采用RA和SVG分別聯合LIMA實施CABG治療的多支冠狀動脈病變患者術后1年橋血管通暢情況

蔡超，劉戈，亓先杰，施超

蚌埠醫學院第一附屬醫院心臟外科，安徽蚌埠233000

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療多支冠狀動脈血管嚴重病變的首選方案，其通過使用自體動脈或者靜脈作為橋接移植物，跨過狹窄的冠狀動脈病變部位形成分流，為遠端缺血心肌提供血氧，從而保證其存活和正常功能。目前，已應用于臨床的橋血管有左乳內動脈（LIMA）、右乳內動脈（RIMA）、大隱靜脈（SVG）、胃網膜右動脈（GDA）等。其中，LIMA 作為第一選擇的橋血管，與左前降支吻合所獲得的優越結果是毋庸置疑的，其術后10年的通暢率達到90% 以上［1］，而大隱靜脈（SVG）是除LIMA 外使用最普遍的橋血管材料。但是大量實驗［2］證明，SVG 橋術后容易發生粥樣硬化，其術后10 年的通暢率只有50%～60%。與SVG 橋相比，橈動脈（RA）橋不易發生粥樣硬化，擁有更好的遠期通暢率［3-4］。但是，由于目前缺乏臨床對照研究，RA 橋依然未被廣泛的應用到CABG 中。本研究對比觀察了采用RA和SVG 分別聯合LIMA 實施CABG 的多支冠狀動脈病變患者術后1 年橋血管通暢情況，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取2019 年7 月—2020 年7 月在蚌埠醫學院第一附屬醫院心臟外科接受CABG 治療的多支冠狀動脈病變患者67 例，男55 例、女12 例，年齡46～74（62. 3 ± 8. 7）歲。納入標準：①術前均行冠脈造影檢查，存在左主干或多支冠脈病變且至少1 條冠脈近端狹窄＞70% 的非左前降支血管，符合《冠脈旁路移植術指南（2011）》手術指征；②接受PCI 治療后再次出現狹窄的患者；③雙側頸動脈及鎖骨下動脈超聲未見明顯狹窄；④患者神志清楚，能夠配合研究。排除標準：①需同期行其他心臟手術（瓣膜置換/成型術、先天性心臟病矯治術、室壁瘤手術、Bentall 手術等）的患者；②左心室射血分數（LVEF）＜35% 的患者；③上肢有紅腫、潰爛及外傷手術史者；④術后1 年內未行冠脈CTA 檢查或者病歷嚴重缺失的患者；⑤存在冠狀動脈彌漫性病變、陳舊性大面積心肌梗死等施行搭橋手術無法改善癥狀的患者。根據不同的手術方式，將67 例患者分為RA組、SVG 組，其中RA 組35 例患者選用LIMA + RA 作為橋血管進行CABG 治療，SVG 組32例患者選用LIMA + SVG作為橋血管CABG治療。RA組35例患者中，男30 例、女5 例，年齡（58. 4 ± 4. 8）歲，BMI（25. 3 ± 2. 3）kg/m2，合并高血壓19 例，合并糖尿病14例，合并高血脂7例，心絞痛CSS 分級（2. 8 ± 0. 6）級，心功能NYHA 分級（2. 9 ± 0. 6）級，有吸煙史10例、陳舊性心梗史8例、PCI史2例、飲酒史7例、腦血管意外史3 例，術前左室射血分數（EF%）為50. 8% ± 6. 7%，2 支血管病變者19 例、3 支血管病變者16 例；SVG 組32 例患者中，男25 例、女7 例，年齡（63. 8 ± 5. 2）歲，BMI（24. 7 ± 3. 5）kg/m2，合并高血壓20例，合并糖尿病8例，合并高血脂10例，心絞痛CSS 分級（2. 8 ± 0. 5）級，心功能NYHA 分級（3. 1 ±0. 6）級，有吸煙史14 例、陳舊性心梗史10 例、PCI 史4 例、飲酒史6 例、腦血管意外史8 例，術前EF%為52. 4% ± 7. 3%，2 支血管病變者4 例、3 支血管病變者23 例、4 支血管病變者5 例；其中，RA 組患者的年齡與SVG 組相比，P＜0. 05，其余資料相比，P均＞0. 05。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及家屬均簽訂受試者知情同意書。

1. 2 RA 獲取方法 RA 組患者術前均通過Allen 試驗及超聲檢測上肢血管情況，均未見明顯異常。優先選擇非優勢手采集RA，沿前臂掌側作弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉及血管，注意避免損傷手臂神經。充分顯露出RA 后，使用“no-touch”技術提取，顯露并使用鈦夾夾閉RA 分支后，剝離RA 主干。RA 長度近端不超過橈側返動脈，遠端不超過腕橫肌，將RA 游離后放入罌粟堿及肝素混合液中保存備用。傷口徹底止血，連續縫合肌肉及皮下組織，皮釘固定皮膚，并用彈力繃帶包扎前臂。

1. 3 SVG 獲取方法 在內踝上方靠近脛骨內側1～2 cm 處切開皮膚，游離SVG 遠端，鈍性分離周圍組織，沿SVG 走形用手術剪分離皮膚及皮下組織，SVG 分支使用鈦夾夾閉后切斷。獲取足夠長度后，血管鉗夾閉SVG 近端，遠端切斷套入卵圓形針頭并結扎固定，注入肝素水檢查SVG 是否破損，有破損處使用鈦夾或7-0 Prolene 線修補，修補完成后截斷SVG近端并將剝離的靜脈放置肝素水中保存。傷口徹底止血，連續縫合肌肉及皮下組織，皮釘縫合皮膚，并用彈力繃帶包扎術肢。

1. 4 體外循環下CABG 手術方法及術后觀察 患者均在全身靜吸復合麻醉、低溫、體外循環下實施手術。胸正中入路切開皮膚，逐層分離皮下組織，胸骨鋸縱行鋸開胸骨，創面徹底止血。牽開左胸取LIMA帶蒂血管，上端達第一肋間，下端達乳內動脈分叉處，使用鈦夾夾閉分支血管，遠端用7 號線結扎，檢查血管血流情況后用罌粟堿液紗布保護備用，創面徹底止血后，3 mg/kg肝素化，正中切開并懸吊心包，探查確定進行搭橋的靶血管，常規建立體外循環。帶蒂LIMA 與左主干或左前降支吻合，RA 與SVG 分別同升主動脈及靶血管端側吻合。待血管吻合完畢后，使用即時血流測定流量儀（TTFM）測量每根橋血管的流量及搏動指數（PI），對血流量＜20 mL/min 且PI＞5 的橋血管進行矯正?？上扔美浰趬A噴灑血管，解除痙攣后，重新測量，若結果仍不佳，需對血管進行重新吻合。結果滿意后使用魚精蛋白中和肝素，逐步撤離體外循環，手術創面徹底止血，常規關胸。

兩組患者均順利完成體外循環下CABG 手術。RA組患者共涉及橋血管76支，其中LIMA橋血管35支、RA 橋血管41 支。35 支LIMA 橋血管中，與左冠狀動脈主干吻合6 支，與左冠狀動脈前降支吻合29支。41 支RA 橋血管中，近端均單根吻合于主動脈，遠端有10 支吻合于右冠狀動脈主干，7 支吻合于右冠狀動脈后降支，5 支吻合于左冠狀動脈鈍緣支，6支吻合于左冠狀動脈對角支，13 支吻合于左冠狀動脈回旋支。SVG 組共涉及橋血管97 支，其中LIMA橋血管32 支、SVG 橋血管65 支。32 支LIMA 橋血管中，與左冠狀動脈主干吻合7支，與左冠狀動脈前降支吻合25 支；65 支SVG 橋血管中，遠端均單根吻合于主動脈，近端有13 支吻合于右冠狀動脈主干，10支吻合于右冠狀動脈后降支，24 支吻合于左冠狀動脈回旋支，13支吻合于左冠狀動脈鈍緣支，5支吻合于左冠狀動脈中間支。

所有患者術后均氣管插管狀態返回心臟外科監護室，嚴格監測患者生命體征變化，順利脫機拔管后，常規予以擴血管、抗痙攣等藥物持續應用，出院后囑患者規范服用抗血小板、抗痙攣等藥物，定期隨訪。收集并比較兩組患者術后住院時間、ICU 監護時間、術后并發癥（肺部感染、胸骨哆開、腎功能不全、二次探查止血）、術肢傷口長度及術肢傷口愈合情況等。

1. 5 術后1 年兩組患者橋血管通暢情況及心腦血管事件發生情況觀察 術后1年行冠脈CTA 與心臟彩超檢查，評估患者橋血管通暢情況：橋血管狹窄程度＜30%為通暢，30%～49%為輕度狹窄，50%～69%為重度狹窄，70%～89% 為線樣征，90%～100% 為完全閉塞，計算橋血管通暢率。橋血管通暢率=（通暢的橋血管數/橋血管的總數）×100%。收集并比較兩組患者不良心腦血管事件（心絞痛、心肌梗死、腦梗死、二次血運重建）發生情況、術后生存情況、術肢并發癥的發生情況。

1. 6 統計學方法 采用SPSS25. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

兩 組 患 者 RA 橋 平 均 流 量（37. 1 ±10. 0）mL/min，PI 為2. 2 ± 0. 3，LIMA 橋平均流量（38. 0 ± 13. 4）mL/min，PI 為2. 3 ± 0. 4，SVG 橋平均流量（47. 4 ± 16. 5）mL/min，PI 為2. 2 ± 0. 4，均達到吻合標準。RA組患者術后住院時間（11. 8 ± 2. 5）d，ICU 監護時間（1. 7 ± 0. 8）d，出現肺部感染1 例、胸骨哆開0例、腎功能不全1例、二次探查止血0例，術肢傷口長度（22. 8 ± 10. 1）cm，術肢傷口愈合不良0例；SVG 組患者住院時間（14. 5 ± 3. 2）d，ICU 監護時間（2. 0 ± 0. 9）d，出現肺部感染6 例、胸骨哆開1 例、腎功能不全1 例、二次探查止血2 例，術肢傷口長度（45. 0 ± 12. 9）cm，術肢傷口愈合不良4例；其中，RA組患者的術后住院時間、出現肺部感染的概率、術肢傷口長度、出現術肢傷口愈合不良的概率均低于SVG組（P均＜0. 05）。

2. 1 術后1 年兩組患者橋血管通暢情況 兩組患者LIMA 橋血管均通暢。RA 組中共41 支RA 橋，通暢35 支、輕度狹窄1 支、重度狹窄1 支、“線樣征”4支、完全閉塞0 支，術后1 年RA 橋血管通暢率為85. 4%；SVG 組共65支SVG 橋，通暢57支、輕度狹窄1支、重度狹窄5支、“線樣征”0支、完全閉塞2支，術后1 年SVG 橋血管通暢率為87. 6%；其中，RA 組術后1 年RA 橋血管通暢率與SVG 組SVG 橋血管通暢率相比差異無統計學意義（P＞0. 05），但RA 組RA 橋血管與SVG 組SVG 橋血管相比更易出現“線樣征”（P＜0. 05）。

2. 2 術后1 年兩組患者心腦血管事件發生情況比較 RA組35例患者隨訪期間出現心絞痛5例、心肌梗死0例、腦梗死0例、二次血運重建0例，死亡0例，出現術肢并發癥7 例；SVG 組32 例患者隨訪期間出現心絞痛2例、心肌梗死1例、腦梗死0例、二次血運重建0 例，死亡0 例，出現術肢并發癥3 例；兩組相比，P均＞0. 05。

3 討論

20 世紀70 年代，RA 首次被移植到病變的冠狀動脈上，但是，由于RA 易痙攣的特性使其術后早期容易發生狹窄或閉塞，造成初期治療效果不佳而被棄用［5］。直到20 世紀90 年代，ACAR 的研究重新喚起了外科醫生們對RA 的重視。他使用改良的RA獲取技術——“不接觸技術”（no-touch technique）和抗痙攣藥物，避免了在獲取過程中對RA 血管內皮的損傷，克服了RA 易痙攣的特性，使得RA 橋獲得了良好的早期通暢率。在最新指南［6］中，RA 與右乳內動脈（RIMA）及SVG 相比，更適合做為第二選擇的橋血管。

目前，關于RA 橋血管與SVG 橋血管通暢率的比較多為回顧性研究，而多機構前瞻性數據卻很少。一項多中心隨機對照試驗研究［5］的結果顯示，RA 橋的術后1年通暢率要高于SVG 橋，這與我們的研究結果不同。本研究結果顯示RA 橋血管的術后1 年通暢率與SVG 橋血管無顯著差異。造成這些差異的原因可能是由于上述研究中，每個患者都有兩種研究移植物（RA和SVG），減少不同患者因個體差異對橋血管的通暢率的影響。而在我們的研究中，每一個患者只有一種研究移植物（RA或SVG），可以減少兩種研究移植物之間的相互影響，有助于我們區分影響橋血管早期通暢性的患者特征和RA 與SVG獲取后出現的相關并發癥。

在我們的研究中，RA橋血管出現“線樣征”的概率高于SVG 橋血管，很可能與靶血管近端的狹窄程度有關。多項研究已經報道，靶血管的狹窄程度是影響RA 橋通暢率最重要的因素之一，當RA 與狹窄程度越重的靶血管吻合時，通暢率越高，而與輕度或中度狹窄的靶血管吻合時，通暢率會下降，因為狹窄程度輕的靶血管會增加RA 橋的競爭性血流，從而導致RA 橋出現“線樣征”或完全閉塞，影響RA 橋的早期通暢率。此外，在我們的隨訪中，有多名患者術后未規范服用抗痙攣藥物，而未規范服用抗痙攣藥物是影響RA 橋通暢率的獨立危險因素［7］。在術后復查冠脈CTA 的結果中，65 支SVG 橋血管中，有5支出現重度狹窄，2 支出現完全閉塞；而41 支RA 橋血管中，僅有1支出現重度狹窄，未出現完全閉塞的情況，可以看出術后SVG 橋血管出現狹窄或閉塞的概率更加明顯。目前，有多項研究［8-10］已證明，RA橋血管的中遠期通暢率要遠優于SVG 橋血管。而且對于早期出現重度狹窄或閉塞的RA 橋血管，早已有文獻［11］報道，術后隨著時間推移可能會出現再通的現象。在近期的一項研究［6］中也發現了這種現象的存在，并且指出RA 橋血管的再通可能與RA 易痙攣及競爭血流有關。

CABG 術后患者的臨床療效主要取決于橋血管的通暢率。在我們的研究中，RA 橋血管與SVG 橋血管的早期通暢率均讓人滿意，術后隨訪兩組患者在死亡、心肌梗死、二次血運重建以及腦梗死等嚴重術后并發癥發生率方面無明顯差異，這與另一項具有說服力的隨機對照研究得出的結果一致［12］。但是，一些不太嚴重的并發癥卻很少被報道，例如術后肺部感染情況、術肢傷口愈合情況、術肢并發癥的發生情況等。在本研究中，RA組患者的術后住院時間要短于SVG 組，術后出現肺部感染的概率也低于SVG 組。這可能與RA 組患者的年齡小于SVG 組有關，RA 組患者較SVG 組患者年輕，恢復能力較強。此外，我們觀察到，SVG組患者的術肢傷口長度要明顯比RA 組長，較長的下肢傷口會增加患者的疼痛，致使患者不愿早期下床活動，特別對于老年患者來說，長期臥床會大大增加肺部感染的風險。另外，SVG 組中有4 例患者下肢出現血腫、傷口裂開等傷口愈合不良情況，這可能是因為傷口拆線后患者活動量過大造成的。所以，相比較而言，前臂的傷口不僅容易愈合，而且對患者術后早期活動影響較小，有助于患者術后早期恢復，縮短住院時間。

在術后隨訪中，RA 組患者有5 例患者出現短暫心絞痛癥狀，而SVG 組中只有2例，這可能與未規范服用抗痙攣藥物有關。RA 的組織學特征與其他動脈有所不同，其管壁內膜層和彈力層比較薄，但中層較厚，且完全由致密排列的平滑肌細胞組成，更容易發生痙攣，所以RA 搭橋術后的患者要規范服用抗痙攣藥物，預防RA 發生痙攣。但是，RA 組的患者沒有出現心肌梗死的情況，術后復查心臟彩超示左室收縮功能改善明顯，說明RA 橋供應區域的心肌區域灌注更好，術后早期臨床療效滿意。在術肢并發癥方面，35 例RA 搭橋的患者沒有出現前臂感覺運動功能障礙、手臂缺血等情況，但有7例患者出現術肢皮膚麻木癥狀，這可能是術中損傷前臂外側皮神經和橈動脈淺支造成的。一項納入3 911 例RA搭橋患者的研究［13］顯示，術肢麻木是RA 搭橋術后最常見得并發癥之一，絕大多數患者在術后3～6 個月可恢復正常。所以，對于需要RA 搭橋的患者，術前不僅需要通過Allen試驗及超聲檢測上肢血管，確保RA 供血區域有良好的側支循環，避免術后出現手臂缺血情況，而且對于術者而言還要熟悉掌握前臂的解剖結構，注意前臂的感覺神經分布，這樣可以避免術中對神經的損傷，減少術后術肢麻木癥狀的發生，例如術中在前臂中段、前臂外側皮神經和橈神經淺支與橈動脈伴行密切，所以分離時動作務必要輕柔，在暴露前臂外側皮神經時，注意將其牽拉到外側，可避免對其的損傷。

本研究不足之處：①患者樣本量少，隨訪時間短，無法評估患者橋血管中遠期的通暢率與臨床療效；②在本研究中，患者的選擇存在偏倚，RA搭橋的患者明顯更年輕。同時也不能排除性別、術前合并癥等方面對橋血管早期通暢率與預后的影響。在今后的臨床研究中，我們期待開展相關前瞻性研究，擴大樣本量，延長隨訪時間，探索RA 橋血管更多的臨床價值。

綜上所述，RA 橋血管、SVG 橋血管在多支冠狀動脈病變患者CABG 術后1 年的通暢率均較高，與SVG 組患者相比，RA 組患者的術后住院時間更短、肺部感染等術后并發癥更少、更易出現“線樣征”。在我們的研究中，RA 橋早期的通暢率與SVG 橋相似，但是SVG 橋出現重度狹窄及完全閉塞的趨勢更加明顯，且遠期通暢率不佳早已得到證實，以后勢必會被動脈橋取代，RA橋血管會因其優越的通暢率及臨床療效，在未來的CABG 發展中扮演著極其重要的角色。