T790M突變與TKI獲得性耐藥的晚期肺腺癌患者預后的相關性

李書凡，王玉秀，姜正華

(1.揚州洪泉醫院，江蘇 揚州 225200；2.蘇北人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 揚州 225000)

在全球各種癌癥類型中，肺癌的發病率和死亡率均居首位[1]。非小細胞肺癌 (NSCLC)占所有肺癌的80%～85%[2]。表皮生長因子受體(EGFR)激活突變，主要包括19外顯子(19del)和21外顯子(L858R)突變，這2種常見突變已被證實是NSCLC靶向治療臨床結果的主要預測因子[3]。第一代EGFR-TKI的初始反應的平均有效持續時間為3～7個月[4]。大多數患者經過一段治療時間后會對第一代EGFR-TKI產生獲得性耐藥[5]，在導致對先前的第一代或第二代EGFR-TKI獲得性耐藥的眾多機制中，EGFR第20 外顯子Thr790Met(T790M)突變是一個主要的突變，占48%～62%[6]。

奧希替尼(AZD9291)作為不可逆的第三代EGFR-TKI，能夠通過在ATP結合位點的半胱氨酸797殘基處與EGFR激酶結合來克服獲得性T790M介導的耐藥性[7]。然而，在第一代EGFR-TKI進展后未獲得EGFR T790M突變的患者中，化療仍然是美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦的策略。根據IMPRESS研究的結果，不建議繼續使用EGFR-TKI聯合化療。一線使用吉非替尼進展后，繼續使用吉非替尼，與后線接受化療的患者相比，并不會延長PFS(5.4個月 vs 5.4個月)[8]，甚至與化療加安慰劑相比對總生存期不利(13.4個月 vs 19.5個月，P=0.016)[9]。

然而，在臨床實踐中，一些患者在一線EGFR-TKI進展后無法耐受化療，因此，即使沒有檢測到EGFR-T790M，也接受了奧希替尼。此外，組織再活檢的臨床應用通常受到缺乏可用組織、成本、并發癥風險和周轉時間的限制[10]。血液循環腫瘤 DNA(ctDNA)檢測在上述方面優于組織活檢，并且被推薦用于檢測獲得性T790M突變[11]。Cobas測試、液滴數字聚合酶數字鏈反應(ddPCR)和下一代基因測序(NGS)可用于檢測源自ctDNA的腫瘤DNA中的T790M突變，以確定患者是否可以繼續接受奧希替尼治療[12]。在現實世界中，奧希替尼作為第一代EGFR-TKI進展后的后續治療在復雜情況下(例如貝伐單抗聯合或不伴有T790M突變)的療效仍然值得探索。

我們研究的目的是全面研究不同臨床因素在接受奧希替尼治療的具有獲得性T790M突變的真實中國NSCLC隊列中的預后價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本前瞻性研究分析選自2009年8月至2020年3月在揚州蘇北人民醫院經病理學或細胞組織學確診的Ⅳ期或術后復發轉移的肺腺癌患者，經過篩查獲得符合入組標準的肺腺癌患者93例，入組標準為：①所有患者病理均通過電子纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺、胸腔積液細胞學或手術診斷為肺腺癌；②所有患者均經NGS測出EGFR敏感突變，且為19外顯子19del或21外顯子L858R敏感性突變；③所有病例至少有1處可測量病灶以便評估療效；④所有入組患者在一線治療時選擇的治療方案為第一代EGFR-TKI單藥治療；⑤所有患者均簽署知情同意書。本研究經蘇北人民醫院倫理委員會批準。

1.2治療方案 一線用藥選擇：標準劑量的一代EGFR-TKI治療(包括吉非替尼250 mg，1次/d；?？颂婺?25 mg，3次/d；厄洛替尼150 mg，1次/天)；經一代EGFR-TKIs治療后出現疾病進展，所有患者行二次活檢腫瘤組織或血液循環腫瘤細胞或胸水腫瘤細胞的NGS檢測，根據檢測結果及藥物的可及性，部分患者選擇第三代EGFR-TKI藥物奧希替尼作為二線治療，部分患者行全身化療(AC或AP或TP方案)和(或)抗血管生成(貝伐單抗)、局部放療作為二線治療。所有患者疾病再次進展后行T790M基因檢測并更換治療方案。奧希替尼的治療方案為：80 mg每天1次清晨空腹口服，直至疾病進展，未出現不可耐受的不良反應則不調整用藥。放化療方案則根據藥物的標準劑量進行。所有患者治療6～8周后評估首次療效。治療期間定期檢查患者肝腎功能、血常規、心電圖、CT及MRI，觀察評價療效及不良反應。

1.3NGS檢測 所有患者均采集9 ml左右的全血送至燃石醫學基因檢測公司進行基因檢測，采用經過國家食品藥品監督管理總局認證的Illumina@公司的TrusightOne@的臨床外顯子組測序板，按照說明，遵循TruSigh-tOne@方案，將擴增樣品加載到MIseq儀器上，通過Variantstudio軟件@(IIlumina◎)進行數據分析[6]。

1.4評價指標 療效判定采用實體腫瘤療效評價標準RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumor)1.1標準評價近期療效，在患者服藥6～8周后重復同種影像學檢查，比較病灶大小以進行第1次療效評價，之后每2個月進行1次療效評價。總體療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)/總例數×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數×100%。無疾病進展生存期(PFS)被定義為選擇該治療方案的第1天開始直到第1次出現疾病進展、任何原因引起的死亡時間(以月為單位)。按世界衛生組織的毒副反應標準評價藥物不良反應。

1.5統計學方法 所有統計分析均使用SPSS 26.0版(IBM Corp.，Armonk，NY，USA)進行。用描述性統計分析患者的臨床特征和對治療的反應。連續和分類數據分別表示為中位數[四分位數1(Q)和四分位數3(Q3)]和數字(百分比)。非正態分布數據比較采用Mann-WhitneyU檢驗，分類變量采用χ2檢驗。用Kaplan-Meier 曲線用于比較不同組患者的生存時間。使用Cox比例風險模型計算風險比(HR)和95%CI。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病例的臨床特征 患者年齡46～84歲，中位年齡63歲。其中男性42例(45.16%)，女性51例(54.84%)?；颊呱眢w狀態的ECOG評分為0～1分者61例(65.59%)，2～3分者32例(34.41%)；不吸煙者68例(73.12%)，吸煙者25例(26.88%)；所有患者的病理類型均為腺癌。74例(79.57%)患者初治時為Ⅳ期，19例(20.43%)患者為術后復發。在使用第三代EGFR-TKI治療的肺癌患者中, 42例(45.16%)患者為二線治療(一線治療為一代TKI藥物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼)，51例(54.84%)患者為三線治療(一線治療為一代TKI藥物，二線治療為化療、抗血管生成藥物或放療)。除第三代EGFR-TKI奧希替尼使用線數與T790M的狀態差異有關外，其他人口統計學特征與T790M的狀態無關，見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2臨床治療療效與T790M狀態的關系 所有入組患者均經病理診斷為復發/轉移性非小細胞肺癌，攜帶敏感的EGFR外顯子19缺失或外顯子21突變，并在一線EGFR -TKI(埃克替尼、吉非替尼或厄洛替尼)后進展。所有患者在應用奧希替尼治療前均行T790M檢測，其中T790M突變陽性的有78例，T790M突變陰性的15例。因藥物的可及性，并非所有T790M陽性的患者都選擇奧希替尼作為二線治療方案。在所有線數治療的T790M陽性患者中，有PR 48例，PD 2例，SD 28例，CR 0例，ORR為61.54%，DCR為97.44%；在T790M陰性患者中，有PR 2例，PD 4例，SD 9例，CR 0例，ORR為13.33%，DCR為73.33%。T790M陽性組和陰性組的ORR差異無統計學意義(P=0.084)，而DCR(P=0.01)差異有統計學意義。二線使用奧希替尼在T790M的兩種不同狀態下，ORR(P=0.022)和DCR(P=0.016)差異均有統計學意義。三線使用奧希替尼，同樣發現ORR(P=0.016)和DCR(P=0.011)差異也具有統計學意義，見表2。

表2 T790M突變與臨床治療療效[例(%)]

通過Mann-WhitneyU檢驗提示，T790M的突變與PFS顯著相關，其中所有人群中(P<0.01)、二線治療人群中(P=0.022)和三線治療人群中(P=0.016)，見表3。

2.3KM生存分析與多變量COX回歸分析 對所有的患者進行KM生存分析，觀測到總體的PFS與T790M的突變狀況有關(P<0.01)。T790M陽性的中位PFS為12.50個月(IQR 9.40～17.25)。T790M陰性的中位PFS為6.00個月(IQR 1.50～8.00)，見圖1。對T790M進行分層分析，可以觀測到在T790M陰性組中，患者基因檢測中出現EGFR 19外顯子和21外顯子的PFS差異無統計學意義(P=0.679)，見圖2。在T790M陽性組中，患者基因檢測中出現EGFR 19外顯子和21外顯子的PFS差異有統計學意義(P=0.05)，見圖3。在T790M陽性組中，EGFR 19外顯子亞組的中位PFS為12.80個月(IQR 9.80～18.00)，而在EGFR 21外顯子亞組的中位PFS為10.4個月(IQR 8.00～15.50)。同樣對T790M的狀態及奧希替尼使用線數分層，在T790M陰性組中，二線與三線使用奧希替尼治療的PFS差異無統計學意義(P=0.923)，見圖4。在T790M陽性組中，二線與三線使用奧希替尼治療的PFS差異無統計學意義(P=0.850)，見圖5。

圖1 兩組總體人群PFS

圖2 T790M陰性人群分外顯子PFS

圖3 T790M陽性人群分外顯子PFS

圖4 T790M陰性人群分線治療PFS

圖5 T790M陽性人群分線治療PFS

使用Cox比例風險回歸分析對入組的所有患者進行單因素變量分析，可以發現，腫瘤直徑<5 cm患者PFS略優于腫瘤直徑≥5 cm患者(P=0.056)。而EGFR外顯子的突變情況，EGFR 19外顯子突變患者的PFS優于EGFR 21外顯子突變患者(P=0.013)。T790M陽性患者的PFS優于T790M陰性患者(P=0.01)，見表4。

結合腫瘤直徑，EGFR外顯子的突變情況，T790M的突變狀況進行多因素Cox比例風險回歸分析。我們依舊發現EGFR外顯子的突變情況，EGFR 19外顯子突變患者的PFS優于EGFR 21外顯子突變患者(P=0.007)。T790M陽性患者的PFS優于T790M陰性患者(P<0.01)。原本與PFS弱相關的腫瘤直徑，在進行多因素COX分析后，我們發現腫瘤直徑<5 cm患者優于腫瘤直徑≥5 cm患者(P=0.012)，見表4。

表4 單因素及多因素Cox比例風險回歸分析

2.4不良反應 93例患者中，出現皮疹的16例，為Ⅰ～Ⅱ級，占比17.20%(16/93)；出現腹瀉20例，為Ⅰ～Ⅱ級，占比21.55%(20/93)；出現肝功能損害的6例，為Ⅰ～Ⅱ級，占比6.45%(6/93)；心臟損害(QTC間期延長)1例，為I級，占比1.08%(1/93)；血液系統損害(血小板降低)10例，為Ⅰ～Ⅱ級，占比10.75%(10/93)，總的不良反應發生率56.99%(53/93)，未出現3～4級不良反應，患者均無未因不良反應而停藥或減量。

3 討 論

奧希替尼是一種標準治療方法，用于治療在具有獲得性T790M突變的第一代EGFR -TKI后出現進展的肺腺癌患者，與傳統化療相比，可提高生存率和反應率[13]。 建議使用一線EGFR-TKI后出現進展的患者進行二次活檢以檢測T790M突變，該突變可以占該亞群的50%左右。對于在一線期間或之后出現進展的患者，NCCN 指南建議沒有T790M突變的患者進行全身化療，但更好的后續方案仍在探索中。在臨床實踐中，獲取腫瘤組織總是困難且昂貴，尤其是在復發或轉移性疾病患者中，這使得液體活檢成為檢測獲得性耐藥突變的替代方法。但是，仍有一批T790M陰性患者對細胞毒性藥物不耐受或不愿接受化療，因而，第三代EGFR-TKI作為一線EGFR-TKI耐藥后或者二線全身化療失敗后的新選擇。依舊有一些患者因為種種原因，在做出進一步治療決定之前甚至不知道他們的基因狀態。因此，在如此復雜的情況下，奧希替尼是否可以為EGFR敏感突變的肺腺癌患者，在一線EGFR-TKI治療進展后可以提供更多的選擇和優化策略還是值得探索的。

此前在一項全球真實世界研究中，奧希替尼顯示出與臨床試驗相似的臨床療效，在3 015名T790M陽性NSCLC患者中觀察到mPFS為11.1個月(95%CI=11.0～12.0)[14]。在本研究中，93例伴有EGFR敏感性突變的19外顯子和21外顯子的患者中，分別選擇奧希替尼作為他們的二線或三線治療。

在一項探索奧希替尼作為后續治療對94名NSCLC患者的療效的研究中，mPFS 為8.6個月(二線治療為8.5個月，≥三線治療為9.1個月)[15]。對于可檢測到T790M突變的患者，DCR和中位PFS分別為91.9%和8.6個月(95%CI=7.2～10.0)，而沒有檢測到T790M突變的患者，DCR和中位PFS分別為80.0%和3.2個月(95%CI=0.5～5.9)[15]。在另一項回顧性分析使用奧希替尼治療攜帶EGFR敏感性突變的NSCLC患者的療效中，在攜帶EGFR 19外顯子缺失或21外顯子L858R突變的患者中，使用第一代EGFR-TKI后出現進展后，用NGS或ddPCR檢測有無T790M突變。所有入組患者的奧希替尼mPFS為17.0個月(HR=1.744, 95%CI=13.534～20.382)，與之前的研究相比較長[13]，有26.2%的患者在化療或其他類型的化療后接受奧希替尼作為三線治療。在至少有一處可測量病灶的60名患者中，ORR為35.0%，DCR為98.3%。盡管ORR率似乎低于AURA3研究中的(71%)[13]，這項研究不僅包括攜帶T790M突變的患者，還包括那些在現實世界環境中結果為陰性甚至未知狀態的患者，以及接受奧希替尼作為三線治療的患者，這可能會影響反應率。

同樣也有其他2項關于奧希替尼的研究，這些研究中都納入了一部分T790M陰性或者未知的患者。在J?nne等[16]的研究中，對于那些沒有檢測到的T790M突變的患者，其中位PFS為2.8個月，這表明奧希替尼也可能對此類患者具有中等療效。 在2期TREM 研究中，無論是否存在T790M突變，至少一種既往EGFR-TKI進展的NSCLC患者接受奧希替尼治療，T790M陽性患者的ORR為60% (51%～69%)，T790M陰性患者的ORR為28%(15%～41%)(P<0.01)；T790M陽性和T790M陰性患者的中位PFS分別為10.8個月和5.1個月(HR=0.62，P=0.007)；T790M陽性和T790M陰性患者的中位OS分別為22.5個月和13.4個月(HR=0.55，P=0.002)[17]。

在此次研究中，所有入組人群的mPFS為12.0個月(二線治療為12.3個月，≥三線治療為9.3個月)。對于T790M陽性突變的患者，ORR為61.54%，DCR為97.44%，中位PFS 12.50個月。而T790M陰性突變的患者，ORR為13.33%，DCR為73.33%，中位PFS 6.00月。另外，在本研究中有1名通過血液檢測出T790M陰性的患者，其PFS達到了12個月，這已經很接近T790M陽性患者的中位PFS了，可見通過血液檢測T790M狀態的檢測方法雖說已經精確了不少，但還是未能做到100%的準確。在本次研究中，在沒有T790M突變的患者中觀察到奧希替尼活性的原因仍不清楚，部分原因可能是由于腫瘤異質性導致的活檢假陰性。此外，局部治療或抗血管生成藥物的組合也可能有助于改善 PFS。本研究結果提示，奧希替尼可能代表選定的T790M陰性患者的潛在治療選擇。盡管如此，長期生存仍需要隨訪。

腦轉移瘤 (BMs) 是晚期肺癌患者中最常見的遠處轉移灶之一并且預后不理想。有人提出，在靶向治療期間攜帶EGFR突變的NSCLC患者中，BM 的發生率隨著時間的推移而增加。研究表明，早期EGFR -TKI 顯示出比化療更好的中樞神經系統療效，但顱內進展的高頻率仍然是不可抗拒的。與第一代EGFR相比，第三代EGFR - TKI 在中樞神經系統 (CNS) 中的滲透性和療效更好。在 ASTRIS Korean Subset 的一項真實世界研究中，顱內ORR和顱內DCR分別為62.5%和93.8%，中位顱內PFS為13.0個月(95%CI=7.21～18.8)。

此次研究有幾個優勢。由于它是在現實世界環境中設計的，因此考慮了復雜的情況，以便研究后續奧希替尼在現實世界中的療效，并為更大的人群提供更多信息。但是，這項研究仍然存在一些局限性。首先，截至目前，OS數據尚未成熟，需要進一步隨訪以探索長期生存率。其次，絕大多數T790M陽性的患者使用了奧希替尼，僅有少部分患者因為藥物的可及性并未選擇奧希替尼。但是，與使用NGS檢測相比，使用ddPCR檢測T790M可能具有不同的敏感性[12]，我們并未對所有患者同時使用NGS和ddPCR兩種檢測方法來確定T790M的準確性，測定結果的不同，會導致不同比例的患者對奧希替尼的選擇性也會不同。其他限制包括未能證明伴隨基因的存在是否會影響后續奧希替尼的療效和接受該方案的患者的生存率。根據先前的研究，基線時伴有除EGFR敏感性突變的NSCLC患者的PFS比不伴有其他基因突變的患者更短(6.20個月 vs 18.77個月)[18]，但是，具有EGFR和VEGFR雙重通路的突變可能會改善患者的PFS[19]。由于本研究提供的基因組檢測信息有限，我們未能確定伴隨基因與后續奧希替尼療效之間的關系，以及貝伐單抗聯合用藥是否會提高此類患者的生存率。獲得更多基因組檢測信息并設計進一步的前瞻性研究以進一步闡明遺傳替代物與生存的關系仍然至關重要。奧希替尼的耐藥機制仍需進一步研究。