我國(guó)兒童藥品供應(yīng)保障政策

蔣范黎 劉永軍

2009 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，提出將建立健全藥品供應(yīng)保障體系作為完善醫(yī)藥衛(wèi)生改革的四大體系之一，保障群眾安全用藥。目前，我國(guó)已建立國(guó)家基本藥物制度的框架體系，然而針對(duì)兒童用藥的藥物政策相對(duì)較少。我國(guó)兒童專用藥品品規(guī)劑型缺乏、臨床試驗(yàn)起步晚、不合理用藥問題突出、安全用藥難以得到保障，兒童的健康成長(zhǎng)受到影響[1-2]。因此，本文通過梳理新醫(yī)改以來國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于兒童用藥的政策脈絡(luò)，結(jié)合目前兒童臨床用藥面臨的系列問題，提出完善兒童用藥政策體系的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、EMBASE、ELSEVIER、Cochrane 圖書館和我國(guó)衛(wèi)生部門網(wǎng)站，檢索時(shí)限截至2021 年5 月。中文檢索詞包括“兒童用藥”“兒科用藥”“藥物政策”“藥物制度”“基本藥物”“基本藥物目錄”、合理用藥”；英文檢索詞包括“Pediatric drug”“Drug policy”“Drug legislation”“Essential drug”“Essential medicine”“Rational drug use”。納入關(guān)于兒童合理用藥官方資料（包括政府政策性指導(dǎo)文件、法律法規(guī)及其他公開信息）和非官方文獻(xiàn)（包括學(xué)術(shù)研究綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、政策建議及相關(guān)指南），排除來源不確定和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 方法

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，按照設(shè)計(jì)的信息提取表提取文獻(xiàn)中提及的兒童藥物政策法規(guī)，提取信息包括：1）文獻(xiàn)基本信息：題名、作者、發(fā)表時(shí)間；2）政策名稱；3）政策頒布時(shí)間；4）政策具體內(nèi)容。隨后將梳理的政策法規(guī)根據(jù)其內(nèi)容歸納成研發(fā)生產(chǎn)、注冊(cè)審評(píng)、配備使用、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)4 大類。

2 結(jié)果

最終納入23 篇學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)和36 項(xiàng)我國(guó)衛(wèi)生部門/藥品監(jiān)管出臺(tái)的有關(guān)兒童藥物政策法規(guī)。我國(guó)兒童藥物政策主要從研發(fā)生產(chǎn)、注冊(cè)審評(píng)、配備使用、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)4 個(gè)環(huán)節(jié)提供臨床兒童用藥保障。自2011 年國(guó)務(wù)院發(fā)布《中國(guó)兒童發(fā)展綱要2011—2020》以來，我國(guó)相關(guān)衛(wèi)生/藥品監(jiān)管部門陸續(xù)出臺(tái)了一系列兒童用藥政策措施。見表1～4。截至2021 年5 月，國(guó)家出臺(tái)關(guān)于兒童用藥政策中9 項(xiàng)涉及研發(fā)生產(chǎn)，占25%；9 項(xiàng)涉及注冊(cè)審評(píng)，占25%；14 項(xiàng)涉及配備使用，占39%；4 項(xiàng)涉及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，占11%。見圖1～2。

表1 研發(fā)生產(chǎn)相關(guān)政策

圖1 各類政策占比情況

3 討論

我國(guó)在藥品安全“十二五”規(guī)劃中，注重兒童新藥的研發(fā)生產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)從鼓勵(lì)研發(fā)生產(chǎn)、加快注冊(cè)審批、確保配備使用、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多環(huán)節(jié)保障兒童用藥。通過梳理兒童藥物政策法規(guī)，2011 年至今我國(guó)已出臺(tái)40 余項(xiàng)兒童藥物政策法規(guī)，2015—2018 年是出臺(tái)兒童藥物新政策的高峰期。其中配備使用相關(guān)政策占比最高，主要集中在2015—2018 年出臺(tái)；注冊(cè)審評(píng)相關(guān)政策集中在2015—2018 年出臺(tái)；研發(fā)生產(chǎn)相關(guān)政策出臺(tái)時(shí)間分布較為平均；而監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)相關(guān)政策在2017 年之后陸續(xù)出臺(tái)且數(shù)量較少。

相比于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)兒童用藥政策出臺(tái)時(shí)間較晚，近年來國(guó)家愈發(fā)重視兒童用藥問題[2]。為解決兒童藥物供應(yīng)不足，國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布3 批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單，制定兒童藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則，為合理開展兒童藥物臨床試驗(yàn)提供指導(dǎo)意見；為加快兒童藥物審批上市速度，頒布多項(xiàng)政策提高兒童藥物優(yōu)先審評(píng)審批的力度；配備使用方面，多部門協(xié)同出臺(tái)政策保障兒童藥物臨床使用的安全性和可及性；兒童藥物使用后的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)關(guān)注度較低，近兩年才開始強(qiáng)調(diào)利用真實(shí)世界證據(jù)評(píng)價(jià)藥物有效性、安全性，建立藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)體系。

圖2 各類政策按年份發(fā)布情況

表2 注冊(cè)審評(píng)相關(guān)政策

表3 配備使用相關(guān)政策

續(xù)表3

表4 監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)政策

新醫(yī)改以來，我國(guó)逐漸重視兒童藥物供應(yīng)保障，從梳理政策來看，現(xiàn)有的兒童藥物政策法規(guī)相較于過去有所增加，涉及兒童藥物的多方面。但兒童用藥相關(guān)政策均散落在多部藥品政策法規(guī)中，尚未制定單獨(dú)的管理政策，同時(shí)現(xiàn)有的藥品政策也沒有針對(duì)兒童藥物研發(fā)生產(chǎn)、配備使用、綜合評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)制定有效的強(qiáng)制性條款和激勵(lì)措施。

目前，我國(guó)兒童用藥仍存在諸多問題，主要是藥物供應(yīng)不足和不合理用藥問題嚴(yán)重，我國(guó)兒童藥物的政策體系尚未完善，政府部門需繼續(xù)制定科學(xué)有效的兒童藥物專項(xiàng)政策，保障兒童臨床用藥。

3.1 我國(guó)兒童用藥現(xiàn)狀

3.1.1 兒童用藥供應(yīng)不足兒童基數(shù)大，兒童專用藥品品規(guī)、劑型缺乏。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2020 年中國(guó)總?cè)丝?41 212 萬人，0～14 歲人口25 277 萬人，占總?cè)丝?7.9%。盡管近年來我國(guó)兒童人口占總?cè)丝诒戎亟档停?guī)模依然龐大，意味著我國(guó)兒童用藥需求量巨大。相關(guān)研究顯示，我國(guó)兒童專用藥品種類和規(guī)格不足現(xiàn)象嚴(yán)重，90%以上藥品沒有相應(yīng)的兒童用藥劑型，當(dāng)前兒童用藥的規(guī)格劑型與成年人一樣[3]。《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》中的兒童用藥細(xì)化了劑型，咀嚼片、分散片、口腔崩解片等劑型被納入，但WHO 制定的《兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》涵括的可壓碎片、刻痕片、透皮貼劑等適宜兒童使用的劑型并未被《國(guó)家基本藥物目錄（2018 年版）》收錄[4]。

兒童用藥品種與兒童疾病譜存在差異。我國(guó)兒童疾病患病率從高到低依次是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病、皮膚和皮下組織疾病、損傷和中毒、眼及附器疾病、其他疾病[5]。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童用藥品種主要包括抗菌藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、精神類藥物、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑品種及其他特殊疾病藥物，和我國(guó)兒童的疾病譜有一定的出入。

3.1.2 不合理用藥問題突出未獲得許可和超說明書使用情況普遍。相關(guān)研究表示，兒童患者超說明書用藥預(yù)計(jì)達(dá)50%～90%，其中超說明書用藥現(xiàn)象發(fā)生頻率最高的人群為嬰幼兒和青少年[6]。由于我國(guó)兒童藥品品種、劑型的缺乏，藥品說明書中“兒童用藥”項(xiàng)缺項(xiàng)率高，因此臨床醫(yī)師在進(jìn)行診療時(shí)，通常是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，將劑量折算成兒童使用量或依照兒童體重和體表面積減量，提升了兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)[7]。

給藥途徑、藥物劑量不合理，不良反應(yīng)發(fā)生率高。兒童給藥途徑有口服、吸入、靜脈注射、皮下注射、肌內(nèi)注射、肛門注入等，選擇正確的給藥途徑對(duì)于藥效發(fā)揮至關(guān)重要，錯(cuò)誤地給藥途徑將造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件[8]。但我國(guó)目前濫用靜脈注射劑的現(xiàn)象嚴(yán)重，兒童患者普遍的發(fā)熱感冒，家長(zhǎng)為求效果要求使用靜脈注射抗菌藥物治療。同時(shí)藥物劑量不恰當(dāng)也是兒童用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要原因，我國(guó)兒童用藥劑量多數(shù)是按年齡、體重或體表面積來計(jì)算，但該方法存在一定的缺陷，無法根據(jù)患兒病情輕重、虛弱程度等精準(zhǔn)給藥。

抗菌藥物不合理應(yīng)用。兒童由于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，身體素質(zhì)相較于成人普遍較弱，容易感染各類病毒和細(xì)菌，呼吸道疾病和消化道疾病是我國(guó)兒童患病率較高的疾病。呼吸道和消化道感染的主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌，臨床上常使用抗菌藥物治療。而目前抗菌藥物呈濫用狀態(tài)，一項(xiàng)Mate 研究[9]顯示我國(guó)兒童上呼吸道感染抗菌藥物合并使用率為90.6%，而國(guó)外兒童上呼吸道感染抗菌藥物使用率通常為15%～30%。

3.2 完善兒童藥物供應(yīng)保障政策體系建議

3.2.1 多部門協(xié)同合作，制定兒童藥物專項(xiàng)政策我國(guó)兒童藥物的研發(fā)創(chuàng)新和供應(yīng)保障需要多個(gè)相關(guān)部門（國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局和發(fā)改委等部門）協(xié)同合作，制定專項(xiàng)兒童用藥政策覆蓋兒童藥物研發(fā)生產(chǎn)、注冊(cè)審批、配備使用及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)多環(huán)節(jié)，應(yīng)進(jìn)一步完善供應(yīng)保障政策體系，確保我國(guó)兒童用藥的可及性、安全性和有效性。

3.2.2 鼓勵(lì)兒童藥品研發(fā)，規(guī)范開展臨床試驗(yàn)我國(guó)自2016 年發(fā)布首批鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單，到目前已發(fā)布3 批，清單的制定有利于引導(dǎo)企業(yè)合理組織生產(chǎn)，更好地滿足臨床用藥需求[10]。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)繼續(xù)制定兒童研發(fā)指南，例如藥學(xué)研究指南、毒理學(xué)研究、臨床試驗(yàn)指南、綜合評(píng)價(jià)指南等，嚴(yán)格規(guī)范兒童藥物研發(fā)的各個(gè)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)科學(xué)規(guī)范地開展創(chuàng)新藥研究，另一方面給注冊(cè)審評(píng)部門提供有效的評(píng)估依據(jù)。

3.2.3 規(guī)范兒童用藥處方，保障兒童用藥安全針對(duì)不合理的兒童用藥情況，我國(guó)相關(guān)部門需制定兒童處方管理辦法，醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照《中國(guó)國(guó)家處方集（兒童版）》，取締選藥不合理、濫用抗菌藥物、超說明書用藥等不規(guī)范行為。同時(shí)國(guó)家應(yīng)加大兒童用藥相關(guān)指南的宣傳，將安全用藥的權(quán)威信息傳遞給醫(yī)師、藥師、患兒監(jiān)護(hù)人及其他有關(guān)人員，推動(dòng)規(guī)范、合理使用兒童藥物。