張東偉益氣溫陽散結法治療晚期肺腺癌臨床分析*

李祥祥 張東偉

根據國家癌癥中心最新發布的《2015年中國癌癥發病與死亡統計》[1]顯示，肺癌仍舊是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤。肺腺癌作為肺癌中最常見的一種病理類型，多見于不吸煙者及女性。晚期肺腺癌患者多已失去手術切除機會，病久而素體多虛，不能耐受足夠周期的化療或靶向治療，此時多以中醫中藥輔助維持治療。吾師張東偉從事臨床二十余載，對惡性腫瘤的治療有著獨到的理解，擅長運用中醫治療晚期肺腺癌，患者臨床療效甚佳。現將跟師學習過程中所學張師治療晚期肺腺癌的思路總結如下及臨床醫案舉隅。

1 理論淵源

肺腺癌可歸屬于中醫學“肺積”“肺痿”“息賁”等范疇，《靈樞·百病始生》謂：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積”，指出積證的發生多由寒凝日久、陽氣不足所致?！峨y經》更是直接認為“積者，陰氣也”。張師認為晚期肺腺癌病機多屬本虛標實，其病機不外乎痰、瘀、毒、虛。何謂“痰”“瘀”“毒”？肺為嬌臟，不耐寒熱，易被外感六淫邪氣侵襲，寒邪久客于肺，寒性凝滯，致使肺宣發肅降功能失司，氣血津液輸布異常，痰毒血瘀聚結于肺，久而成積。何謂“虛”？即陽氣虛，晚期肺腺癌患者，一方面年老或久病而素體陽氣虛弱，多表現喘促乏力；另一方面母病久而及子，致使腎陽虧虛，兼見形寒肢冷，小便清長，大便難解，此時切不可一味追求清熱解毒、攻毒祛邪，應重視扶正固本、益氣溫陽。正如張景岳所言：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，在治療時當以“病痰飲者，當以溫藥和之”為準繩，注意溫陽、補陽藥物的使用。

2 晚期肺腺癌的陰和寒

從流行病學調查來看，肺鱗癌多見于男性吸煙患者，而肺腺癌多見于女性和不吸煙者[2]，現代醫學尚不能清楚地解釋這一流行病學特點。張師認為可從中醫學角度解釋這一現象，從先天氣血方面來看，女子較男子偏弱，早在《素問·上古天真論》中有云，女子五七見“陽明脈衰，面始焦，發始墮”，七七而見“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，而男子六八見“陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白”，七八方見“天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，故女子先天元氣較男子弱?！夺t宗必讀》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣據之”，可見陽氣虛本身亦可以視為是肺腺癌的病因之一。另一方面女子體質屬陰，常陰有余而陽不足。陽氣不足，則推動、溫煦功能減弱，水液氣化不行，故可滋生痰飲水濕，這與腺樣分化、多有黏液形成等肺腺癌的病理特點相吻合。

此外，隨著分子技術的不斷發展，非小細胞肺癌的相關靶向藥物層出不窮，這使得非小細胞肺癌實現個體化治療成為可能。其中與肺腺癌關系最密切的突變基因是EGFR基因[2]，相關靶向藥物如吉非替尼、埃克替尼、奧希替尼等均已在臨床上得到廣泛應用，并且患者獲益較好。張師認為吉非替尼等EGFR-TKIs藥性多屬大熱大燥，患者久服后出現的皮疹、皮膚瘙癢、口干、眼干等不良反應與靶向藥物大熱大燥之性關系密切。由藥推證，可得知肺腺癌中醫證型多屬寒。另外，相較于肺鱗癌來說，肺腺癌對于放化療的敏感性均不高，這也側面反映其腫瘤微環境代謝不高，偏向于寒性病證的特點。

3 益氣溫陽散結法剖析

根據晚期肺腺癌多“陰”、多“寒”這一特點，張師在臨證遣方時多重視“溫陽”藥物的應用。在使用太子參、生曬參、生黃芪等益氣類藥物的同時，常配伍附片、肉桂、桂枝、菟絲子、杜仲等溫陽補陽類藥物。針對溫陽補陽類藥物，張師又將其具體分為3類：通上焦、溫中焦、補下焦。當患者胸悶、氣促，咳嗽，痰多稀薄時，張師多配伍桂枝、瓜蔞皮、薤白、姜半夏等取瓜蔞薤白半夏湯之意，以溫通心陽、補益肺氣；當患者出現腹部隱痛、氣短乏力、納呆便溏等中焦虛寒癥狀時，張師多配伍干姜、砂仁、生曬參、炒白術等合奏溫補脾陽、補益中氣之功；當患者怕冷、四肢不溫、倦怠嗜睡、小便清長等癥狀較甚時，張師多配伍小劑量附片、肉桂、補骨脂、菟絲子、山萸肉等寓金匱腎氣丸之意，以補火助陽、溫補命門。此外，張師在臨床中重視中醫“辨證論治”原則，臨證加減：口干、口苦者加知母、梔子、天花粉、柴胡、麥冬等；咳嗽、痰多者加瓜蔞皮、姜半夏、膽南星等；痰中帶血者加地榆炭、側柏炭、蒲黃炭、白及、仙鶴草等；納谷不香者加二芽(炒谷芽、炒麥芽)、雞內金等；夜寐不安者加烏梅、酸棗仁、龍骨、遠志等；靶向治療后皮膚瘙癢者加苦參、白鮮皮等。

從現代藥理學角度來看，同清熱解毒類藥物一樣，很多溫陽類藥物同樣具有抗腫瘤作用。附片中含有的附子多糖和烏頭堿具有明顯的增強免疫力和抑制腫瘤生長的作用[3]。桂枝提取物桂皮醛能通過激活caspase-3蛋白、抑制MMP-2分泌等抑制腫瘤生長和轉移，并且能發揮抗凝作用，改善腫瘤患者血液高凝狀態[4]。菟絲子多糖能夠選擇性抑制人肺腺癌細胞A549，而不影響正常細胞的增殖作用[5]。杜仲提取物杜仲黃酮能通過調節H22移植瘤小鼠IL-2和TNF-α的分泌進而發揮改善免疫力和抑制腫瘤生長的作用[6]。

4 醫案舉隅

劉某云，男，77歲。2020年3月17日初診。主訴：左側胸部疼痛3個月余，伴間斷咯血5 d?；颊?019年11月無明顯誘因下出現胸部疼痛不適，于外院行胸部CT平掃示：左肺下葉占位伴多發轉移。后行PET-CT檢查示：左肺下葉占位，縱膈、左肺門及左側鎖骨上窩處淋巴結增大；右肺及肝臟多發結節，伴FDG代謝明顯增高。行“纖維支氣管鏡活檢”病理示：肺腺癌。基因檢測：EGFR基因野生型。行“培美曲塞(PEM)1 g d1+卡鉑(CBP)400 mg d1”方案化療3個周期，2020年3月份初診時，癥見：神志清楚，精神萎軟，嗜睡，左側胸部疼痛，咳嗽，咳少量白色黏痰，夾有少量血絲，神疲乏力，四肢怕冷，不思飲食，夜寐一般，二便尚可。舌質淡，苔薄白膩，脈沉細弱。中醫辨病辨證：老年晚期肺腺癌，肺腎陽虛證。中醫治則：溫陽散寒，化痰散結。處方如下：生曬參(另煎)10 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，桂枝10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，枳殼15 g，厚樸10 g，側柏炭10 g，仙鶴草20 g，北沙參15 g，赤芍10 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，谷芽10 g，建曲15 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，早晚飯后分服，15劑。

2020年4月4日二診?；颊呔褫^前好轉，神疲乏力、四肢怕冷癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰減少，無咯血，偶有胸悶，納谷不香，夜寐一般，二便尚可。舌質淡，苔薄白，脈沉細。遵前方，減側柏炭、北沙參，加雞內金10 g，薤白10 g。共15劑，煎服方法同前。

2020年4月20日三診?；颊呱袂?，精神可，食欲明顯改善，偶有刺激性干咳，無胸悶、胸痛，四肢尚溫，夜寐一般，二便正常。舌質淡，苔薄白，脈沉細。遵二診處方基礎上，減薤白、菟絲子，加合歡皮10 g，酸棗仁12 g。共15劑，煎服方法同前。

此后門診定期調整中藥治療，患者生活質量明顯提高，定期復查CT及腫瘤標志物，病灶較平穩。

按：此案為老年晚期肺腺癌患者，其基本病機為年老體弱，陽氣虛損，推動溫煦無力，而致氣滯血瘀痰凝交結于肺，日久而發為癌瘤。初診時已行“PEM+DDP”方案化療3個周期，患者正虛未愈，又加之藥毒損害，致使生活質量下降，精神萎靡、神疲乏力、肢冷癥狀明顯，伴咳嗽、咳痰、痰中帶血，舌質淡，苔薄白膩，脈沉細弱。張師認為治宜溫陽散寒，化痰散結，初診處方中生曬參、杜仲、菟絲子、桂枝益氣溫陽散寒，枳殼、厚樸等化痰散結，患者癥見咯血，故加側柏炭、仙鶴草止血，考慮患者“PEM+DDP”方案化療結束后不久，故稍加清熱藥物，一則預防大熱大燥化療藥物使用后的不良反應，二則防治溫陽補陽太過而生內熱， 三則增強中藥抗腫瘤的效果。

5 總結

隨著James P.Allison和Tasuku Honjo二人因在“癌癥免疫治療”領域的杰出成就而獲得2018年諾貝爾生理學或醫學獎，惡性腫瘤免疫治療再次被人們重視起來，各種免疫治療藥物也在臨床及試驗中取得了矚目的成果。張師認為免疫治療的原理與中醫“扶正祛邪”理論不謀而合，惡性腫瘤的治療從傳統放化療到靶向治療，再到免疫治療的發展，與中醫以“攻”“消”“清”為主，一味追求清熱解毒、攻毒散結，到“補”“溫”“養”，重視扶正祛邪、益氣溫陽治療思路的轉變類似。并且在此基礎上將溫陽思想細分為通上焦、溫中焦、補下焦，從而針對性地進行治療。其次，要以“患者”，而非以“疾病”為主體。要充分發揮中醫辨證論治的靈活思維去看待癌瘤?；颊唧w質尚可，正氣盛，則積極放化療、靶向治療、免疫治療等，同時予以中藥治療，達到“增效減毒”的目的，同時有效抑制機全細胞的惡變?；颊唧w質較差，正氣不足，則以“留人”為先，以顧護正氣、改善患者生活水平為目的，待體質好轉后再考慮行放化療等。切忌固化思想，一味追求單一治則，進而導致當補者未補，當瀉者未瀉。