我國社會醫療保險發展的問題和策略

亢大偉 錦州市中心血站

隨著金融市場的迅速發展，衍生出了各種各樣的金融產品。而社會醫療保險是國家財政的一種中介手段，它既可以為人民提供醫療服務，又可以在一定程度上促進經濟發展。本文認為，應該進一步深入探討其對經濟發展的影響，以便更好地理解其經濟特征。金融與體制的發展對經濟增長具有重要作用，總體上，金融對經濟增長具有重要作用，如聚集儲蓄、配置資源、控制公司、管理風險、交換產品等。而醫療保險作為一種金融中介工具，除了上述幾個因素外，還具有其本身的特點。

一、社會醫療保險概述

社會醫療保險是國家以法律的形式強制實行的，國家對其進行一定的醫療保障，在進行治療的時候，可以通過向醫療機構出示醫療卡或醫療本，報銷一定比例金額，讓百姓恢復身體和勞動能力，盡快投入社會再生產。由社保部門設立以個人身份證號為保險號的醫療保險個人賬戶。社會醫療保險是我國社會保障體系中的一項重要內容，它受到國家的監管與管理[1]。

二、我國社會醫療保險發展現狀及問題

（一）醫療保險覆蓋范圍不足

目前，我國還處在社會主義發展初級階段，各項社會保障和制度體系還不完善，很多地方出現了嚴重的不平衡。目前的醫保制度已經基本實現了普及，但仍有一部分人沒有醫保。目前我國的基本實現了城市全民醫保，但在某些偏遠山區、部分經濟落后的地方，仍然沒有實現全民醫保，還有近一億人沒有醫保。也就是說，他們無法獲得基本的醫療服務，而不能有效解決目前的不均衡狀況，將成為我國今后面臨的一大難題[2]。

（二）適應流動性方面不足

城鎮和農村的醫療保險制度轉換比較困難，城鄉醫療保險分屬兩個部門，參保人員在身份變更時，身份發生了變動，導致醫保關系的轉移不便。而且，外地員工在異地看病，不方便報銷，整體的報銷手續煩瑣，經過煩瑣的流程，才能拿到醫療報銷。

（三）醫療衛生資源的分布缺乏合理性

在經濟發展的同時，我們的社會主義初級階段路線已經基本完成，人民的生活水平也在逐年改善，但由于社會醫療資源分配的不合理，整體的資源供給不充分，相關部門任意抬高醫療設備和藥物的價格，讓民眾感受不到醫保系統的優勢。同時，我國的衛生條件也制約了我國居民的健康發展[3]。

（四）國家缺乏對醫療機構服務的監督與檢查

據相關調查，目前一些地區存在著一些醫療機構、定點醫療機構監管不力等問題。主要是由于我國對醫療保險制度方面和醫療衛生檢查的管理監察力度不夠規范，缺乏一定的監督與打擊力度，才使得藥品和醫療器械的生產者我行我素，形成現在難以監督的局面。

三、我國社會醫療保險發展情況

社會醫療保險是按照我國的法律和法規設立的一種社會保險，其目標是保證職工在生病時能夠得到基本的醫療服務。在組成上，我國目前的醫療保險包括基本醫療保險、大額醫療保險、企業補充醫療保險、個人補充醫療保險。目前，我國三大基本保險覆蓋人口超過13億，覆蓋范圍廣泛，社會醫療保障制度也初步形成。自改革開放至今，我國的醫療保險收入年均增長率已達26%。中國的醫療保險行業起步較晚，但發展的速度很快，取得了舉世矚目的成就。改革開放以來，我國的醫療保險收入以 26% 的速度增長。醫療保險業是我國國民經濟發展最迅速的一個產業。到1980年，我們的醫療保險收入達到四億六千萬元[4]。而到了2010年，該公司的營業額已達1.47萬億元，較上年同期增長33%。其中，農村醫療保險金額3894億元，與上年同期相比增長35%；城市醫保保費達到1.08萬億元。從城鄉兩個方面來看，我國的醫?；鹂傤~已超過5萬億元。

四、解決我國社會醫療保險發展問題的對策

（一）建立健全醫療保險服務規范體系

要實現全民醫保制度的全面發展，就需要建立和完善醫療保障制度。要想從根本上提升服務品質，就必須把責任落實到具體負責人的身上，明確自己的職責與任務，全面提升醫療服務、治療的整體服務水平。國家層面上，要制定相關的法律、法規，使之有法可依。把所有妨礙醫保發展的因素都甩在身后，建立一個完善的衛生保健系統[5]。

（二）加大對醫療保險事業的投入力度

要使我國的衛生事業得到全面的發展，就必須在政府的正確領導下，與市場經濟緊密聯系、相互促進。一是要堅持醫療保障的社會公益性質，不能把所有的醫療機構都推向市場；二是要充分發揮市場的積極作用，在政府的領導下，確保居民享有醫保，合理配置社會基金，擴大就醫需求，為民間醫療服務投資，加大公立醫院的扶持力度，為更多人民提供優質醫療服務。

（三）優化醫療保險資源布局

目前，由于公立醫院數量眾多，我國的財政收入并不高，因此，一般情況下，同私立醫院相比，公立醫院的醫療成本相對較高，可以將公立醫院分為營利性與非營利性，實行不同的政策，增加對民營醫院的補助，發展農村醫療，不斷提高農村醫療服務的質量，解決目前醫療保障發展不均衡的問題[6]。

（四）加大政府的扶持力度，制定相關的基本醫療保險制度

對于欠發達地區，要加強支持，出臺相應的政策，以保證其穩定發展，同時也要保證落后地區的人民群眾享有國家的社保政策。同時，政府也要把重點放在中低收入群體的健康保障上，以促進我國社會的協調發展，一方面要逐步建立起基本的醫療保障體系，另一方面又要實施醫療救助，提高醫療服務的質量，只有這樣，才能縮小經濟發展區域間的差距。

（五）加強醫療保險基金的管理，不斷完善管理體系

在我國經濟高速發展的今天，要逐步建立健全的醫療保障體系，對醫保政策進行調整，并要加強對醫保資金的管理，以達到更好地服務于人民的目的。為更好地為參保人員提供服務，我國先在城鎮建立了職工基本醫保定額結算和“記賬制”辦法，在城鎮試行“醫保電腦”和“社保IC”卡，關閉企業退休職工的醫保個人賬戶。加大農村、鄉鎮和社區的醫保管理力度，爭取早日實現城鄉統籌。加強對醫?；鸬墓芾?，健全監管機制，爭取將醫保資金納入財政?？?，并在預算、財會、醫療保險等方面實行預算、財會和醫療保險的內部審計制度，并對社會各界進行監督，確保農村和城鎮醫療保險基金的正常使用，不斷完善管理體系[7]。

（六）優化醫療保險制度

改革以前的醫保體制是按“按個人賬戶”和“社會統籌”的方式進行的，也就是說，個人所交的醫療保險費（其工資的2%），全部計入個人賬戶，其醫療保險費（其工資總額的6%）的30%，計入個人賬戶，70%計入社會保障賬戶（低于本地勞動者年平均工資10%）從個人賬戶支付，超出支付上限的醫療費用由本人承擔。這項改革并沒有取得很好的效果，它的主要新問題是：如果一個人的賬戶和一個社會計劃的資金和支出結合起來，個人賬戶里的錢不夠用，甚至經常會出現空賬，無法從統籌基金中得到補償。因為從統籌基金中的支出也很有限，因此，無論各地如何決定個人賬戶和社會計劃的繳款比率，都無法實現醫?；ブ凸餐癸L險的作用。因此，國家出臺了相關的政策來保障員工退休后的老年生活，也就是在工作的時候，可以通過交納退休金來為自己積攢足夠的退休金，讓自己的晚年生活無憂。而疾病又是一件難以預料的事，因此，政府建立了醫保，目的在于將參與醫保的所有參保人進行風險調節，也就是將患病較少和患病較多的人群進行調整[8]。而且，這種強制和調節是非常公正的，醫保是一種可以在財務上承擔風險的同盟。因此，我們必須重新調整現有的醫療保障體系，確保整個醫療保障體系能夠更加科學的符合我國的基本國情，同時也能夠實現便民利民的最終目的。

（七）提高服務質量

隨著我國經濟的迅速發展，城鎮居民的基本醫療保障體系不斷完善，相應地，也需要進一步提升服務水平和服務質量。首先，在這個信息時代，所有的醫療機構都要安裝電腦，以保證與其它醫療機構的網絡連接，電腦要定期檢測，要有最新的設備，要保證參保人在支付醫療費用的時候，可以和其他機構進行溝通。其次，實現高效、快捷的辦公環境。例如在我國的江蘇省，全省率先使用網絡城鎮職工醫療保險基金管理中心系統，配置高，定期更新。全省30余所定點醫院、150余個定點藥店建立了網上辦公，并投入200萬元購買了專用服務器，與各定點醫院和定點藥店實現電腦聯網辦公，及時為職工結報醫療費用等。全市跨縣的參保職工“無障礙”刷卡看病，逐步實現“規范、高效、便捷”的參保服務。同時要逐步規范化管理體系。衛生保健中心要堅持“務實、高效、廉潔”的服務理念，建立“第一責任人負責制”“限時辦結”等一系列工作機制，不斷提升醫療衛生服務的質量。

（八）進行醫藥管理體制的配套改革

推進藥品經營制度的配套改革，與醫保、藥品制度的改革同步進行。在我國的醫保制度改革中，由于藥品價格、服務價格大幅上升，醫藥費持續攀升的問題一直未能得到有效解決，其根源在于“以藥養醫”。根據統計，1978年國有企業職工醫療費用共28.3億元，1997年達到773.7億元，比1978年增加了28倍，達到了30%。這主要是由于醫療保險制度的改革僅限于覆蓋范圍，醫療保險的籌措、支付方式、管理機構等方面的新問題，并未考慮到醫療制度、醫療資源配置機制、醫療機構的補償、與醫療保險緊密聯系的新問題。因此，該決議規定了基本衛生保健的范疇和標準；建議將基本醫保納入定點醫療機構、定點藥房；實行藥品分離，實行單獨的管理，切斷醫生與銷售藥品的關系；適當增加醫療技術服務的費用等。

（九）加強獨立社會保險經辦機構建設

實行政事分離，設立獨立于政府或政府部門、具有相對獨立的經營決策權的社會保障組織。社會保險管理部門承擔了醫?；鸬幕I集、管理和支付，各部門的費用則由政府承擔。在機構內部的管理制度方面，應建立預算、財務會計、內部審計等制度。在外部建立監察體系，分別是：勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門、政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表、專家學者等構成的外部監督機構。我國社會保險經辦機構隸屬于各級勞動和社會保障部門，其管理與運行不能完全分開，因此，國際監管模式在我國已不能適用。因此，要保證社會保險的安全性，必須盡快建立一個相對獨立的政府部門，加強對社會保障的外部監管。

（十）完善醫療保險檔案管理的制度并規范相關工作

醫療保險檔案管理體系是醫院檔案管理工作的一個重要依據，只有不斷地規范化、規范化、科學化，才能確保健康管理工作的正常開展。通過引進科學的管理理念，完善相關設施，建立健全崗位職責體系，建立完善的醫療保險檔案管理體系，使之適應我國國情，建立系統有序的醫療保險檔案管理體系。當然，在完善了相應的體系之后，也要有專門的人才來學習。將這些制度落實到各個方面，這樣才能保證每個部門的工作都有據可依，不會因為相關的醫療保險檔案管理不符合規定，而降低了整個醫療保險的工作效率。

（十一）做好醫療保險檔案查漏補缺工作

醫療保險檔案的查漏補缺是為了避免在資料搜集過程中發生信息不完整的問題，特別是在當前的醫療保險檔案信息化的時代，要把紙質的資料轉換成網上的資料，就需要進行信息的傳遞。當然，在保證資料不會有任何疏漏的情況下，原始資料也要妥善保管，由于信息的丟失是不可避免的，所以在這種情況下，我們必須及時加強醫療保險檔案查漏補缺工作。因此，原始的素材就變得非常重要。有關部門要按相應的規定進行分類，并對其進行詳細的管理，以確保其原始資料的有效保管。

（十二）合理利用醫療保險檔案

醫療保險檔案的開發與使用，是保障健康工作的重要內容。健康保險檔案能夠精確地反映出居民、投保人的工作收入、健康狀況、家庭狀況等信息，并對其進行深入的分析，為進一步深化醫療改革提供有針對性的政策建議，為廣大參保人員提供更好的服務，提高參保人的滿意度。合理使用投保人的檔案資料，同時對投保人的個人信息進行保密處理，否則將承擔相關的民事和刑事責任。醫療保險檔案管理的基本目標不是檔案使用，而是以最大限度地發揮其功能，服務于全民醫保。

五、結束語

總之，要使醫療保險在經濟中的作用得到充分發揮，就必須充分發揮其在風險管理和保障方面的作用，加速保險制度的改革，使更多的人能夠享受到保險加速發展的過程，提高保險資金的使用水平，并對相關醫療保險管理進行科學而有效的監督。