經皮球囊擴張術治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄或閉塞的臨床效果評價

徐永 謝娟

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路,但透析通路經過反復的穿刺,會逐漸形成瘢痕或增生,進而會形成血栓、纖維鞘等,可使動靜脈內瘺通道功能喪失,直接影響患者的生活質量［1］。動靜脈內瘺失功直接影響患者透析充分性、營養狀況、鈣磷代謝,促進CKD-MBD 的發生,增加機體慢性炎癥狀態,與患者生活質量及預后密切相關。經皮球囊擴張術具有微創、維持血管的解剖完整性、可以反復利用等特點,可提高內瘺的使用期限,有利于發揮自體動靜脈內瘺的時間［2］。本研究旨在探討經皮球囊擴張術對血液透析動靜脈內瘺狹窄或閉塞患者血清白蛋白、hs-CRP 水平的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫科大學附屬淮安醫院2019 年1 月～2020 年12 月收治的60 例血液透析動靜脈內瘺狹窄或閉塞患者,其中男43 例,女17 例；年齡21～84 歲,平均年齡(60.48±15.08)歲；原發病：糖尿病腎病27 例,高血壓腎病9 例,痛風性腎病4 例,多囊腎4 例,慢性腎炎10 例,腎病綜合征2 例,狼瘡性腎病2 例,多發性骨髓瘤腎病1 例,梗阻性腎病1 例。所有患者或家屬均簽署知情同意書,本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀》［3］中關于血液透析動靜脈內瘺狹窄或閉塞的診斷標準；②首次出現動靜脈內瘺狹窄或閉塞。排除標準：①肝腎功能不全者；②凝血功能障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 所有患者均行經皮球囊擴張術治療,根據穿刺點不同可選擇橈動脈或肱動脈。①橈動脈：最常用的穿刺點。Seldinger 技術逆行穿刺腕部橈動脈,穿刺成功后置入導絲,然后沿導絲送入6F 橈動脈鞘。經鞘造影明確動靜脈瘺瘺口位置以及血管狹窄和閉塞部位及程度。椎動脈導管和導絲配合,將導絲進入頭靜脈,并通過狹窄或閉塞的部位。保留導絲,撤出椎動脈導管,沿導絲送入直徑4 mm 球囊,到達血管狹窄及閉塞部位,以壓力泵加壓擴張球囊,使狹窄或閉塞部位完全被擴開。②肱動脈：Seldinger 技術順行穿刺肘部肱動脈,置入5F 血管鞘,其導絲、導管配合進入橈動脈,并順行送至動靜脈瘺吻合口部位,經導管造影明確血管狹窄、閉塞情況,導絲經吻合口進入頭靜脈,通過狹窄或閉塞部位,到達靜脈近心端。沿導絲送入直徑4 mm 球囊,行球囊擴張術,具體操作同上。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較患者手術前后臨床指標,臨床指標包括內徑狹窄程度、透析血流量、內瘺自然流量。②比較患者手術前后CKD-MBD 相關指標達標率,檢測患者術前及術后3 個月CKD-MBD 相關指標達標率,包括血清甲狀旁腺素、血清Ca、血清P 水平。目標值：血清甲狀旁腺素：100～300 pg/ml；血清Ca：2.1～2.5 mmol/L；血清P：1.1～1.8 mmol/L,抽取患者血液透析前空腹靜脈血6 ml,3 000 r/min 離心10 min 分離血清,使用化學發光法檢測甲狀旁腺素,使用透射比濁法檢測血清Ca、血清P。③比較患者手術前后(術前、術后3 個月)血清白蛋白、hs-CRP 水平,血樣采集及血清制備方法同②,使用透射比濁法檢測血清白蛋白,使用酶聯免疫吸附法檢測hs-CRP。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。非正態性分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M(P25,P75)］表示,采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后臨床指標比較 術后3 個月,患者內徑狹窄程度明顯低于術前,透析血流量及內瘺自然流量均高于術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 60 例患者手術前后臨床指標比較［M(P25,P75)］

2.2 患者手術前后CKD-MBD 相關指標達標率比較患者術后3 個月血清Ca、血清P、血清甲狀旁腺素達標率均明顯高于術前,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 60 例患者手術前后CKD-MBD 相關指標達標率比較［n(%)］

2.3 患者手術前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比較術后3 個月,患者的血清白蛋白水平明顯高于術前,hs-CRP 水平明顯低于術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 60 例患者手術前后血清白蛋白、hs-CRP 水平比較［M(P25,P75)］

3 討論

在維持性血壓透析患者中,目前認為動靜脈內瘺是首選且為最好的血液透析血管通路［4］。與人造血管移植物內瘺(AVG)及中心靜脈導管(CVC)相比,動靜脈內瘺血栓形成率和感染率較低,同時手術本身及維護消耗的醫療相關費用較低［5］,并且動靜脈內瘺患者的死亡率降低,預期壽命顯著增加［6］。近年來,隨著血液透析水平的發展和成熟,越來越多的維持性血液透析患者存活時間顯著延長,動靜脈內瘺1 年通暢率為60%,而5 年通暢率僅為30%～50%［7］。血管通路狹窄或閉塞導致終末期腎臟病患者的住院率增高,研究顯示,＞30%美國維持性血液透析患者的住院原因與血管通路相關,并且用于治療通路并發癥的費用每年高達10 億美元,給患者及社會帶來沉重的經濟負擔［8］。

動靜脈內瘺狹窄或閉塞的主要原因有以下幾方面：①自身血管條件差,血管硬化,吻合口狹窄；②內瘺護理不當,血透時進行穿刺、取針壓力不合理,穿刺部位滲血引起狹窄或是閉塞；③血凝異常,糖尿病、高脂血癥發病率升高；④超濾量大,透析中低血壓［9］。一項Meta 分析表明,高齡、合并糖尿病、原發病為糖尿病腎病、低血壓及C 反應蛋白、血清P、甲狀旁腺激素、白細胞、血小板水平高是血液透析患者動靜脈內瘺失功能發生的危險因素［10］。多數血液透析患者能再次實施內瘺術的血管非常少,并且再次形成新的透析路徑也是十分困難的,所以維持和最大程度增加患者動靜脈內瘺的使用時間是非常有價值的。

經皮球囊擴張術在局部麻醉和放射線動態監測引導下,可使導管經由動脈到達狹窄部位,使導管末端球囊充盈,擴張阻塞血管,從而改善血管供應,進而緩解動靜脈內瘺狹窄或閉塞癥狀；同時有利于患者血管通道恢復正常,減少感染的發生風險［11］,并且具有微創、維持血管的解剖完整性、可以反復利用等特點,有利于最大程度發揮自體動靜脈內瘺的時間。本研究中,納入60 例動靜脈內瘺行經皮球囊擴張術患者,成功率達100%,術后3 個月患者內徑狹窄程度明顯降低、透析血流量及內瘺自然流量均升高。

CKD-MBD 是維持性血液透析患者常見的并發癥之一,包括甲狀旁腺激素、血清Ca、血清P、維生素D 和成纖維細胞生長因子23(FGF-23)以及骨轉換、骨礦化和骨量的異常。此外,CKD-MBD 還包括骨骼生長缺陷和脆弱性,以及骨外鈣化的發生,尤其是血管鈣化［12］。血液透析質量控制要求盡可能將更多患者甲狀旁腺激素、血清Ca、血清P 控制達標,以減少CKDMBD 相關癥狀,如骨痛、瘙癢、血管鈣化等。本研究中,患者術后3 個月血清Ca、血清P、血清甲狀旁腺素達標率均明顯高于術前,差異均有統計學意義(P＜0.05)；考慮與患者透析充分性增加有關。

患者透析通路是影響透析充分性的重要因素之一,而營養不良、微炎癥狀態常與透析充分性不佳共存,且互為因果,影響著患者的生活質量和預后［13］。功能良好的動靜脈內瘺,可以保證透析充分性,改善營養狀況及慢性炎癥狀態［14］。本研究結果顯示,術后3 個月,患者的血清白蛋白水平明顯高于術前,hs-CRP 水平明顯低于術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。經皮球囊擴張術可隨時觀察內瘺的血流情況,且術后還可立即評估有無再狹窄情況,可重復性高,從而促進術后內瘺功能恢復,提高透析充分性。

綜上所述,經皮球囊擴張術可有效緩解血液透析動靜脈內瘺狹窄或閉塞患者的臨床癥狀,改善白蛋白水平及CKD-MBD 狀況,減輕炎癥反應,值得臨床推廣與研究。