苦黃針劑序貫苦黃顆粒用于治療急性藥物性肝損傷的療效

陸 偉 王雁冰 張占卿

近期使用肝損藥物所致的肝損傷謂之急性藥物性肝損傷，容易被發現，能得到及時治療；長期使用肝損藥物所致的肝損傷謂之慢性藥物性肝損傷，不易被發現，容易被忽視，可導致肝硬化。

本中心收治了1 例急性藥物性肝損傷患者，在老年肝損傷中有一定代表性，經住院靜脈滴注苦黃針劑和出院后序貫口服苦黃顆粒等治療，取得了顯著效果。現報道如下。

1 基本信息

男性，75 歲，因“乏力、食欲下降、尿色加深1 周”于2020 年3 月18 日入院。

3 月17 日就診于上海某中西醫結合醫院。實驗室檢查：血清丙氨酸轉氨酶（ALT）1 231 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）1 705 U/L，堿性磷酸酶（ALP）70 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）155 U/L，直接膽紅素（DBil）223 μmol/L，總膽紅素（TBil）366 μmol/L，白蛋白（ALB）38.6 g/L，膽堿酯酶（ChE）8 558 U/L，總膽汁酸（TBA）219 μmol/L；乙型肝炎e 抗體（抗HBe）、乙型肝炎核心抗體（抗HBc）陽性，甲胎蛋白24.5 ng/ml。

3 月18 日轉入本中心，門診以“急性肝損傷，原因待查”收住入院。

患糖尿病20 年，口服瑞格列奈、二甲雙胍18 年；有高血脂10 年，口服辛伐他汀10 年；患前列腺增生10 年，口服坦索羅辛、非那雄胺10 年，加服癃閉舒膠囊1 月余；有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病史10 年，口服馬來酸依那普利葉酸、比索洛爾3 月余。因“慢性支氣管炎”，口服福多司坦5 個月；因“腰痛”，口服虎力散3 月余；因雙下肢皮膚反復出現紅斑伴瘙癢，被診斷為“濕疹”，口服西替利嗪、瘀血痹片及中藥湯劑（黨參、白鮮皮、當歸、丹參）3 個月；因“睡眠障礙”，間斷口服氟哌噻噸美利曲辛片3 個月。

2 診療經過

3 月18 日體格檢查：意識清楚，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌和蜘蛛痣；頸靜脈無充盈；腹壁靜脈無曲張，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下剛及，質地充實，無觸痛，脾肋下未觸及，肝上界位于右側鎖骨中線第5 肋間，肝區、脾區及雙腎區無叩痛；雙下肢無浮腫，撲翼樣震顫陰性。

3 月19 日實驗室檢查：血液細胞學：白細胞4.88×109/L，中性粒細胞3.39×109/L，紅細胞4.32×1012/L，血紅蛋白131 g/L，血小板198×109/L；血清生化學：ALT 1 191 U/L，AST 1 593 U/L，ALP 73 U/L，GGT 191 U/L，DBil 352.8 μmol/L，TBil 458.4 μmol/L，ALB 34.7 g/L，ChE 3 894 U/L，TBA 178.12 μmol/L，甲狀腺素轉運蛋白（TTR）35.20 mg/L；血清免疫學：抗HBe、抗HBc 陽性，甲型、戊型肝炎IgM 抗體陰性，戊型肝炎IgG 抗體陽性，丙型、丁型肝炎抗體陰性，巨細胞、EB 病毒抗體陰性，抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗可溶性肝抗原抗體、抗肝細胞溶質抗原Ⅰ型抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗線粒體抗體、抗SP100 抗體和抗GP210 抗體陰性；IgG4 1.52 g/L；AFP 37.43 ng/ml；癌胚抗原3.88 ng/ml，糖類癌抗原-12 521.5 U/ml、-15 321 U/ml、-199 391.2 U/ml、-24 270.3 IU/ml；銅藍蛋白0.37 g/L。

3 月20 日超聲檢查：肝損圖像，脾、胰、腎無特殊；腹腔少量積液；門靜脈系統無特殊；肝臟硬度21.8 kPa。

3 月23 日磁共振檢查：肝損表現，肝血管周圍間隙增寬；膽囊未顯示，膽總管、肝內膽管擴張。

入院診斷：急性肝損害，藥物性肝損傷？

治療方案：停用癃閉舒膠囊、虎力散、瘀血痹片及中藥湯劑等可疑藥物，留用其他藥物；給予5%葡萄糖注射液250 ml 加苦黃注射液30 ml、5%葡萄糖注射液250 ml 加還原型谷胱甘肽注射液0.6 g、5%葡萄糖注射液250 ml 加多烯磷脂酰膽堿注射液10 ml、5%葡萄糖注射液250 ml 加異甘草酸鎂150 mg，靜脈滴注，1 次/d。嚴密監測血液細胞學、血清生化學指標和腫瘤標記物變化，動態觀察影像學參數變化。

3 治療結局

住院治療1 周后，血清ALT、AST 下降，但DBil、TBil 居高不下；腫瘤標記物均下降；影像學檢查排除阻塞性黃疸和腫瘤。苦黃注射液增量至50 ml，靜脈滴注，1 次/d，血清生化學指標逐步好轉，于5 月7 日好轉出院。

出院診斷：急性藥物性肝損傷。

后續治療：出院后續以苦黃顆粒（6 g，3 次/d）、還原型谷胱甘肽（0.4 g，3 次/d）治療。

住院期間及出院后血清生化學指標變化見表1。

表1 血清生化學指標變化

4 討論

隨著社會經濟條件改善、醫學科學和技術進步及人類壽命延長，病毒感染所致肝損傷的發病率呈下降趨勢，相反，藥物所致肝損傷的發病率有增加趨勢[1-2]。

本例高齡患者，因多種慢性疾病長期服用多達10 余種西藥和中藥，近期又加用中成藥癃閉舒膠囊、虎力散、瘀血痹片及中藥湯劑等。癃閉舒膠囊由補骨脂、益母草、金錢草、海金沙、琥珀、山慈菇組成，已有導致肝損傷的臨床報道[3-4]，其組分中的補骨脂可導致肝損傷[5-6]；虎力散由制草烏、三七、斷節參、白云參組成，不良反應尚不確定，但其組分中的草烏可導致實驗小鼠的心臟、肝臟、腎臟和性腺組織損傷[7]；瘀血痹片由乳香（炙）、威靈仙、紅花、丹參、沒藥（炙）、川牛膝、川芎、當歸、姜黃、香附（炙）、炙黃芪組成，不良反應尚不明確；中藥湯劑中的白鮮皮已有導致肝損傷的臨床報道[8]，可能與其代謝產物呋喃類化合物誘導P450 活性增加有關[9-10]。此外，藥物及藥物之間的相互作用也可能導致肝損傷。

苦黃注射液和苦黃顆粒，是由苦參、大黃、茵陳蒿、柴胡、大青葉經提煉而制備的復方中藥靜脈和口服制劑。苦黃制劑具有促進膽汁分泌和增加膽紅素排泄的效應[11]；苦黃注射液的主要組分苦參堿、槐國堿、大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素、柴胡皂苷a在成品輸液中的含量高度穩定[12-13]。苦黃注射液和苦黃顆粒對急性和慢性病毒性肝炎，尤其是黃疸型肝炎，有顯著療效，其療效優于門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃，接近丁二磺酸腺苷蛋氨酸[14-16]。苦黃制劑的安全性良好，罕見過敏反應[17]。

動物實驗發現，苦黃制劑的組分之一大黃，其短程、小劑量應用和長程、大劑量應用分別表現為護肝和損肝效應[18-19]，但其臨床劑量只顯示護肝效應[20]。苦黃制劑治療藥物性肝損傷的有效性和安全性尚未被充分調查[21]。本文報道了1 例以苦黃針劑序貫苦黃顆粒為基本治療的老年急性藥物性肝損傷患者，血清生化學指標的動態隨訪提示，苦黃針劑-顆粒序貫治療不僅能快速緩解肝損傷，而且能逐步消退黃疸。

傳統中醫是當代醫學不可或缺的組成部分，并繼續為人類健康保駕護航。但是，無論粗制中藥或精制西藥，均既可治病也可致病；聯合用藥可能產生協同或拮抗作用，無論是治病或致病效應。苦黃制劑治療急性藥物性肝損傷，可能是一類有效且安全的藥物。