某婦幼保健院2021年靜配中心差錯分析及改進措施

張忠誠 林萬龍*

（廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）藥學部，福建 廈門 361003）

靜配中心是在GMP標準環境下，由經過專業培訓的技術人員，嚴格按照操作流程進行靜脈藥物配制，包括抗生素、全靜脈營養液等，為臨床藥物治療提供服務，調配人員能否規范用藥對臨床靜脈用藥安全具有直接影響。一般靜配中心服務病區較多，每日調配輸液量較多，工作強度較大，且從業者年齡較小，很容易因管理經驗缺失、專業素質低下、人員培訓不到位等綜合因素，導致輸液調配期間出現各類差錯，為藥品管理和臨床科室帶來負面影響[1]。為了降低差錯發生率，保障臨床用藥安全，靜配中心管理者應積極總結差錯類型，反思差錯成因，并制定相應的防范措施，通過優化藥方信息系統、加強藥品核對與管理、注重人員技能培訓等方式，使藥物配制更加科學規范，提高臨床用藥安全性。本研究重點對靜配中心的差錯成因、類型與改進措施進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的差錯資料源于院內2021年1～12月的靜配中心差錯數據統計表，表中詳細準確的記錄了提交者、差錯發生時間、差錯環節、差錯類型、引發差錯的因素、錯誤藥品、差錯者、發現者、預防措施等內容，上述差錯均由差錯主要責任人記錄。本院靜配中心從業者共計17名，均為藥學專業人員。

1.2 方法 創建差錯登記與獎懲制度，將靜配工作時發生的差錯及時準確登記并換算成相應分值，每個星期向所有人員公示。本次研究針對本年度發生的343例差錯進行分類，主要分為漏拿、歸位錯誤、數量錯誤、貼簽錯誤等，并計算各類差錯的占比，尋找主要差錯與引發差錯的成因，制定科學可行的改進措施。此外，還將差錯分成內差與外差，每月組織召開差錯專題會分析與總結。

1.3 統計學方法 采用Excel進行分析，以差錯率為代表的是計數資料用例數和“%”表示，組間利用χ2檢驗。當P＜0.05時，意味著差異有統計學意義。

2 結果

2.1 差錯類型統計結果 靜配中心差錯類型較多，主要為加藥劑量錯誤（7.58%）、漏拿（15.74%）、數量錯誤（29.74%）、貼簽錯誤（15.16%）、歸位錯誤（6.12%）和其他（25.66%）。見表1。

表1 差錯類型統計結果

2.2 差錯環節統計結果 靜配中心發生差錯的主要環節為擺藥區（27.99%）、貼簽區（25.36%）、二級庫（18.66%）、貼簽區（25.36%）和其他（2.62%）。見表2。

表2 差錯環節統計結果

2.3 差錯因素統計結果 靜配中心差錯的形成原因較多，主要為習慣思維（15.45%）、狀態不佳（10.79%）、處方辨認不清（6.41%）、位置相近（3.79%）、藥名相似（0.87%）和其他原因。見表3。

表3 差錯成因統計結果

3 討 論

靜配中心作為醫院重要場所之一，提高靜脈用藥調配輸液質量，可使臨床用藥安全得到切實保障。盡管許多調配中心制定了嚴格的操作流程，但因日常人力資源問題、培訓缺失、員工狀態不佳等因素影響，在醫囑調配期間很容易發生差錯，為藥品管理增加難度，甚至因而影響患者病程甚至可能威脅患者生命。對此，本研究針對2021年度調配錯誤的統計表進行研究分析，重點分析差錯類型、引發差錯的因素、時間段和環節。根據研究結果可知，靜配中心去年全年共調配醫囑599 536條，各類差錯共發現343起，差錯率為0.057%。對此，通過總結與分析，制定科學可行的改進措施，改善用藥調配現狀，有效降低出錯率。

3.1 靜配中心差錯的主要類型 一是貼簽錯誤。貼簽是指將審核通過的醫囑標簽整齊貼在相應的輸液袋上，但不得覆蓋原始標簽。該環節中，由一名藥師負責完成，將上一環節藥師根據統排機匯總擺好的藥品進行貼簽。但因貼簽工作重復性強、單調乏味，受貼簽人員慣性思維影響，在溶媒更換時很容易出現貼簽差錯，且在靜配中心較為常見，差錯占比較高，主要內容為：藥品名稱相同規格貼錯，如將頭孢西丁+0.9%氯化鈉注射液50 mL貼成頭孢西丁+0.9%氯化鈉注射液100 mL，或者藥品名稱不同、規格相同貼錯，如0.9%氯化鈉注射液250 mL錯貼成5%葡萄糖注射液250 mL；還可能藥品名稱與規格均貼錯，如將0.9%氯化鈉注射液250 mL錯貼成5%葡萄糖注射液100 mL；有時還會因為給藥途徑而出現貼簽錯誤，如0.9%氯化鈉注射液50 mL＋頭孢西丁鈉0.5 g靜脈注射，醫囑0.9%氯化鈉注射液實際用量為10 mL因為貼簽藥師未注意慣性將標簽貼于輸液袋上而出現錯誤。二是加藥劑量錯誤。本院靜配中心采用雙人調配模式，由一人加藥，另一人負責輔助，在調配過程中容易出現加藥劑量錯誤，主要因配藥人員追求速度，按照慣性思維進行藥品調配，或者因為某些外界因素從而導致調配藥師沒有按照標準流程進行藥品調配。該環節常見表現為：調配新生兒營養液時將多加29 mL看成多油少加20 mL；將50%葡萄糖注射液40 mL，錯看成50%葡萄糖注射液20 mL；甚至某個品種漏加藥等。三是復核與打包錯誤。該環節是將已經調配完畢的成品輸液和無須調配的輸液進行核對，并根據科室不同進行分包并打印配送單放置相應科室運送框內，再由另1名藥師進行核對確認無誤后由工人運送至臨床。在實際操作中，因輸液量較大，且始終處于高強度工作中，從業者難免存在慣性、狀態不佳等情況，容易因調配錯誤導致成品沒有復核出來，或者因為分錯科室而增加臨床用藥安全隱患，如特需簽與婦科三區標簽分開存放，但實際上特需與婦科三區的成品輸液未分開，也置于特需運送框中等[2]。

3.2 靜配中心差錯的原因分析

3.2.1 按照工作流程分析 本院靜配中心的標準調配流程為：醫師－藥師審方（系統自動分批）－打印標簽與擺藥－核對擺藥與貼簽－核對貼簽－藥師調配－核對成品輸液－打包分科－核對科室無誤－送至臨床，需經過多環節審核無誤后才可配送到病區，任何環節出現差錯都將影響最終用藥安全。根據上文統計結果可知，差錯發生率較多的環節為擺藥和貼簽，因這兩環節工作均由單人操作完成，與其他環節相比更易出現差錯，且該工作為起始環節，在出錯后會影響后續多個環節的正確率，不但會在無形中增加工作強度，還可能致使最終輸液調配錯誤。在擺藥過程中，藥師優先從智能擺藥機取藥，每日都有停囑藥品、結余藥品退回，若歸藥人員沒有將退回藥物放置到規定位置，很容易出現擺藥錯誤。如藥品歸位過程中藥師沒有仔細核對，如將維生素B6注射液放到酚磺乙胺注射液的位置，后續擺藥人員很容易將兩種藥物混淆，將前者當成后者進行配藥，引發藥物錯配情況，輕則造成藥品浪費，重則威脅患者生命安全。

3.2.2 按照時間段分析 本院靜配中心共設置4個批次，在差錯時間段統計中，發現每日15：00～18：00時段和18：00～22：00時段的錯誤率占比較高，分別為25.36%和32.65%，這說明下午差錯發生率明顯超過上午。應為工作原因，靜配中心中午的休息時間有限，因此下午工作人員較為疲憊、困倦導致狀態不佳，在接近下班時間心理比較著急，容易忽略操作標準流程，往往所有流程速度都會加快，很難做到仔細核對，因此更容易出現差錯。如5%葡萄糖注射液500 mL加維生素C和縮宮素，被擺藥人員錯拿成5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL加維生素C和縮宮素，因核對藥師狀態不佳也沒有核驗出來，由此增加差錯率和臨床用藥安全隱患。

3.2.3 按照工作人員分析 本院靜配中心藥師年齡在26～43歲，工齡不等，人員分析中如若將全部差錯按照人員年齡、工齡進行劃分，發現年齡較大、工齡較長的藥師更容易出錯。反而年齡較小，工齡較短的藥師因為謹慎認真更不易發生差錯。究其原因，年齡、工齡較長藥師在工作中存在僥幸心理，認為后續還有人能夠核對，肯定能夠發現差錯，或者當前環節已經被人核對過，自己便馬虎大意；有些因集中調配期間走神、聊天等，導致藥品規格、品種等出現差錯。

3.3 靜配中心差錯的防范措施

3.3.1 優化審方信息系統 針對醫院普遍存在的醫囑較多、審方藥師少的問題，我院根據相關法規、指南、說明書等進行用藥輔助系統協助人工審核醫囑，使審方流程得以優化，幫助緩解人工審方造成的疲勞、頭暈眼花等情況，減少漏發、漏審造成的差錯率。院內靜配中心與信息科室進行溝通，由專業工程師進行審方系統設計，使審方流程得以優化。原本審方首先需對醫囑逐條審核確認，審核后再進行分批次擺藥和貼簽，這種方式容易出現個別醫囑漏審漏發情況。在信息系統優化后，使審核后的醫囑能夠批量或者直接全部發送，極大提高了審方效率。及時更新完善審方規則，在審方環節中，可有效減少不合理醫囑的發生率，使用藥安全得到切實保障。對此，靜配中心應定期更新藥品信息，并將不合理醫囑向臨床反饋，由此減少不合理醫囑數量。在藥品信息更新方面，根據藥品說明與文獻信息，對用法用量、配伍禁忌等方面進行明確，在審方過程中，對超出用法用量、帶有配伍禁忌的醫囑自動顯示“紅色”，對審方藥師進行提醒，若審方者確定為不合理醫囑，則要向臨床反饋，督促改正，從根源上降低不合理醫囑的產生，務必做到用藥安全。

3.3.2 加強藥品核對與管理 任紅紅等[3]報道指出，在靜配中心工作中，有效核對信息是確保輸液質量與安全的重要前提，同時也是重要工作所在。許多醫院采用雙人核對制度，每個環節都要落實“四查十對”。本院靜配中心設置相對獨立的貼簽區域，主要用于分批次貼簽與核對。在貼簽環節中，主要根據主藥進行分類，一個批次的貼簽工作結束后，在理論層面上看禁止出現藥品增加或者缺少情況，如若出現異常情況，需要二次核對，尋找藥品數量異常的原因，待徹底清場后才可開展下一個批次的工作。在成品輸液復核過程中，由調配人員將已經調配完畢的成品輸液放置在某個籃筐內，藥師需要進行逐一審核，不可直接打包，需要核對簽字后進行分科，在正式配送前，還要由一名藥師對分科后的成品輸液、運送單、病區及運送框進行再次核對后，確認無誤后才可進行配送。

3.3.3 注重人員技能培訓 為了減少靜配中心的操作差錯，提高臨床用藥安全性，應加強藥師的專業技能和責任感的培養，引導其養成謹慎認真的從業態度，樹立差錯風險意識，從而自覺規范操作行為，降低貼簽差錯、加藥劑量錯誤、復核與打包錯誤的發生率。在日常工作中，可定期開展技能培訓活動，豐富從業者在藥理學、審方、說明書等方面的專業知識儲備，促進其綜合素質提升。在馬文婷[4]研究中提出，靜配中心應為優秀員工提供外出學習的機會，多吸收他人長處，不斷學習和積累知識；定期開展工作分享大會，由經驗豐富、年資較高的配藥人員分享自己的工作經驗與技巧，告知其他人員保持高度警惕的重要性，由此避免慣性思維影響產生的差錯，并發揮榜樣模范作用，在靜配中心內部營造濃郁的競爭氛圍。在周勤波[5]的研究中指出，建議以年為單位開展考核工作，涉及業務知識、專業技能、工作態度等方面，只有順利通過考核的藥學人員才有上崗就業、職位晉升的機會，對于工作態度消極、能夠與崗位不匹配、出錯率高的員工，管理者應及時發現并與之談話，通過加強培訓、更換崗位等方式幫助其彌補缺陷。

3.3.4 建立差錯登記制度[6]從分析中可以看出，差錯都是發生在各個工作環節中，與人員、環境、信息系統等因素相關，對于所發生的差錯我們都相當重視，因此我院藥師自主開發了一套用藥差錯填報系統收集發現的差錯，利用收集的數據分析找出誘發差錯的因素和原因，從根本上解決問題。同時要求全員通過微信群每日零匯報，提醒藥師避免發生類似的差錯，同時也能提醒藥師及時匯報，使得各種類型的差錯都能及時、有效的得到控制，極大的降低了差錯率，確保醫療質量和用藥安全。

3.3.5 利用PDCA循環法持續改進 PDCA循環法包括plan（計劃）、do（實施）、chenk（檢查）、action（處置）4個階段，是一個持續循環的過程，利用數據比對，尋找問題根本原因并加以改正，對于效果不佳的反面及時總結經驗、尋找原因，爭取在下一個循環中解決問題。PDCA是一個不斷尋找問題、解決問題、持續改進的過程[7-8]。本院靜配中心可通過差錯填報系統匯總數據，再利用PDCA循環法有效的引導藥師分析尋找出主要問題與次要問題，對工作流程的優化都有著積極的促進作用，因此靜配中心開展PDCA循環能顯著提高管理質量、有效降低差錯發生率，保障臨床用藥安全。

綜上所述，靜配中心工作質量與臨床用藥安全息息相關，針對靜脈配置中各類差錯的細致分析，發現普遍存在漏拿、數量錯誤、貼簽錯誤等情況，主要因習慣思維、狀態不佳、處方辨認不清等因素所致，且下午的出錯率往往高于上午。對此，通過優化用藥輔助系統、加強藥品核對與管理、注重人員技能培訓、建立差錯登記制度、利用PDCA循環法等方式，可使藥物配制與核對更加科學規范，達到降低出錯率、保障用藥安全的目標。