞，下臨肝俞，心主血，肝藏血，亦是八會穴之血會，具有滋陰養血、調和心肝的作用。膽俞可通達利膽、解郁行氣，調節各臟腑的氣機。兩穴合用，共奏調和陰陽、滋陰養血、補虛瀉實之效。其研究顯示，若患者主要受潮熱癥狀困擾，可單獨針刺四花穴。

3 小結

心和膽經絡相通，解剖相連，功能相系，共同調控人的情志、暢達氣機及平衡人體陰陽。絕經前后諸癥以情志異常、不寐、潮熱等為主的患者，若從心膽出發論治，可能會取得更好的臨床療效，不失為治療圍絕經期綜合征考慮的又一方向。