剖宮產術后再次妊娠行陰道試產的妊娠結局及子宮破裂情況研究

羅小華 成志 李亞柳 譚雪瀅

近年來國內剖宮產率居高不下,通過研究發現,最近幾年的產婦有50%以上采用剖宮產分娩。當前,國內三孩政策已經全面開放,越來越多有剖宮產史的產婦再次妊娠。在我國,有剖宮產史的產婦再次分娩時通常有兩種方式可以選擇：①擇期再次剖宮產(ERCD)；②剖宮產術后陰道試產(TOLAC)。其中以第一種分娩方式為主要方式,選擇第二種分娩方式的產婦占少數。如果產婦TOLAC 成功則被稱為剖宮產術后陰道分娩(VBAC)；如果產婦TOLAC 失敗,為了保證產婦和新生兒的生命安全,需要及時中轉剖宮產［1］。國內和國外都對兩種分娩方式進行了研究,研究發現VBAC 母嬰并發癥少,ERCD 次之,并發癥最多且危險性最大的就是TOLAC 失敗急診剖宮產病例,一旦發生這種情況,則易導致子宮破裂［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年10 月本院產科收治的剖宮產術后再次妊娠行陰道試產的產婦234 例作為研究對象,年齡18～46 歲,平均年齡(29.94±4.58)歲。納入標準：產婦均經檢查符合首次篩查陰道試產條件,無試產絕對禁忌證。根據試產是否成功分為成功陰道分娩組(224 例)和試產失敗再次剖宮產組(10 例)。

1.2 適應證 ①產婦及產婦家屬均有意愿選擇陰道試產,同時要求相應的醫療機構必須具備相應的搶救條件,充分的應急預案和必要的搶救條件是開展TOLAC的必要條件；②如果產婦已經有過1 次子宮下段橫切口剖宮產史,并且第1 次剖宮產無感染等不良現象,分娩過程中無出血、搶救等狀況；③陰道試產的嬰兒必須保證胎兒體重＜3500 g；④和第1 次剖宮產術的間隔時間已經滿2 年；⑤B超顯示子宮下段處于連續狀態,同時保證子宮壁的厚度≥0.1 cm,且保證子宮壁無缺損［3］。

1.3 禁忌證 ①產婦所在的醫療機構沒有相應的應急方案；②產婦已經有＞2 次的子宮手術史；③前次剖宮產術屬于子宮下段縱切口；④產婦無穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史,經過前次剖宮產手術,產婦的子宮切口存在一定的并發癥；⑤經過B 超檢查,胎兒體重＞3500 g；⑥如果產婦屬于前置胎盤狀態,不能選擇陰道分娩；⑦有其他產科陰道禁忌證或剖宮產指征。

1.4 觀察指標 比較兩組妊娠結局,子宮破裂發生情況。妊娠結局指標包括產后出血量、產褥感染率、抗生素使用率、新生兒出生體重及1、5、10 min 新生兒Apgar 評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數(第25 百分位數,第75 百分位數)［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較 成功陰道分娩組的產后出血量、抗生素使用率及新生兒出生體重均低于試產失敗再次剖宮產組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組產褥感染率及1、5、10 min 新生兒Apgar 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠結局比較［M(P25,P75),n(%),］

表1 兩組妊娠結局比較［M(P25,P75),n(%),］

注：與試產失敗再次剖宮產組比較,aP＜0.05

2.2 兩組子宮破裂發生情況比較 成功陰道分娩組產婦順產后發生不完全子宮破裂2 例(0.89%),其中1 例合并難治性產后出血切除子宮,1 例出現產褥感染；試產失敗再次剖宮產組在剖宮產手術過程中發生不完全子宮破裂4 例(40.00%),無一例發生完全子宮破裂。成功陰道分娩組產婦子宮破裂發生率低于試產失敗再次剖宮產組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

有剖宮產史產婦的子宮類型已經屬于瘢痕子宮,如果再次妊娠應該選擇哪種分娩方式是當前較為熱門的話題。這是因為瘢痕子宮再次妊娠可能會發生子宮破裂,給產婦和胎兒的生命造成極大的威脅,為了消除這種顧慮,曾經有學者提出了“一次剖宮產,永久剖宮產”的理論。當前,國際醫療水平不斷提高,臨床已經有剖宮產史的產婦選擇陰道分娩并且成功的病例。經過研究發現,剖宮產再次妊娠產婦發生子宮破裂的幾率為0.33%～1.42%,也就是說,100 例剖宮產再次妊娠的產婦發生子宮破裂的可能不足1 例,說明子宮破裂的風險不會隨著剖宮產手術次數的增加而增加［4］。因此,臨床上應有效提高子宮破裂的診治能力,完善陰道分娩的管理制度,如果產婦選擇陰道試產,則應隨時監測胎兒心率,仔細觀察產婦的形態,通過按壓的方式確定子宮下段是否存在壓痛,綜合考慮這些因素以確定產婦是否可能發生子宮破裂,同時制定相應的應急預案［5］。

不管是對于醫療機構來說,還是對于產婦和胎兒來說,子宮破裂是一種較為嚴峻的考驗。經過研究發現,隨著醫療水平的提高和醫療條件的完善,只要采取有效的預防性措施就可以避免子宮破裂的發生［6］。近年來,不管是國際還是國內,子宮破裂的幾率越來越低。通常臨床可以采取防止子宮破裂的措施有以下幾種：①有剖宮產史的產婦,在規定時間內做好避孕措施,防止意外妊娠的發生,盡量減少人工流產手術,保護子宮壁具有一定的厚度。②妊娠期產婦必須做好相應的孕期檢查,完善臨床資料,主動學習并熟練掌握相應的保健知識,在進入醫院待產后定時監測胎兒的生命指征是否正常,一旦發現胎兒胎位不正,應該配合醫生加以糾正,選擇分娩方式時應該重點考慮醫生建議［7］。③在產檢過程中一旦發現高危產婦,醫生需建議產婦提前入院,包括多次刮宮的產婦,配合醫生開展相關檢查［8］。④不管是產科醫生,還是產科護士,都應該加強監護和觀察,以便及時發現異常情況,尤其是已經發生血尿的產婦,及時做好剖宮產手術的準備。產婦在分娩過程中也應該注意及時和醫生溝通,將自己的異常情況告知醫生,整個分娩過程醫生應該重點留意產婦是否出現病理性的縮復環情況,一旦發生應立即采取相應的應急措施,防止子宮破裂的發生［9］。不管是剖宮產手術還是陰道分娩的產婦,醫生都要注意控制縮宮素的使用量,如果胎兒還未完全分娩出來,避免肌內注射的方式供給縮宮素,以免縮宮素濃度過大引發子宮破裂［10］。⑤有剖宮產史的產婦,雖然可嘗試陰道分娩,但是注意控制時間,如果產程太長,為了避免發生不必要的危險,應及時選擇剖宮產進行分娩［11,12］。剖宮產再次妊娠發生子宮破裂并無特殊性,初次剖宮產手術的切口位置不合理可能會增加子宮發生破裂的可能性,為了降低剖宮產再次妊娠產婦發生子宮破裂的幾率,初次剖宮產的切口位置一般設置在子宮下段。

綜上所述,產科醫師應向產婦詳細介紹剖宮產再次妊娠后子宮破裂的知識,保證產婦可以知情其危險,做好產前檢查以及產程監護是降低子宮破裂發生幾率的有效方法。