兒童急性腦炎/腦病的不良預后因素分析

王小欽，周有峰，林濱榕

(福建省婦幼保健院 兒科，福建 福州 350001)

急性腦炎是由于腦實質直接感染等引起的腦部炎癥，而腦病是指伴有或不伴有腦組織炎癥的精神狀態改變的臨床狀態。因病毒感染引起的急性腦炎與急性腦病臨床癥狀存在重疊，常表現為發熱、持續性抽搐、意識障礙等，臨床上有時鑒別困難，導致診斷混淆。急性腦炎/腦病(acute encephalitis/encephalopathy，AE)包含了這兩種狀態，而無需行侵入性病理學檢查[1]，即包括各種病毒性腦炎及病毒感染相關的腦病，如流感相關腦病、急性壞死性腦病等。AE患兒病情輕重不等，預后亦存在差異，輕者多預后良好，重者則可導致癲癇、肢體癱瘓、聽力和(或)視力障礙、意識狀態異常等，甚至死亡。在AE患兒中，神經系統并發癥和死亡常在感染癥狀出現后的早期發生。因此，AE的及時診斷和干預是必不可少、十分重要的。

目前與AE相關的常見病原體為單純皰疹病毒、流感病毒，其他病原體還包括腸道病毒71型、人類皰疹病毒6/7型、諾如病毒、輪狀病毒和腺病毒等[2-3]。既往研究表明，約50%的AE患者的病原體未知[4]。然而，無論是否有已證實的病原體，影響AE預后的早期因素仍尚未完全明確。本研究通過分析福建省婦幼保健院兒科住院治療臨床確診為AE患兒的臨床資料，探究影響AE患兒預后的因素，旨在早期發現預后不良高風險患兒并采取干預措施，以改善預后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究為回顧性研究，納入2018年6月1日至2021年5月30日于福建省婦幼保健院兒科住院治療臨床確診為AE的患兒105例。納入標準：根據以下ICD-10 編碼確定AE[3]：A86.X00(病毒性腦炎)、B00.400(皰疹病毒性腦炎)、A85.00(腸病毒性腦炎)、A85.100(腺病毒性腦炎)、B25.801(巨細胞病毒性腦炎)、J10.800(流行性感冒性腦炎)、F05.902(急性腦病綜合征)。排除標準：①入院時年齡小于1個月，以避免患有無法識別的先天性疾病(例如代謝紊亂)者；②從其他醫院轉院資料不全的患者；③入院后7天內轉入其他醫院，臨床結局難以判斷。

1.2診斷標準 腦病為精神意識狀態改變持續>24 h，包括意識水平下降或改變、嗜睡或人格改變，排除外傷性、代謝性、腫瘤、乙醇濫用、膿毒癥及其他非感染性原因[5]。

腦炎采用國際腦炎協作組的標準[6]，主要標準(必須有)：(腦病表現)持續24 h以上的意識障礙。次要標準：①明確記錄的發熱，體溫≥38 ℃：起病前或后72 h內；②全面性或局灶性癲癇發作：不能用既往已存在的發作性疾病完全解釋；③新出現的局灶性神經系統表現；④腦脊液(CSF)：有核細胞計數>5×106/L；⑤神經影像學檢查：新發腦實質異常[4]；⑥腦電圖(EEG)：符合腦炎改變，且無其他可解釋的原因；⑦除外各種腦病。以上有2條為可能腦炎；≥3條為很可能腦炎；確診需要有病原學證據。

1.3預后 預后不良為出現以下情況：①住院死亡；②住院期間需要進行氣管切開；③出院時需進行胃腸內管飼；④需要在出院后進行身體康復治療；⑤難治性癲癇：正確服用兩種及以上抗癲癇藥物仍不能維持無發作。預后良好：無上述不良結局。

1.4方法 收集患兒的臨床資料，依據預后分為預后不良組(n=34)和預后良好組(n=71)。采用多因素Logistic回歸分析影響AE不良預后的因素。

2 結 果

2.1患兒臨床表現 共納入AE患兒105例，男性66例，女性39例，年齡為6個月～15歲，中位年齡為3.3歲。患兒臨床表現主要為發熱、頭痛、驚厥、意識障礙、嘔吐、精神行為異常等癥狀，見表1。

表1 患兒臨床表現

2.2預后 105例AE患兒中預后不良34例(32.4%)，其中院內死亡5例(4.8%)，出院時需氣管切開、胃腸內管飼、需要康復治療或需口服2種及以上抗癲癇藥的難治性癲癇共29例；預后良好患兒71例(67.6%)。經病原學檢查證實感染病原以皰疹病毒和流感病毒為主，其中單純皰疹病毒17例(16.2%)，流感病毒12例(11.4%)，人皰疹病毒6/7型9例(8.6%)，腸道病毒8例(7.6%)，水痘帶狀皰疹病毒2例(1.9%)，巨細胞病毒1例(0.9%)，56例(53.3%)病原未明確。

2.3影響AE患兒預后的單因素分析 兩組入住PICU、發熱持續時間、驚厥發作次數、呼吸衰竭及臟器功能損傷差異均有統計學意義(P<0.05)，而性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響 AE患兒預后的單因素分析[例(%)]

2.4影響AE患兒預后的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，預后是否良好作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：發熱持續時間>5天、驚厥發作≥3次、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷是影響AE不良預后的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響AE患兒預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AE是以精神和意識障礙為突出表現的中樞神經系統疾病，可導致神經元損害及神經組織病變，嚴重病例可并發休克、多器官功能障礙、彌漫性血管內凝血等，甚至危及生命。AE多以兒童為主，在全球范圍內具有較高的發病率和病死率，不同地區AE的病原體也不同[7]，生活方式、生態環境、免疫接種、檢測方法等均是影響AE的流行病學因素[8]。

AE患兒早期常表現為發熱、寒戰、咽痛、頭痛、嘔吐、精神障礙、運動障礙、意識障礙等，嬰兒可出現前囟隆起，由于受致病強度、受累部位的不同等多種因素的影響，即使是同種病毒所引起的感染臨床表現也不完全一樣，且容易與其他疾病相混淆[9]。本研究中多數患兒表現出發熱、頭痛、驚厥、意識障礙及嘔吐等癥狀。當臨床上患兒以發熱、抽搐及迅速出現的意識障礙為主要表現時應需高度警惕AE，尤其是流感相關性腦病的可能[10]，但具體的診斷還需結合相關實驗室指標及檢查、排除其他原因腦病。

AE常見的病原體包括皰疹病毒、流感病毒、人類腸道病毒等，其中病毒性腦炎以單純皰疹病毒、腸道病毒最常見[11]，而急性壞死性腦病最常見病毒為流感病毒、人皰疹病毒6型[12]。本研究中最常見的病原體是單純皰疹病毒，其次是流感病毒，人皰疹病毒6/7型，腸道病毒，但仍有53.3%病原體未明，無法進一步探究病原體與預后的關系。既往研究結果表示，約50%的AE沒有明確的病原體[4]，與本研究結果基本一致，病原體識別率可能與實驗室檢測方法的差異有關。雖然病原體具有差異性，但兒童的免疫力較差，病毒可較輕易地從呼吸道和胃腸道進入機體，再透過血腦屏障進入中樞神經系統，進而對腦實質造成損害，有些病毒具有進入大腦并對腦實質造成直接損傷的能力，而有的病毒則激活攻擊中樞神經系統的炎癥細胞[13]。

本回顧性研究發現，32.4%的AE患兒有不良結局，4.8%的AE患兒死亡，均高于既往研究中的數據[不良結局(21.6%)、死亡率(2.6%)][1]，分析可能與不良預后的定義、納入標準、樣本量不同有關。在這種情況下，我們分析了幾個可用于評估預后的因素：入住PICU、發熱持續時間、驚厥發作次數、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷。預后不佳的AE患兒可能存在嚴重顱內壓增高或驚厥持續狀態或伴有呼吸障礙導致入住PICU的風險增高。本研究結果顯示，發熱持續時間>5天為影響AE預后不良的獨立危險因素之一，如果炎癥損傷丘腦下部，可能會出現超高熱等體溫調節障礙的表現，但由于退熱藥物的應用，對熱峰尚不能明確。癲癇發作頻繁，AE預后不良發生率越高。此外，呼吸衰竭、臟器功能損傷同樣是影響AE預后不良的獨立危險因素, 與胡文靜等[14]、張方方[15]研究結果相似。因此，盡早控制患兒驚厥、糾正呼吸衰竭及保護臟器功能有利于患兒預后，并減少后遺癥的發生。

綜上，AE患兒預后不良與發熱持續時間長、驚厥次數多、合并呼吸衰竭及臟器功能損傷密切相關，臨床早期發現高風險患兒并及時給予針對性干預措施可改善患兒的預后。