雙眼外直肌后徙術治療小兒間歇性外斜視的臨床療效分析

范玉燕

IXT 是臨床常見疾病,是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種斜視,主要發病群體為3 歲以上兒童,主要表現為注意力不集中、羞明、斜視、畏光等癥狀,嚴重影響患兒正常生長發育和學習［1］。該病發病主要與先天性眼球或眼外肌發育異常有關,一般出現在3歲之后,但受多種因素影響,患兒實際就診時間往往較晚,且隨著患兒年齡增長,受面部發育影響病情亦會進一步加重,調節性功能和融合性功能逐漸減弱,喪失代償能力,最終發展為恒定性外斜視［2,3］。手術是目前臨床治療該病的有效手段,其中雙眼外直肌后徙術、單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術是臨床應用最為廣泛的術式,但采用哪種方法治療效果最好仍然存在爭議。鑒于此,本研究選擇于本院就診的84 例IXT 患兒為研究對象,比較單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術、雙眼外直肌后徙術治療小兒IXT 的臨床療效,及其對患兒預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年8 月～2020 年8 月于本院就診的84 例IXT 患兒為研究對象,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組42 例。對照組男22 例,女20 例；年齡5～11 歲,平均年齡(7.35±1.35)歲；體重16～48 kg,平均體重(30.45±2.34)kg；病程1～7 年,平均病程(4.20±1.05)年。觀察組男23 例,女19 例；年齡4～12 歲,平均年齡(7.38±1.37)歲；體重17～47 kg,平均體重(30.38±2.36)kg；病程2～6 年,平均病程(4.24±1.03)年。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《我國斜視分類專家共識(2015 年)》［4］中的診斷標準；②依從性較好,能配合完成本研究；③患兒家屬對研究內容知情同意。排除標準：①斜肌或垂直肌功能異常患兒；②既往有眼內手術史、斜視手術史患兒；③伴有麻痹性斜視、眼球震顫患兒；④眼部疾病所致視力下降患兒；⑤合并血液系統疾病患兒；⑥合并其他先天發育畸形患兒；⑦臟器功能衰竭或異常患兒。

1.3 方法 所有患兒術前均行眼科常規檢查,應用三棱鏡和交替遮蓋法檢測斜視度。首先遮蓋單眼60 min,打破雙眼融合功能,檢查患兒近看33 cm 和遠看5 m 的斜視度,并使用同視機對雙眼融合功能、時視、立體三級視功能進行檢查。按照視遠、視近時斜視度矯正斜視角,手術量依據外直肌后徙1 mm 矯正2～3 PD,單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短各1 mm 矯正9～10 PD、內直肌縮短1 mm 矯正4～5 PD 計算。所有患兒均行局部麻醉或全身麻醉,開瞼,于結膜下注射麻醉藥物,于顳下方穹隆結膜切口部位使用斜視鉤鉤取水平肌,使肌間膜、韌帶游離。

對照組實施單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術。采用可吸收縫合線以6.0 雙頭鏟針于砥止端2 mm位置行肌肉套環縫合,測量后徙距離,重新縫合水平肌止端并固定在淺層鞏膜上,測量內直肌需縮短距離,行肌肉套環縫合并固定在原砥止端,縫合切口。觀察組實施雙眼外直肌后徙術。采用可吸收縫合線以6.0 雙頭鏟針于砥止端2 mm 位置行三套環縫合,測量需后徙距離,縫合結膜切口。

1.4 觀察指標及判定標準 ①矯正效果：檢測患兒術后6 個月斜視度,內斜≤5 PD,外斜≤10 PD 為正矯；內斜＞5 PD 為過矯；外斜＞-10 PD 為欠矯。②立體視和融合功能恢復情況：為方便統計,近、遠立體功能存在一項則記錄為“有”,否則記為“無”；有融合(融合范圍或融合點)即記錄為有雙眼融合功能。③斜視度數：記錄患兒術前、術后6 個月斜視度數。④生活質量：采用EQ-5D 評估患兒術前、術后3 個月和6 個月的生活質量,量表評分最低為0 分,最高為100 分,得分越高,表明生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組矯正效果比較 兩組過矯率、欠矯率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組正矯率90.48%高于對照組的73.81%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組矯正效果比較［n(%)］

2.2 兩組融合功能和立體視恢復情況比較 觀察組融合功能恢復率為64.29%、立體視恢復率為71.43%,均高于對照組的40.48%、50.00%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組融合功能和立體視恢復情況比較［n(%)］

2.3 兩組斜視度數比較 術前,兩組斜視度數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 個月,兩組斜視度數均較本組術前降低,且觀察組斜視度數(5.29±0.30)PD 明顯低于對照組的(10.24±1.18)PD,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組斜視度數比較(,PD)

表3 兩組斜視度數比較(,PD)

注：與術前比較,aP＜0.05；與對照組術后6 個月比較,bP＜0.05

2.4 兩組生活質量比較 術前,兩組EQ-SD 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3、6 個月,觀察組EQ-SD 評分分別為(82.03±9.13)、(89.75±10.23)分,顯著高于對照組的(72.81±10.39)、(78.96±12.02)分,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組EQ-SD 評分比較(,分)

表4 兩組EQ-SD 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

IXT 以視近、視遠時斜視度基本相等為主要特點,因雙眼融合功能不穩定,斜視度數經常變化,且斜視呈進行性發展趨勢,融合功能和調節性功能逐漸減弱,影響患兒視力及視功能。立體視以雙眼同時視和融合功能為基礎,是一種高級雙眼功能,隨著年齡增長,其發育效果更好,一般在9 歲左右即可發育至正常水平［5］。IXT 患兒隨著病情加重及年齡增長,雙眼融合功能及立體視功能會受到破壞［6,7］。目前臨床對該病的治療包括保守治療和手術治療兩種方案,前者包括正位視訓練、三棱鏡矯正、佩戴負球鏡等,具有無痛苦、安全性高、費用低的特點,但效果并不理想,故臨床多倡導應用手術治療。研究證實,外直肌后徙術可以達到矯正眼位、恢復融合功能的治療效果［8,9］。

當前,雙眼外直肌后徙術在臨床應用逐漸增多,其正矯率及融合功能恢復率、立體視恢復率均顯著優于單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術,術后斜視度數也進一步降低,表明IXT 患兒應用雙眼外直肌后徙術治療矯正效果較佳,能降低斜視度數,恢復患兒視功能。單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術通過早期過矯實現遠期的穩定眼位,但截除內直肌后,水平注視時的非共性會丟失融合力,誘發外斜漂移,且長期緊張力會降低“韁繩效應”,影響早期恢復。單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術操作較為復雜,手術量集中在單眼上,術后易發生眼球運動受限、側方復視等并發癥,阻礙患兒術后康復進程［10-12］。雙眼外直肌后徙術能夠改變從生理開散眼位向外斜發展的解剖因素,矯正眼位,恢復融合能力及立體視功能,促進患兒視功能恢復［13-15］。且該術式操作簡單,術后雙眼壓力分散,對眼球運動影響較小,能夠提高患兒術后遠期眼位的正位率,有助于恢復正常視功能。小兒集合不足型間歇性外斜視臨床研究顯示,單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術、雙眼外直肌后徙術兩種術式均可矯正患兒斜視,但雙眼外直肌后徙術的正矯率較為理想,可有效改善患兒預后視力狀態［16］。本研究發現,兩組過矯、欠矯率比較,差異無統計學意義(P＞0.05),但觀察組正矯率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。可知與單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術相比,雙眼外直肌后徙術的矯正效果更好,可有效提升手術效果,手術矯正效果更為理想。研究發現,術后6 個月,兩組斜視度數均較本組術前降低,且觀察組斜視度數低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示與單眼外直肌后徙術聯合內直肌縮短術相比,雙眼外直肌后徙術可有效改善患兒斜視度數,治療效果更佳。IXT 對患兒視覺功能影響較大,嚴重影響其視覺融合功能和立體視能力,需盡早糾正治療,避免影響患兒視覺功能發育和機體發育［17-19］。本研究監測兩組融合功能和立體視恢復情況發現,術前使用同視機對患兒雙眼融合功能、時視、立體三級視功能進行檢查,患兒均存在融合功能、立體視功能異常。術后復查顯示,觀察組融合功能、立體視恢復率均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示雙眼外直肌后徙術治療,可有效糾正患兒融合功能異常,恢復患兒立體視能力,有效提升視覺恢復效果,治療效果可靠。小兒IXT 會對患兒心理和生理產生不良影響,導致患兒生活質量下降,需及時進行手術治療［20］。本研究監測患兒生活質量改善情況發現,術后3、6 個月,觀察組EQ-SD 評分顯著高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。可知雙眼外直肌后徙術后,患兒視覺功能恢復效果更佳,生活質量更好,有助于有患兒視覺系統正常發育,降低不良預后風險。研究發現,IXT 發病年齡、手術方式等因素均影響術后遠期效果,且隨著疾病進展,術后時間越長,復發率越高［21,22］。本研究尚未進行遠期療效分析,且未按照患兒年齡進行詳細分析,加之樣本量相對較少,今后應擴大樣本量、延長隨訪時間、增加對不同年齡段患兒治療效果的研究,以為臨床治療提供可靠依據。

綜上所述,小兒IXT 應用雙眼外直肌后徙術治療矯正效果較好,能改善視功能,降低斜視度數,是一種理想的治療方案。