宮頸管內膜型宮頸原位腺癌臨床病理特征分析

顧文賢 程羽青 高蔚 華芬 周曉莉 王更芳

宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)是宮頸惡性形態的腺上皮形成的上皮內病變,若不進行治療則進展為浸潤性腺癌的風險很大［1］。宮頸AIS 發病率低,臨床病理醫師對其認識并不充分。2020 版世界衛生組織(WHO)女性生殖系統分類中將宮頸AIS 分為人乳頭瘤病毒(HPV)相關和HPV 不相關兩類。雖然在2020 版WHO 分類中HPV 相關的宮頸AIS 不像2014 版WHO 分類中強調將其分為宮頸內膜型、復層產黏液型上皮內病變等亞型。宮頸管內膜型AIS 作為最常見的宮頸AIS 亞型,其病理特征及鑒別診斷等問題值得病理醫師重視。本研究收集18 例宮頸管內膜型AIS 的臨床病理資料進行分析,旨在提高病理醫師對其的認識。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 檢索并回顧性復習常州第二人民醫院病理報告系統中2013～2019 年診斷為“AIS、宮頸腺上皮非典型增生、宮頸腺體上皮內瘤變”的患者情況,重新閱片,根據2020 版WHO 女性生殖系統腫瘤分類標準［1］,篩選出18 例HPV 相關的宮頸AIS 患者,收集其臨床病理資料,進行病理形態學觀察并結合文獻進行分析。

1.2 方法 標本均經4%中性甲醛固定,石蠟包埋。患者均行免疫組化,采用Roche Ventana Benchmark XT全自動免疫組化染色系統,抗體包括Ki67、P16(均購自羅氏診斷公司)。Ki67 陽性為細胞核著色,P16 陽性為細胞核和細胞質著色,＞70%的病變細胞出現棕黃色顆粒判讀為彌漫強陽性。

液基細胞學檢測技術(TCT)檢查液基細胞保存液按提取DNA 后進行實時熒光定量PCR 檢測HPV DNA,使用DA7600 型核酸擴增實時熒光檢測儀和HPV 核酸定量檢測試劑盒(均購自中山大學達安基因股份有限公司),根據試劑盒說明書判讀結果。

2 結果

2.1 臨床資料分析 18 例患者年齡23～73 歲,中位年齡44.5 歲,平均年齡41.8 歲。10 例無自覺癥狀,僅因宮頸細胞學檢查或HPV 檢測異常而行活檢,各有4 例出現接觸性宮頸出血或異常陰道出血。其中3 例患者僅行宮頸活檢,未在本院接受后續治療；1 例患者活檢診斷為宮頸管內膜型AIS 后直接行全子宮雙附件切除術,3 例患者僅行宮頸錐切術治療,11 例患者宮頸錐切術后行全子宮雙附件切除術。

2.2 宮頸脫落細胞學檢查分析 18 例患者在組織活檢前均行宮頸液基細胞學檢查,2 例報告為不能明確意義的非典型腺細胞,細胞學形態表現為細胞排列擁擠重疊、不規則,核漿比增大,細胞核拉長增大,細胞核深染伴染色質顆粒狀,核膜不規則。其余患者中有2 例為高級別鱗狀上皮細胞內病變,2 例為低級別鱗狀上皮細胞內病變,3 例為不除外高級別鱗狀上皮細胞內病變的非典型鱗狀上皮細胞,4 例為不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞,5 例患者細胞學檢查陰性。

2.3 HPV 檢測結果分析 15 例行HPV 檢測的患者中,14 例HPV 陽性,進行HPV 分型檢測的10 例HPV陽性患者中,6 例為HPV16 型陽性,4 例HPV18 型陽性。

2.4 組織病理學檢查分析 宮頸錐切標本和全子宮切除標本宮頸巨檢均未見有占位病變。鏡檢：低倍鏡下宮頸腺體小葉狀結構存在,部分宮頸管腺體上皮增生,細胞核增大拉長呈雪茄樣、紡錘狀,腫瘤細胞假復層或復層排列(見圖1)。高倍鏡下細胞核深染,細胞內黏液減少,核漿比增大,可見1～2 個小核仁；核分裂象1～3 個每高倍視野(見圖2),可見凋亡小體。大多數受累腺體正常柱狀上皮被腫瘤細胞完全替代,也有少數腺體僅部分上皮被腫瘤細胞取代,正常上皮與腫瘤上皮之間分界清晰(見圖3)。受累腺體均局限于宮頸內1/3,不超過正常腺體分布深度。間質未見促纖維結締組織反應。13 例伴有鱗狀上皮高級別上皮瘤變(見圖4)。

圖1 腫瘤腺體保留小葉結構,腺上皮增生深染呈復層或假復層排列(100 倍放大)

圖2 腫瘤細胞核深染,細胞內黏液減少,核漿比增大,核分裂像易見。↑標示核分裂像(400 倍放大)

圖3 腫瘤上皮與非腫瘤上皮之間截然轉變(200 倍放大)

圖4 宮頸管內膜型AIS 伴有高級別鱗狀上皮細胞內瘤變。↑標示鱗狀上皮細胞內病變,★標示宮頸管內膜型原位腺癌(200 倍放大)

2.5 免疫組化分析 18 例宮頸管內膜型AIS 的P16免疫組化染色均在腺癌細胞核、細胞質中呈現均一的彌漫性強陽性表達(見圖5)；Ki67 均在腺癌細胞核中呈彌漫強陽性表達(見圖6),周圍非腫瘤宮頸腺上皮呈陰性或散在個別細胞陽性表達。

圖5 宮頸管內膜型AIS 彌漫強陽性表達P16,而周邊的正常腺體無表達(100 倍放大)

圖6 宮頸管內膜型AIS 彌漫強陽性表達Ki67,而周邊的正常頸管黏膜僅個別細胞表達(100 倍放大)

診斷：11 例活檢診斷有宮頸管內膜型AIS,6 例在錐切標本中才發現AIS 成分,1 例僅在子宮切除標本中發現AIS。11 例錐切術后行全子宮雙附件切除的患者中,7 例錐切標本切緣無AIS 累及的患者中有2 例在后續子宮切除標本中發現有殘留AIS 病灶；4 例錐切標本切緣AIS 累及的患者在子宮切除標本中有2 例發現有殘留AIS。

3 討論

宮頸癌在我國女性惡性腫瘤發病率中居于第6 位［2］。隨著宮頸癌篩查的廣泛開展和HPV 疫苗的應用,經濟發達地區宮頸鱗狀細胞癌的發病率逐漸下降,但宮頸腺癌的發病率仍呈穩定或上升趨勢。有報道稱,美國宮頸腺癌占宮頸癌比例由1952 年的4.5%上升至2000 年的20%［3］。宮頸腺癌ⅠA1 期5 年生存率為100%,ⅠA2 期為93%,ⅠB 期為83%～89%,Ⅱ期生存率僅為49%。在日常工作中準確診斷宮頸AIS 并進行早期治療對患者預后有非常重要的意義［1］。宮頸AIS分為宮頸管內膜型、腸型、子宮內膜型,還有一種罕見亞型為產生黏液的復層上皮內病變,以宮頸管內膜型最為常見。

宮頸AIS 患者年齡以35 歲較為多見,且呈現年輕化趨勢。患者多無明顯癥狀,少數患者出現接觸性出血或排液等癥狀［4］。文獻報道宮頸AIS 的陰道鏡改變存在幾種形式：類似不成熟轉化區的乳頭表現、扁平紅白相間改變、隆起的致密濃厚醋酸白病變凸起在柱狀上皮表面,這些改變都很輕微,也缺乏特異性,導致陰道鏡檢出宮頸AIS 十分困難,陰道鏡發現病變多是AIS 伴發的鱗狀上皮病變［5］。宮頸管內膜型AIS 通常起自頸管下部腺體,以腺體頸部為中心向表面黏膜及深部擴展,多數患者都會累及表面上皮和移行區附近的淺表腺體。目前認為AIS 起源于單個病灶,但在確診時由于已發生水平和垂直播散,通常會累及宮頸多個象限和頸管上部［4］。

宮頸AIS 細胞學結構異常表現為細胞排列擁擠,無急性,可以表現為特征性的羽毛狀邊緣,也可以表現為假復層、合胞體、菊形團樣；細胞核拉長、深染、染色質粗糙,細胞核漿比增大,約1/2 患者可見核仁,但顯著的大核仁基本不存在于AIS 中。細胞質細顆粒狀,嗜雙染或嗜堿性,邊界不清［6,7］。盡管AIS 細胞學具有以上特點,但細胞學檢查對AIS 的檢出率明顯低于鱗狀上皮病變。原因在于：AIS 通常發生于宮頸管內,且病變常累及深部腺體,細胞學檢查取材主要取自宮頸外口的表面黏膜,難以取材到腺體病變區域；宮頸細胞學檢查中腺上皮病變比例很低(＜0.05%),且常混有多種形態類似的細胞,如反應性頸管細胞、內膜細胞、高級別鱗狀上皮內病變細胞等,臨床上細胞病理醫師容易發生漏診和誤診,且不同觀察者之間判讀腺上皮異常的重復性也很低。宮頸AIS 的正確判讀率僅為50%,假陰性率可達6.9%［8-10］,但宮頸細胞學篩查出鱗狀上皮異常后因進行活檢或治療,同樣有助于發現伴隨的宮頸管內膜型AIS。本組患者僅2 例宮頸細胞學檢查發現有傾向腫瘤的非典型腺細胞,形態學符合文獻描述的典型表現,另有11 例是發現宮頸鱗狀上皮病變進而在活檢或手術切除標本中發現伴隨的AIS。

宮頸AIS 的HPV 陽性率40%～90%,部分患者可能由于HPV DNA 拷貝數低而為陰性。感染的HPV 類型以HPV18 型最為常見,其次是宮頸鱗狀上皮病變中最常見的HPV16 型［11］。本組行HPV 檢測的患者93.3%為陽性,同文獻報道一致,但以HPV16 型為主,可能與行分型檢測的患者較少有關。5 例患者細胞學檢查陰性而僅因HPV 陽性而進行活檢發現宮頸管內膜型AIS,說明HPV 檢測聯合細胞學檢查有助提高于宮頸腺癌篩查的靈敏度。

宮頸管內膜型AIS 組織學特點是宮頸腺體分葉結構存在,宮頸腺體或宮頸管黏膜被覆異型的柱狀上皮細胞。腫瘤細胞形態同浸潤性腺癌細胞一致,但無浸潤。腫瘤細胞拉長,雪茄狀,核深染,染色質粗糙,可見單個或多個核仁,核分裂像和凋亡小體易見。腫瘤細胞核漿比高,細胞內黏液可減少。腫瘤細胞排列成假復層或雙/多層。腫瘤可以多灶或彌漫性累及腺體,也可僅累及一個腺體的部分上皮,腫瘤上皮與正常上皮之間分界清晰,受累的腺體結構可以無明顯異常,也可以出現乳頭狀內折。腫瘤間質為正常宮頸間質［1,4,8,12,13］。由于宮頸管內膜型AIS 同宮頸鱗狀上皮病變的致病因素均為HPV 感染,HPV 感染宮頸儲備細胞后可以出現雙向分化,HPV 感染的柱狀上皮也可以發生鱗化,因此可以理解35%～69%的AIS 伴發宮頸鱗狀上皮瘤變。偶有報道合并小細胞癌、微小偏離型腺癌或非典型類癌［6,14,15］。免疫組化顯示,腫瘤細胞P16及Ki67 彌漫強陽性有助于診斷,約70%的宮頸管內膜型AIS 細胞質陽性表達癌胚抗原(CEA),而正常宮頸管腺體表達于腔緣或陰性［1,13］。

宮頸管內膜型AIS 的鑒別診斷：①反應性非典型腺體。宮頸管腺上皮在受到炎癥刺激時可以出現類似于宮頸管內膜型AIS 的細胞形態變化。反應性或修復性增生的細胞核漿比增大,核仁明顯。細胞核具有多形性,炎癥刺激時宮頸管腺體儲備細胞增生也可能形成假復層排列,但反應性增生的細胞核染色質呈污穢退行性改變,核分裂象難以找見。病變的間質大量急慢性炎癥細胞浸潤,病變上皮內也可見炎癥細胞浸潤。Ki67、P16 免疫組化染色不會出現彌漫強陽性。②子宮內膜異位癥和輸卵管上皮化生。兩種病變細胞核漿比均較正常宮頸管高,細胞核染色較深,細胞可以出現假復層,會被誤認為AIS。但子宮內膜異位癥有子宮內膜樣腺體和間質組成,輸卵管上皮可見明顯的纖毛細胞,都缺乏真正的細胞異型性,核分裂難以找到,P16斑駁狀陽性,Ki67 不會出現彌漫強陽性表達。輸卵管上皮化生和子宮內膜異位癥Bcl-2 染色陽性,而AIS呈陰性或灶性陽性。③子宮內膜樣腺癌。宮體下段的子宮內膜樣腺癌可以蔓延至宮頸管,形態學也可以類似宮頸管AIS,在宮頸管搔刮物標本中有時難以分辨起源。利用免疫組化可以鑒別兩者：子宮內膜樣腺癌ER、PR、Vim 陽性,P16、CEA 陰性,而宮頸管內膜型AIS P16 彌漫陽性,CEA 大多陽性,Vim 陰性,ER、PR 表達不定。④早期宮頸浸潤性腺癌。AIS 是否發生早期浸潤不易判斷,出現以下情況時要考慮存在早期宮頸浸潤性腺癌：a.腺癌累及腺體超過正常腺體的最深部；b.腺癌累及的腺體出現于正常腺體范圍外；c.腺癌累及的腺體周圍出現促纖維結締組織反應；d.癌細胞累及的腺體出現出芽、腺腔破碎或不完整、廣泛的篩孔結構、腺體融合也提示浸潤性腺癌。需要指出的是,雖然一般認為宮頸管腺體不超過宮頸內1/3 深度(＜1 cm),但在納氏囊腫、隧道樣腺叢、中腎管殘留等情況時,良性腺體可以出現在宮頸管深部甚至達外1/3。有研究指出20%的患者難以區分AIS 和早期浸潤性腺癌［1,4,12,13］。

宮頸原位進展為浸潤性腺癌的比例、進展為浸潤性腺癌的時間間隔或自發消退的比例尚不明了。對無生育要求的宮頸管內膜型AIS 患者治療一般采取全子宮切除術,對希望保留生育功能的患者可以使用錐切術(冷刀錐切或環形電切)保守治療［16-18］。薈萃分析顯示［19-21］,16.5%經過錐切治療的患者在第二次錐切或子宮切除的標本中發現殘留病灶,尤其是錐切切緣陽性患者中,49.3%會發現殘留病灶,5.9%會發現浸潤性癌,同時,3%錐切切緣陰性的患者會出現復發,而切緣陽性的患者17%出現復發［3］。本研究中4 例錐切切緣有AIS 累及的患者在全子宮切除標本中有2 例發現AIS 殘留,9 例錐切切緣陰性的患者中有2 例在后續子宮切除標本中發現癌殘留,與文獻描述一致。目前對AIS 的錐切治療已經不再強調一定采用冷刀錐切或環形電切術,而重點在于錐切組織的完整性、切緣的可判讀性［9］。錐切治療AIS 患者完成生育后是否切除子宮仍有爭議。

綜上所述,宮頸管內膜型宮頸AIS 是臨床較為少見的宮頸腫瘤,進行免疫組化檢測有助于鑒別診斷。