中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南對比分析

唐秋燕，韋小鳳，馮 茜，楊慧中，楊旭紅

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 神經內科，四川 成都 610075)

中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組和神經血管介入協作組于2018年組織制訂了《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2018》[1]、2022年組織制訂了《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》[2]，對認識和診療急性缺血性卒中具有非常重要的臨床意義。本文將2018年指南內容跟2022年指南內容進行對比及分析，以期明確缺血性卒中早期血管內介入診療方案變化情況。與2018年指南相比，2022年指南就缺血性卒中早期血管內介入治療的適應證和禁忌證、術前評估、血管內治療策略、圍手術期管理等方面根據當前研究證據進行了更新。同時，2022年指南在2018年指南的基礎上刪除了部分證據等級較低推薦意見、調整了一些推薦意見的推薦強度和證據等級，并給出新的推薦意見及證據等級。2022年指南新增加了流程管理、體系建設和人員培訓等內容，并給出了推薦意見及證據等級。

1 適應證和禁忌證

兩版指南對急性缺血性卒中早期血管內介入治療適應證和禁忌證的認識基本一致，都強調了前循環閉塞和后循環閉塞發病的時間窗和影像學檢查證實為大血管閉塞。在適應證方面，2022年指南影像學檢查在排除方面強調顱內出血，刪除了2018年指南里面的蛛網膜下腔出血。其次在患者的發病年齡上提出了新的觀點，相關臨床研究證據證實高齡患者(年齡大于85歲)、低齡患者(最小年齡為7歲)及妊娠婦女不是血管介入治療的絕對禁忌證[3-5]，其中大血管閉塞卒中患兒的早期血管介入治療其安全性與成人患者差異無統計學意義，且對患兒神經功能有明顯改善。在禁忌證方面認識存在一些差異，與2018年指南相比，新指南未明確提出低血糖和高血糖范圍及嚴重高血壓(藥物無法控制)，僅在術前評估的其他輔助檢查里面提及需在術前排除低血糖，在考慮凝血功能障礙時需等待檢查凝血指標，術前在避免延誤治療時間的情況下應進行心電圖篩查，見表1。

表1 兩版指南適應證和禁忌證比較

2 流程管理

程管理上，2022年指南提出了新的概念-院前轉運模式(分為逐級轉運模式和直接轉運模式)。其中逐級轉運模式在血管開通率與直接轉運模式一致，但術后卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評分相較于直接轉運模式更低[6]；研究表明直接轉運模式(直接將患者送至具有血管內治療能力的卒中中心)縮短了發病到血管內介入治療的時間，對良好的預后有重要意義。在院內時間延誤的控制方面，與2018指南意見一致，對符合血管內介入治療適應證患者應盡可能控制院內時間延誤的長短。兩版指南均在B級證據的基礎將靜脈溶栓后需要橋接機械取栓的患者不應等待觀察靜脈溶栓的具體療效作為Ⅰ級推薦。2022年指南依據證據等級和共識新給出了3個Ⅰ級推薦，A級證據；2個Ⅱ級推薦，B級證據。將符合閉塞血管開通適應證的患者迅速運送至就近卒中中心救治作為Ⅰ級推薦(A級證據)。急性大血管閉塞卒中患者在發病時間窗內，首選方式為靜脈溶栓-血管內介入的橋接治療，在A級證據的基礎上，給出了2個Ⅰ級推薦，即發病時間窗在4.5 小時以內的患者排除禁忌證后推薦橋接治療模式(靜脈溶栓-血管內介入模式)；發病時間窗在4.5～24小時內的患者，予以充分評估后直接進行血管內治療。對于繞過能夠靜溶栓的卒中中心直接轉運到具備血管內治療的卒中中心；在能夠快速啟動血管內治療的卒中中心，經過充分評估的病例，越過靜脈溶栓直接進行血管內治療是可行的，以上兩者因臨床獲益有待于進一步證實，均為B級證據，作為Ⅱ級推薦，見表2。

表2 兩版指南流程管理比較

3 術前評估

相較于2018年指南，2022年指南首次提出的術前評估的概念，將術前評估分為臨床癥狀及評估量表、術前影像學評估、其他輔助檢查等3個方面。臨床癥狀上前循環的卒中多以突發神經功能障礙為主，而后循環卒中以頭暈等非特異性癥狀為主要表現。評估量表方面，卒中評分或量表能快速評估急性缺血性卒中患者神經功能，指南在B級證據使用卒中評估量表幫助評估給出了Ⅰ級推薦。在術前影像評估方面，兩版指南對于超時間窗的患者根據功能影像學評估作為篩查標準，從而延長動脈取栓術治療時間窗看法相同。同時，雖然兩版指南在經影像學檢查明確為前循環大血管閉塞的急性缺血性卒中在6～16 h時間窗的治療方式看法一致，但2022指南對于16～24 h時間窗的治療方式上調推薦強度為Ⅰ級推薦。2022年指南更為系統的描述了通過頭顱非增強CT平掃、MRI、計算機體層血管成像、計算機體層灌注成像及多模式磁共振成像等影像學評估方法幫助判斷大血管閉塞部位、排除顱內出血、評估側支循環、識別缺血半暗帶，從而篩選出符合早期血管內介入診療的患者。2022年指南在A級證據基礎上Ⅰ級推薦所有疑似卒中患者均行頭顱影像學檢查(首次到達醫院后)。術前其他輔助檢查方面應盡量縮短血液常規、生化常規、凝血功能等檢查時間，以免延誤時間(Ⅰ級推薦，C級證據)。人工智能在卒中領域的應用，因目前研究證據為C級，2018年指南并未給出相關推薦意見，2022年指南給出的是Ⅱ級推薦。在影像學評估梗死核心大小方面，2022年指南首次提出將Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS評分)和梗死核心體積作為其影像學指標，核心梗死體積相對于2018年指南更新了研究證據，Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗(SWIFT PRIME) 排除了梗死核心區≥50 ml患者[7]，急性神經功能缺損患者擴展時間窗溶栓后聯合動脈治療試驗 (EXTEND-IA) 排除了梗死核心區>70 ml的患者[8]。缺血半暗帶是目前臨床研究及治療的焦點，2022年指南依據ASPECTS評分數值和發病時間建議是否需要在行血管內治療前先完善灌注成像，其目的是明確梗死核心區與低灌注區域體積的不匹配區域。良好的側支循環與預后有直接關系，目前尚無相關具體的評估量表，2022年指南未做相關推薦，見表3。

表3 兩版指南術前評估比較

4 血管內治療策略

4.1取栓技術 兩版指南均對各類新型取栓器械在嚴格掌握適應證的前提下根據情況選用給出了Ⅱ級推薦(B級證據)。2022年指南在支架取栓技術上相較于2018年指南，沒有提供新的臨床研究證據，但給出了新的推薦意見。對于急性前循環大動脈閉塞卒中患者Ⅰ級推薦采用支架樣取栓器治療。在血栓抽吸術方面2022年指南更新了當前的研究證據，其中直接抽吸與支架取栓的比較試驗研究結果顯示支架取栓組在90 d功能獨立的比例不優于血栓抽吸組[9]，兩者縮短動脈穿刺到血管成功再通時間的差異具有統計學意義。在B級證據基礎上對單獨使用血栓抽吸技術或者結合其他治療模式給予了Ⅱ級推薦。2022年指南更新了在后循環急性缺血性卒中應用血栓抽吸術與支架取栓術方面的研究證據，一項比較兩者治療預后的薈萃分析結果顯示血栓抽吸在后循環急性缺血性卒中可能更有優勢[10]。目前血栓抽吸聯合支架取栓技術不僅作為補救治療，更多的是作為首次再通方案應用于臨床，多項研究表明血栓抽吸聯合支架取栓組相較于單獨血栓抽吸組、支架取栓組更容易達到血管再通。由于證據等級較低，2022年指南未繼續采用2018年指南關于血栓抽吸技術相關的推薦意見。在新型取栓支架方面，2018年指南提及了ERIC( Microvention)和EMBOTRAP ( Neuravi/Codman Neurovascular )，并對相關嚴格控制適應證的情況下選用新式取栓器械給出了Ⅱ級推薦。2022年指南更新了進入臨床應用的一系列新支架如VERSI和PENUMBRA 3D以及國產新型支架如RECO、CAPTOR和TONBRIGE，但未對新式器械選用方面作相關推薦。在動脈溶栓方面，2022年指南在臨床證據方面沒有進行更新，因證據強度低，刪除了2018年指南關于經嚴格選擇發病6小時內的大腦中動脈供血區的急性缺血性腦卒中患者考慮予以動脈溶栓的Ⅰ級推薦和有機械取栓適應證的情況下不優先使用動脈溶栓治療的Ⅱ級推薦。兩版指南對于靜脈溶栓禁忌證患者在嚴格把握適應證情況下考慮動脈溶栓和取栓后未有效達到血管再通患者給予動脈補救性溶栓的推薦強度和證據等級看法相同。對于急性期顱內動脈、顱外段頸動脈或椎動脈血管血管成形術/支架置入術可用于血管重建或補救治療觀點一致，見表4。

表4 兩版指南取栓技術比較

4.2不同血管閉塞部位的治療策略 對于不同閉塞部位的治療策略，兩版指南大腦中動脈M1段及頸動脈閉塞、椎動脈閉塞、基底動脈閉塞的治療策略以及同時具備顱內外血管閉塞的串聯病變的治療策略的推薦意見和證據等級看法一致。2022年指南因臨床研究證據不充分，將2018年指南中大腦中動脈M2段、大腦前動脈治療策略的證據等級從B級下調為C級。2022年指南相對于2018年指南提出了新的臨床研究證據。2022指南不再繼續采用2018年指南里面同時滿足靜脈溶栓與動脈取栓適應證的治療策略的推薦意見及符合MRS評分、NIHSS評分、ASPECTS評分范圍的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的治療策略的推薦意見，見表5。

表5 兩版指南不同血管閉塞部位的治療策略比較

5 圍手術期管理

5.1圍手術期血壓管理 目前關于急性缺血性卒中早期血管內治療圍術期血壓的管理策略并不明確。關于急性缺血性卒中基線血壓控制的臨床研究表明，較高的基線血壓與較好的側支循環相關，如未及時獲得再灌注，較高的基線血壓可增加患者90 d不良預后，且可能明顯增加癥狀性顱內出血發生，而較低的基線血壓也對患者良好預后不利。一項來自法國多中心研究結果顯示，無論是較低或較高的基線血壓都與3個月全因死亡顯著相關[11]。兩版指南均認同不能將基線血壓高作為血管內治療的排除指標，建議血管內治療前將血壓控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由于目前支持證據仍不充分，2022年指南將其證據等級下調為C類證據支持。在早期血管內治療血壓控制管理中，Treurniet等[12]和Samuels等[13]的研究均表明血管內治療術中血壓下降與患者的臨床預后正相關。Rasmussen等[14]研究分析結果與前兩者的研究不同，除了過低術中血壓波動會影響外，過高的血壓波動同樣導致早期血管內治療患者的不良預后；研究中提出將平均動脈壓作為術中血壓監測的可靠指標，過高或過低的平均動脈壓均不利于早期血管內治療患者的預后。另外還有學者研究結果顯示當術中收縮壓在140～160 mmHg，即使存在術中血壓波動也不影響早期血管內治療的預后[15]。在以上C類證據支持下，2022年指南提出了新的Ⅱ級推薦，即在麻醉輔助過程中及血管內治療過程中將收縮壓維持在140～160 mmHg可能是安全的。目前術后的血壓管理方案同術前一樣，尚不完全明確。DAWN研究方案推薦對于術后再通患者(MTICI分級為2b級和3級)建議術后血壓控制140 mmHg以下[16]。近年來多項研究表明，術后的平均血壓高或術后高血壓均與大血管閉塞患者血管內治療術后3個月的預后不良顯著相關，其中無論閉塞血管術后是否再通，術后血壓160 mmHg以上與癥狀性顱內出血風險呈正相關，對于早期完全再通患者，建議術后平均血壓或血壓峰值控制在160 mmHg以下[17-18]。Anadani等[19]研究分析發現，術后血壓控制在140 mmHg或160 mmHg以下的患者相較于目標血壓低于180 mmHg的患者，其3個月神經功能具有明顯優勢。兩版指南對于術后血管未完全再通的情況，均不建議控制血壓至較低水平，2022年指南將2018年指南的Ⅰ級推薦調整為Ⅱ級推薦。2018年指南依據MTICI分級對血管再通成功進行分級，對于血管再通患者的血壓控制在140/90 mmHg以下或較基礎血壓下降20 mmHg但不低于100/60 mmHg的給出了Ⅱ級推薦，2022年指南修改為在參照患者基線血壓上制定目標控制血壓，強調將術后收縮壓控制在140 mmHg以下，對于舒張壓則未再強調(Ⅱ級推薦，B類證據)，見表6。

表6 兩版指南圍手術期血壓管理比較

5.2抗血小板藥物的使用 2022年指南與2018年指南在抗血小板藥物在急性缺血性卒中介入治療圍手術期的使用推薦級別上認識一致。2022年指南認為對于橋接治療合并急診支架植入術的患者，是否需要加用抗血小板藥物及其用藥時機和劑量仍存在爭議。目前一項多中心RCT研究發現靜脈阿司匹林和(或)肝素均增加了癥狀性顱內出血的發生率[20]。Kellert等[21]研究和國內一項研究均表明機械取栓期間使用替羅非班，對血管再通率影響不明顯，但與腦出血的發生密切相關，這與薈萃分析研究結論相反。未來需要進一步開展抗血小板治療藥物在急性缺血性卒中介入治療的選擇與應用等相關臨床研究，為臨床提供更為充分的證據，見表7。

表7 兩版指南抗血小板藥物的使用比較

5.3麻醉方式的選擇 2018年指南將麻醉方式分為普通藥物鎮定和全身麻醉，2022年指南則分為局部麻醉、全身麻醉和清醒鎮靜。對于前循環取栓相關研究中，SWIFT PRIME試驗、梗死核心較小的前循環近端閉塞患者進行血管內治療并最大限度縮短CT掃描到血管再通時間試驗(ESCAPE) 等研究多采用清醒鎮靜麻醉方式[7, 22]，多數回顧性研究顯示全身麻醉在患者良好功能結局方面獲益較差，但在近年來有限的幾項前瞻性隨機對照研究表明并不支持這個觀點[23-24]。荷蘭急性缺血性卒中血管內治療多中心隨機臨床試驗(MR CLEAN) 研究表明在90 d臨床結局方面，局部麻醉優于清醒麻醉，而局部麻醉與全身麻醉相比沒有明顯優勢[25]。對前循環大血管閉塞治療麻醉方式選擇在B級證據基礎上，2022年指南Ⅱ級推薦認為選擇清醒鎮靜或者全身麻醉或者局部麻醉可能都是合理的。目前對后循環急性缺血性卒中介入治療麻醉方式選擇的相關的回顧性研究和前瞻性研究相對較少，且結論未達成一致，基底動脈閉塞血管內介入與標準藥物治療比較試驗(BEST) 研究認為由術者結合患者自身特點和導管室條件來選擇麻醉方式[26]，基于以上證據，2022年指南認為后循環大血管閉塞介入治療圍手術期麻醉管理的最佳方式尚不明確，對2018年指南可結合患者具體情況及導管室條件合理選擇麻醉方式下調了推薦意見和證據等級為Ⅱ級推薦和C級證據，見表8。

表8 兩版指南麻醉方式的選擇比較

6 體系建設和人員培訓

2022指南首次提出體系建設和人員培訓概念及闡述。體系建設里面首先重點提到了組建區域卒中中心-建立卒中分級診療模式-建立區域性卒中急救網絡-建立卒中區域防控網絡。其中通暢的卒中綠色通道能夠縮短發病到治療的時間，對于可行靜脈溶栓或機械取栓的患者，綠色通道對患者的預后有改善作用，在此研究證據上，2022年指南對構建院內卒中綠色通道給出了Ⅰ級推薦。其次，卒中防治數據庫對于卒中患者院前、卒中急診、卒中團隊、卒中后護理等持續加強環節管理可以提高急性缺血性卒中救治水平[27-28]，在B級證據支持下，2022年指南對建立卒中防治的數據庫，對質量管理控制予以加強，卒中救治秩序予以持續改進給出了Ⅰ級推薦。再次，構建卒中防治技術培訓體系-開展專業技能培訓，目前研究對于培訓標準的認識尚未達成一致。在B級證據支持下，2022年指南Ⅰ級推薦嚴格按照卒中中心相關的建設標準對各級卒中中心進行建設，優化改進卒中急救體系，進一步完善醫務人員的培訓教育。

7 小結

綜上，2022年指南和2018年指南的差異主要體現在術前評估、血管內治療策略、圍手術期管理的變化，強調了流程管理的必要性和重要性，新增加了體系建設和人員培訓等內容，并給出了推薦意見及證據等級。與2018年指南相比，2022年指南的證據等級和推薦意見更加深入和全面，流程管理和血管內治療策略的推薦意見的調整為急性缺血性卒中早期血管內介入診療提供了新的基礎，術前評估和圍手術期管理的更新和調整具有重要的指導價值，體系建設和人員培訓對完善急性缺血性卒中早期血管內介入診療體系具有深遠的意義。