1 例妊娠合并右室雙出口孕婦突發心力衰竭的急救與護理體會

李偲偲 王卿 高敏 倪麗芳

右心室雙出口(double outlet right ventricle,DORV)是一種主動脈和肺動脈均完全或部分起源于右心室,以圓錐動脈干畸形為主要表現的先天性心臟病［1］,具有成年率低、治療難度高、手術風險大、死亡率高等特點［2］,占先天性心臟病發病率的1%～3%［3］。專家共識明確指出,該疾病人群中女性孕婦建議避免妊娠［4］。妊娠中期高循環血量、分娩疼痛及屏氣極易導致心臟前后負荷急劇增加,誘發肺動脈高壓,進而導致急性心力衰竭,增加母嬰死亡風險［5］。因此快速識別心力衰竭早期癥狀和緊急啟動多學科聯合救治對于保障母嬰安全具有重要意義。2022 年3 月,本院成功救治1 例妊娠合并右室雙出口伴重度肺動脈高壓突發急性心力衰竭的妊娠中期孕婦,經快速準確識別、多學科聯合救治、體外循環準備及早產兒救護等綜合性急救措施,產婦入院8 d 后順利出院,早產兒于1 月余出院?，F就急救護理經驗報告如下。

1 臨床資料

孕婦,女,28 歲,身高160 cm,體重60 kg,因“停經29+2周,自覺心悸2 d 余,心跳加快1 d” 于2022 年3 月7 日前往當地醫院就診。3 月8 日下午孕婦突發心率加快達150 次/min,伴有胸悶氣閉,考慮孕婦病情嚴重,當日緊急轉入本院。入院查體：體溫：36.8℃,心率：94 次/min,呼吸頻率：20 次/min,血壓：103/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧飽和度：74%。宮底高26 cm,腹圍：88 cm,未銜接,頭先露。神志清,發紺明顯,杵狀指,無腹痛、陰道流血流液等不適,心功能Ⅳ級。急診行超聲心動圖檢查示心臟右室雙出口?；炛笜耍悍蝿用}收縮壓138 mm Hg；乳酸脫氫酶162 U/L；磷酸肌酸激酶13 U/L；肌酸激酶同工酶8 U/L。初步診斷為妊娠合并心臟病,先天性心臟畸形,心功能Ⅳ級伴重度肺動脈高壓。緊急啟動全院多學科聯合會診,擬在密切監護下行剖宮產手術,盡早終止妊娠。

孕婦入院后病情平穩,3 月10 日4:00 孕婦主訴胸悶、心悸。責任護士立即監測其生命體征,心率達146 次/min,呼吸頻率達25 次/min,血氧飽和度為79%,考慮有心力衰竭急性發作可能。立即采取高半坐臥位,床頭抬高角度為60°,減少回心血量的同時防止胎兒壓迫心臟。改用面罩吸氧,調整氧流量至6 L/min。胎心監測結果正常。醫囑予繼續密切觀察,每半小時監測孕婦生命體征及胎心率變化。8:00 復測生命體征發現心率高達152 次/min,孕婦感胸悶、心悸程度加重,伴中量出汗,精神高度緊張,且呼吸頻率升至30 次/min,血氧飽和度下降為70%。

責任護士快速綜合評估后,考慮出現急性心力衰竭早期癥狀,通知醫生快速啟動高危孕婦應急預案,密切關注孕婦生命體征變化,加大氧流量至7 L/min。由于孕婦屬于極為少見且復雜的妊娠合并先天性心臟病,故組織心內科、心胸外科多學科團隊參與救治,采取控制心力衰竭治療,予艾司洛爾1000 mg 聯合生理鹽水40 ml 微泵靜脈推注(靜推),速度為4 ml/h,去乙酰毛花苷(西地蘭)0.4 mg 靜推。綜合考慮血流動力學因素,選擇全身聯合硬膜外的復合麻醉方法,麻醉后由體外循環團隊行股動脈置管術,備以體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),充分準備后行緊急剖宮產手術。9:00 剖宮產一男嬰,體重1160 g,阿普加(Apgar)評分為7 分,新生兒科及助產士配合搶救,快速清除口鼻腔異物,5、10 min 后復評Apgar 評分分別為9、10 分,轉歸良好。產婦術中出血約450 ml,術后轉重癥監護室進一步治療,給予預防感染、控制心力衰竭、及時回奶、監測出血等綜合措施。2 d 后產婦病情穩定,轉心內科進一步治療。術后8 d 順利出院。出院后1、2、4、8 周隨訪,產婦恢復較好。

2 護理難點分析

孕婦擇期手術過程中突發急性心力衰竭,總結分析護理要點如下：①右室雙出口屬于女性妊娠的絕對禁忌證,一旦發現應及時終止妊娠［6］。但該孕婦孕周已達29+2周,心臟負荷極大,且心臟右心室雙出口極易增加肺動脈壓力短時間內升高的風險,誘發急性心力衰竭,存在極大的手術風險,危及母嬰安危,且該孕婦在凌晨無明顯誘發因素下發作,因此護士對于心力衰竭早期癥狀的及時、快速、準確識別至關重要［7］。②對于妊娠合并心臟病孕婦,醫護人員通常是待心力衰竭控制后再行產科手術,但該孕婦心力衰竭癥狀發展快速,且合并右心室雙出口導致重度低氧血癥較為罕見,需在控制心力衰竭同時行緊急剖宮產手術,因此護士在緊急處理心力衰竭的同時,快速做好術前準備存在時間和流程等方面的難度。③孕婦心功能等級是剖宮產手術的重要參考指標［8］,對于心臟病孕婦還應放寬剖宮產術指征。該孕婦出現重度肺動脈高壓,且并發心房顫動,低氧血癥危及胎兒,行剖宮產手術還需心內科、心胸外科、兒科、體外循環團隊緊密配合,因此在緊急剖宮產術前準備過程中縮短孕婦血流動力學改變時間存在一定難度。④早產新生兒預后與其孕期宮內情況存在緊密聯系。該患兒胎齡僅為29+2周,出生體重僅為1160 g,屬極低出生體重早產兒,且其宮內長期缺氧,出生后氧合波動較大,其器官功能和適應能力差,醫護人員存在較大的搶救和照護難度。

3 急救措施

3.1 緊急處理 孕婦心率加快至＞140 次/min,出現胸悶氣急時,夜間值班護士快速識別并啟動應急流程,組織相關人員進行搶救,抬高床頭,孕婦取端坐臥位,改面罩吸氧,氧流量調節至7 L/min,并予以胎心監護密切關注胎心變化,緊急通知產科醫生,呼叫備辦護士準備搶救車及除顫儀至床旁,孕婦由值班護士專人看護。醫生到達現場后,由于孕婦病情緊急且復雜,立即啟動多學科聯合救治流程。對于持續性血流動力學不穩定的孕婦應立即分娩,無需考慮胎兒的孕周［9］。因此,該孕婦突發心力衰竭早期,病情加重,經全院多科會診,啟動緊急剖宮產急救流程。

3.2 優化轉運流程和術前準備

3.2.1 多團隊緊密配合救治 產科醫生經綜合評估后,對于該孕婦實施緊急剖宮產手術,安排手術室人員及手術臺次,準備急診剖宮產術。重癥醫學科提前安排床位及監護儀器,產科醫生開具急診剖宮產手術及術中帶藥醫囑。責任護士迅速做好術前準備,與各單位保持聯系。同時,術后立即與心血管內科、心臟大血管外科、兒科等多學科協作診治,同時聯系手術室及重癥醫學科告知孕婦身份信息,簡要病史。

3.2.2 快速完成術前準備 夜間值班護士在產科醫生聯系多科診治期間快速做好術前準備。密切關注孕婦的病情變化,監測生命體征及觀察孕婦胸悶氣急癥狀有無加重,并及時告知醫生做好病情判斷。鑒于該孕婦復雜性先天性心臟病伴重度肺動脈高壓突發早期心力衰竭,責任護士立即開通第二路靜脈通路,以備搶救。孕婦術中用藥為卡貝縮宮素、50%葡萄糖注射液、縮宮素、抗生素等。由于病房未常規配備上述藥物,因此值班護士應與藥房做好對接工作,告知孕婦病情的緊急情況,由藥房派專人快速將手術所需藥物配送至產科病房。同時,要注意觀察孕婦及其家屬心理變化,及時安撫產婦及家屬情緒,可安排家屬共同送至手術室接待室,告知家屬孕婦手術的基本情況,減輕家屬焦慮情緒。

3.3 院內急救安全轉運 此孕婦應從產科病房快速轉運至手術室,根據科室對危重癥孕婦的轉運流程,落實好此孕婦的轉運和交接制度［10］,責任護士在常規轉運流程基礎上實施個體化醫護溝通模式,完善孕婦轉運前的各種準備工作。著重關注孕婦心率變化和胸悶氣急情況,關注心力衰竭癥狀變化,密切監測生命體征。由于該孕婦右心室雙出口的疾病特點,容易導致動靜脈混合血,引起血氧飽和度極低的癥狀,因此需密切關注胎心變化。另外,該孕婦伴重度肺動脈高壓,需警惕胎盤早剝等并發癥的發生［11］。以孕婦個體病情為基礎,快速建立轉運預案,提前聯系急診電梯、后勤轉運等部門配合工作,要求相關人員隨時待命。責任護士攜轉運氧氣鋼瓶、轉運心電監護、胎心檢測儀、搶救箱、新生兒保溫箱、術中用藥及病歷等物品,在醫生陪同下共同轉運至手術室。

妊娠合并先天性心臟病伴重度肺動脈高壓孕婦,應警惕心力衰竭的急性發生,一旦發生將造成嚴重后果,若急救治療不及時,母嬰死亡率極高［12］。本案例中,孕婦出現心力衰竭早期癥狀,值班護士立即做出系統、準確的評估,做好病情評估,采取緊急急救措施,積極配合醫生搶救,為后續手術做好充分準備,為母嬰安全提供了強有力的保障。在準確病情評估、充分術前準備以及安全轉運流程的基礎上,充分運用多學科聯合救治的學科優勢,同時配合術后個體化疾病監測、產后心力衰竭治療以及早產兒救治,使得該孕婦及早產兒獲得較為滿意的結局。