ICU氣管插管患者并發肺部感染的原因分析及護理對策

宋 月

（盤錦市中心醫院，遼寧 盤錦 124010）

重癥監護室（ICU）的大多數患者病情危重，由于部分患者長期處于昏迷狀態，呼吸道分泌物較多，影響了患者的正常呼吸，導致肺部感染。為解決患者呼吸困難的癥狀，ICU內常采用氣管切開或氣管插管等方法，有效清除呼吸道梗阻患者的呼吸道分泌物[1]。但是在ICU，當氣管切開或氣管插管時，呼吸道就會顯露出來，這可能導致肺部感染。據臨床報道，對氣管切開或插管期間進行科學有效的護理干預，可降低患者肺部感染的概率[2-3]。本研究探析了ICU氣管插管患者并發肺部感染的原因及護理對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年3月至2021年3月收治的60例ICU氣管插管患者，以隨機數字表法分兩組，每組30例。其中試驗組年齡21～76歲，平均（55.21±5.27）歲，男19例，女11例。對照組年齡21～60歲，平均（55.78±5.21）歲，男17例，女13例。兩組一般資料統計，P＞0.05。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規護理，主動與患者進行單向言語交流，向患者介紹氣管切開的重要性及臨床意義，消除其思想負擔，同時以觸碰、暗示、語言鼓勵等方式對患者進行護理，保持其心理穩定；監測生命體征變化，發現異常情況及時聯系醫師，予以積極治療；病房應定期清潔消毒，同時合理調整室內溫濕度，為患者提供舒適、溫暖的環境，并限制探視時間和次數，避免交叉感染；根據患者的呼吸狀況、口腔狀況，定期做好吸痰、口腔護理。

試驗組實施針對性護理。①病房環境為保證病房通風良好，特別是春秋季節，最好開窗通風5～10 min，使病房濕度在55%～65%，溫度在20 ℃左右。在秋冬天氣干燥時，可使用氣霧劑改善病區空氣環境濕度。每日4～5次對病房循環空氣進行消毒。②口腔保健。有些昏迷的氣管插管患者經常張口呼吸，外界的細菌會直接導致肺部感染。另外，肺部感染患者需要長期使用廣譜抗生素，導致口腔和咽部菌群失衡，甚至引起真菌感染。所以，床位護士需要每日觀察患者的口腔狀況，每日3次口腔護理頻率，每日用陰離子漱口液或洗必泰進行口腔護理。如患者無法吞咽，可采用腸外營養或腸內營養預防窒息性肺部感染。③吸痰。對氣管插管患者應定期吸痰，保持呼吸道通暢，注意無菌原則，選用軟性硅膠管，在吸痰時要注意無菌原則，吸痰強度適中，吸管入喉深度適宜。對老年患者，如伴有高血壓、心臟病等基礎疾病，插入咽喉的吸痰管深度應淺（6～8 cm），以免刺激氣管劇烈咳嗽，引起不良事件，如心腦血管疾病等。氣管插管患者要經常吸痰，保持呼吸道的暢通。對于伴有非嚴重的高血壓或糖尿病等基礎疾病的非老年患者，在喉部插入吸痰管時，吸痰管深度可達8～10 cm，這樣可以刺激氣管壁，從而促使痰液的排出。近年來，我科使用排痰儀排痰，每日2次，效果也很好。④口腔和呼吸系統管理。在昏迷、氣管切開、氣管插管等情況下，應加強口腔護理，測量口腔酸堿度。在高酸度時，口腔用2%～3%的硼酸溶液擦洗。在低酸度時，口腔用2%的碳酸氫鈉擦洗。在中性酸性環境下，用1%～3%的雙氧水或生理鹽水擦拭口腔。對清醒的患者，建議用漱口水漱口，以達到有效的咳嗽效果；對于意識障礙的患者，由于患者本身無法排出呼吸道分泌物，加上鎮靜劑，咳嗽反射可得到更多的抑制，導致咳嗽難度加大，故需加強口腔護理，用吸痰管吸出患者口鼻分泌物。嚴格執行無菌操作規程，掌握正確的吸痰方法，以免損傷呼吸道黏膜，造成無菌感染。ICU患者采用平臥位，床頭抬高30°，減少胃內容物反流，盡快恢復腸內營養，是有創機械通氣患者的重要護理措施。有些氣管插管的昏迷患者經常張口呼吸，外部細菌會直接造成肺損傷。另外，肺部感染的患者需要長期使用廣譜抗生素，導致口腔和喉部細菌失調，甚至發生真菌感染。臥床護士應每日觀察患者的口腔情況，口腔護理次數為每日4次，日常口腔護理要用陰離子漱口水或洗必泰進行。如患者無法吞咽時，可用靜脈營養或腸內營養，防止窒息和咳嗽引起的肺部感染。⑤提高醫務人員手衛生水平。重癥監護室的醫護人員的手衛生是病菌傳播的關鍵。若在與患者接觸前不洗手，病菌就會經醫護人員傳播，造成患者交叉感染。若吸痰后不洗手，患者口腔、鼻咽部的細菌就會傳染給其他危重患者，因此手衛生是避免ICU患者交叉感染的重要方法。⑥加強設備消毒滅菌。確保使用后呼吸器，噴霧器，纖維支氣管鏡等消毒滅菌。換氣管路一般3～4 d更換1次，肺部感染患者每日更換1次；換氣濕化器溫度在37～50 ℃；在使用纖支鏡后進行消毒，可有效殺滅結核分枝桿菌。⑦進行自主呼吸訓練。氣管插管患者通常需長期臥床，因活動不足、張口呼吸等因素，痰黏稠，咳嗽困難。為了方便患者排出黏液，護士需要定期翻身，用空拳從下往上輕拍患者的背部。在自主性呼吸運動時，患者需要全身放松，用最大力量慢慢地用鼻子吸氣和呼吸，每日鍛煉4～5次，確保呼吸自由順暢。⑧強化心理護理。a.加強護士與患者的溝通與交流。護理人員在護理環境中扮演著關鍵的角色，能有效地調整患者的情緒，緩解患者的痛苦。護理人員要積極主動接待患者，介紹病房和周圍的情況，注重與患者的交流，減輕患者的緊張、焦慮和恐懼情緒，提高患者的信心和安全感，為患者提供有效的、優質的服務，最大程度地滿足患者的心理需求。b.滿足患者的需求。應充分考慮患者的心理特征，盡可能地使患者滿意。病房的布局要接近生活，增添生機，溫度計的燈光能調節，使病房相對寧靜；另外，還可以為病房提供報紙、雜志、電視、擺放自己喜歡的物品，以最大程度地改善病房的單調乏味。c.向患者和家庭提供精神支持。在不影響治療的前提下，盡可能讓家屬陪伴患者，以安撫和鼓勵患者，讓患者感覺到溫暖，讓患者平靜下來，更好地配合醫師的工作。d.所有的護理和技術操作都應該得到患者的配合。在患者清醒時，應與患者溝通，并在實施手術之前告知患者目的、步驟、可能發生的不舒服和注意事項，以便患者能積極配合。e.確保患者的睡眠質量。睡眠不但能保證患者的身體狀態得到充分的恢復，同時也能讓患者的神經得到舒緩，這對于患者的康復非常重要。病房的床要干凈，柔軟，舒適。室內通風，晚上使用柔和的燈光，減少儀器聲音、說話、走路、開關門等噪聲，將其降低至最小，并對患者進行重點護理，減少對患者的睡眠影響，為患者創造一個良好的睡眠環境。f.做好心理輔導。重癥患者在住院過程中會有很大的心理變化，而且會隨著病情的改變而出現情緒波動，護理人員要注意觀察患者的行為和情緒，并對其進行心理輔導。在護理人員的指導下，逐漸地緩解或減輕患者的精神問題和精神壓力，使患者從不愿配合、不愿接受治療到主動提出治療，由錯誤認識到正確，由逃避現實轉變為積極面對，由消極心態轉變為消極心態，克服心理障礙，增強戰勝疾病的信心和勇氣。

1.3 觀察指標 比較兩組護理前后肺部炎性因子（TNF-α、hs-CRP、IL-6）、滿意度（0～100分，越高越好）、肺部感染發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部炎性因子 護理前，兩組肺部炎性因子比較，P＞0.05；護理后，兩組肺部炎性因子均顯著降低，且試驗組的TNF-α、hs-CRP、IL-6均比對照組低，P＜0.05。見表1。

表1 兩組護理前后肺部炎性因子比較（）

表1 兩組護理前后肺部炎性因子比較（）

2.2 滿意度 試驗組的滿意度比對照組高（P＜0.05）。試驗組的滿意度是（96.13±3.25）分，對照組的滿意度是（83.21±2.12）分。

2.3 肺部感染發生率 試驗組肺部感染發生率低于對照組（P＜0.05）。試驗組肺部感染有1例，占3.33%，而對照組肺部感染8例，占26.67%。

3 討 論

在醫院中，氣管插管是最常用的急救方法。但是有創插管是肺部感染的重要危險因素。隨著氣管插管時間的延長，氣管受壓時間越長，會加重氣管黏膜的損傷，分泌物過多，易滲入下呼吸道，造成感染[3]。在插管后，支氣管與外界環境直接相連，鼻腔和口咽失去了第一線防御感染的防御作用，上呼吸道屏障功能減弱，插管后留置時間越長，感染率就越高。由此可見，縮短氣管插管時間、術后留置時間是減少肺部感染的主要措施。

ICU氣管插管患者肺部感染是由主、客觀因素造成的。通過調查分析，年齡、有創機械通氣、神志不清、使用激素、吸煙、使用胃管等是ICU患者肺部感染的危險因素。①年齡因素：隨著年齡的增長，呼吸系統的功能逐漸下降，呼吸道黏液纖毛系統功能隨之下降，加之機體免疫防御能力降低，會并發多種疾病，可導致細菌黏附及細菌存活，更易引起肺部感染[4-5]。②有創機械通氣：患者氣管插管或氣管切開后，呼吸道黏膜受到損傷，損害了呼吸道自身的防御功能，在機械通氣創傷后患者不能獨立排痰，咳嗽反射減弱，妨礙呼吸道自身的清除功能。加上長期的機械通氣，細菌通過呼吸機的管道和醫護人員的痰液進入下呼吸道，造成肺部感染。③藥物因素：抗生素不規范使用是多重耐藥菌肺部醫院感染的危險因素。降低機體抵抗力是激素類藥物的不良反應之一。患者對藥物的抵抗力降低，呼吸道細菌存活率提高，易感程度增高，肺部感染概率增加。另外，吸煙史和胃管與肺部感染關系密切[6-7]。抗生素劑量大，頻繁更換，加速了抗藥性細菌的產生。對感染性病原微生物進行檢測及藥物敏感性評價是臨床合理選擇抗生素的重要依據，感染細菌以革蘭陰性細菌為主，主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌主要為葡萄球菌，主要真菌為白色念珠菌，臨床醫師可合理選擇抗生素，杜絕抗生素的濫用，提高治愈率。④插管：插管是一種常用的急救方法，也是醫院感染的重要危險因素。術前及術后留置時間越長，感染率越高。經調查，我院氣管插管為主的顱腦外傷患者，術后昏迷時間長，呼吸功能不全，留置導管時間較長。在24 h內的拔管感染率大大提高，而在24 h后拔管時，感染率較低，因此縮短術中插管時間和術后留置時間是減少肺部感染的主要措施。⑤機械通氣持續時間較長是醫院獲得性肺炎的主要危險因素，不采用機械通氣的醫院獲得性肺炎的危險性比不用機械通氣的6～12倍。原因是機械通氣時間越長，對氣管纖毛的損害越大，防御屏障被破壞，防止感染的作用喪失，氣流不能濕潤，絨毛運動減少，其清除分泌物功能下降，導致直接輸送病原菌經支氣管內膜管進入下呼吸道，增加了感染的機會。臨床應根據患者的情況，盡快停止機械通氣，解除氣管插管，用鼻導管吸氧，以減少感染的發生。⑥消毒、滅菌及隔離：為了防止氣管插管后發生感染，除嚴格無菌操作、插管前后嚴格洗手、洗手消毒外，應采取綜合預防措施，如減少鼻胃管的插入，氧氣霧化設備必須嚴格消毒，呼吸機管路使用環氧乙烷消毒。呼吸器由于拆卸安裝困難而成為消毒死角。雖然可通過呼吸回路感染病原體，但通風管和加濕器可以定期消毒，但常規的消毒處理不能防止患者感染。其次，呼吸道分泌物中的病原菌可向下傳播，呼吸道分泌物中的病原體會污染呼吸機回路，對不能拆卸呼吸機進出口的消毒劑氣溶膠噴霧消毒，采樣后生物監測效果良好。

由此可見，臨床應積極采取護理措施，制定相應的工作程序，防止肺部感染，確保ICU患者和醫院的醫療安全[8-9]。在ICU中，呼吸困難癥狀多為患者呼吸道分泌物阻塞所致。一般而言，氣管切開或氣管插管都是為了治療這種分泌，可有效清除患者的呼吸道分泌物，使呼吸通暢[10-11]。但對于氣管切開或氣管插管的患者，由于患者的氣管組織顯露，加上患者對嚴重疾病的抵抗力不足，可提高肺感染概率，所以在救治患者的過程中，護士要嚴格無菌操作，特別是要注意氣管切開、環境護理、吸痰不當等易導致感染的治療環節，強化護理干預，減少感染源，降低肺部感染風險[12-13]。具體的預防肺部感染可從下面的護理工作入手：第一，做好插管前準備。①健康教育：在完成所有檢查、確定手術時間后，護士會對患者進行術前指導，告知患者的各種檢查、術中的注意事項、術后并發癥的防治、術前吸煙（最少2周）的重要性、需要摘下義齒、保持口腔清潔、全身麻醉插管的患者要做好口腔消毒，對于呼吸道感染的患者要推遲手術。②改善患者的身體情況，并對其進行積極的治療。通過進行深呼吸練習提高心臟和肺部功能。③口腔準備。既往呼吸道感染防治主要是在手術后進行。咳嗽咳痰多在術后1～3 d出現，但3 d后因疲勞、體質虛弱、手術切口和各類導管引起的疼痛，往往會導致一些措施無法實施。在手術前2 d，三餐前后，術后1 d，用洗必泰0.2‰的漱口液進行口腔消毒，可達到局部抑制和殺菌的效果，降低口腔中的細菌數量，減少氣管插管時細菌進入下呼吸道的可能。第二，在麻醉技術方面，應盡量采用局部麻醉和椎管麻醉，對需要全身麻醉的患者，應盡可能應用喉罩，并采用復合麻醉，以提高麻醉和管理水平。①嚴格規范無菌技術的氣管、齒墊、吸痰管、面罩使用時使用的一次性無菌物品，使用后的喉鏡、螺旋管、安全氣囊等進行消毒，一人一用，并定期進行消毒。②人工鼻的應用：沒有普通鼻道的氣管插管，口咽起到了保護作用，人工鼻具有生物過濾的作用，可以過濾吸入氣道中的石灰石，阻止被污染的氣體進入呼吸道，并將空氣中的濕氣排出，潤濕吸入的空氣，避免空氣中的水分流失，并保持呼吸道濕度，并保持濕潤。人工鼻的使用可將15%的感染率降低到3.3%。第三，手術后的護理。①加強病房的衛生，保證病房干凈、安靜、通風，室內的溫度適宜于20 ℃、濕度為60%～70%，定期進行通風、通風，對各類物品進行消毒，并對陪同人員進行嚴格的消毒，防止發生交叉感染。注意肺排痰的護理，盡早起床鍛煉。②霧化吸入，配合地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶等藥物，對呼吸道起到抑制細菌、濕化氣道、稀釋痰液等作用，可預防肺部感染。③多方式鎮痛：以非甾體鎮痛劑、神經阻斷等為主要方法，最大限度地減少使用成癮類藥物。④抗生素的合理應用：抗菌藥物是多種疾病的有效療法，但多為經驗和模型化用藥，會引起細菌耐藥性。目前已有研究表明，與患者有關的危險因子有60歲以上、ASAⅡ級以上的慢性阻塞性肺疾病。術后肺感染的風險因素有：全身麻醉和低蛋白血癥，術前準備、麻醉的選用和管理、手術時間短、術后鎮痛、護理和主動介入等。相信在未來，隨著對疾病發生機制的認識、醫護人員的培養、臨床、教學、新的材料、新技術的運用，一定能有效地控制與氣管插管有關的肺部感染。

該研究的結果顯示，護理前，兩組肺部炎性因子比較，P＞0.05；護理后，兩組肺部炎性因子均顯著降低，且試驗組TNF-α、hs-CRP、IL-6均比對照組低，P＜0.05。試驗組的滿意度比對照組高（P＜0.05），試驗組的滿意度是（96.13±3.25）分，對照組的滿意度是（83.21±2.12）分。試驗組肺部感染發生率低于對照組（P＜0.05），試驗組肺部感染1例，占3.33%，對照組肺部感染8例，占26.67%。

綜上所述，ICU氣管插管患者并發肺部感染的原因較多，通過對ICU氣管插管患者實施針對性護的理效果確切，可有效促進排痰，減少肺部感染風險，提高患者的滿意度。