新形勢下公立醫(yī)院財務風險探析

●郭麗晶

近年來，隨著國際國內環(huán)境的變化以及我國改革進入深水區(qū)、攻堅期，公立醫(yī)院作為醫(yī)療體制改革的重要組成部分，其宏觀環(huán)境有著巨大的變化。環(huán)境的變化不僅使公立醫(yī)院要面對更加激烈的競爭，也面臨著更多的風險與挑戰(zhàn)，而這些風險與挑戰(zhàn)最終都會通過財務的形式展現(xiàn)在眾人面前。宏觀環(huán)境的變化可能短期內對公立醫(yī)院影響不明顯，卻會影響公立醫(yī)院的長期發(fā)展。人無遠慮，必有近憂，對于公立醫(yī)院來說也是如此。如何在巨變的環(huán)境中尋求自身的出路、如何應對這些財務風險與挑戰(zhàn)，是每個公立醫(yī)院都急需尋求的答案。

一、PESTEL模型介紹

PESTEL模型主要用于組織或行業(yè)大環(huán)境分析，是分析宏觀環(huán)境的有效工具。PESTEL模型包含六要素，即Political（政治因素）、Economic（經(jīng)濟因素）、Social（社會因素）、Technological（技術因素）、Environmental（環(huán)境因素）、Legal（法律因素）。該模型在原有PEST模型的基礎上，與時俱進地增加了環(huán)境和法律因素，有利于對行業(yè)大環(huán)境進行更加全面的分析，并且隨著新冠疫情的爆發(fā)及我國法制社會、法制體系的建立和完善，該兩項因素對行業(yè)宏觀環(huán)境的影響也越來越大。

本文依據(jù)PESTEL模型，對公立醫(yī)院的宏觀環(huán)境進行分析。其中，政治因素主要指國家出臺的關于公立醫(yī)院的相關政策、文件等因素；經(jīng)濟因素主要指居民可支配收入、財政對公立醫(yī)院的財政補助等因素；社會因素主要指人口結構的變化、生活方式的轉變等因素；技術因素指公立醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)療技術等因素；環(huán)境因素主要指新冠疫情對公立醫(yī)院的影響；法律因素主要指醫(yī)患糾紛、消費者維權等因素。

二、公立醫(yī)院宏觀環(huán)境分析

1.政治因素。自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，公立醫(yī)院一直處于改革的前沿。藥品“零差價”破除了藥品加成補償機制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的破除，切斷了公立醫(yī)院主要的收入來源，將公立醫(yī)院的收入來源變?yōu)獒t(yī)療服務和政府補助兩個渠道。政府財政直接補助收入占公立醫(yī)院總支出的比重雖然緩慢在增加，但是占比不高。比如，2018年該比例較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%，但也僅為7.73%[1]。公立醫(yī)院收入主要還是靠自身提供醫(yī)療服務來獲取。醫(yī)保控費作為醫(yī)改的重要目標之一，在公立醫(yī)院中已全面拉開，醫(yī)保控費進一步影響了公立醫(yī)院的收入。隨著醫(yī)保開展DRG/DIP付費方式的改革，在醫(yī)保控費的基礎上將醫(yī)保的蛋糕在各醫(yī)院之間進行切割，也將重新分配各公立醫(yī)院來自醫(yī)保方面的收入。此外，編外人員的同工同酬政策，也給公立醫(yī)院帶來較大的人員支出壓力。

醫(yī)改雖然破除了公立醫(yī)院原有的收入結構，影響公立醫(yī)院的收入，但同時也給公立醫(yī)院提供了進一步深化改革、促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展的時機。國家通過各項政策積極推動公立醫(yī)院開展成本核算、人員薪酬制度改革、智慧醫(yī)院建設等各項改革，推進公立醫(yī)院建立健全管理、決策及內控等各項制度，從而達到推動公立醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展的目標。

2.經(jīng)濟因素。公立醫(yī)院的發(fā)展無法脫離社會經(jīng)濟的影響，隨著經(jīng)濟的發(fā)展及居民可支配收入的增加，群眾購買醫(yī)療服務的能力及水平也越來越高。在推動醫(yī)療收入增長的同時，也將增加公立醫(yī)院的競爭壓力。

公立醫(yī)院具有公益性質，財政補助作為公立醫(yī)院的收入來源之一，有著重要作用，尤其在涉及基建工程、大型專業(yè)醫(yī)療設備等的購置時，財政的支持是公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動力之一。

3.社會因素。根據(jù)《健康中國行動》（2019—2030年）報告，我國60歲及以上老年人口達2.49億，占總人口的17.9%。近1.8億老年人患有慢性病。人口老齡化的到來，為公立醫(yī)院發(fā)展提供了新的機遇與挑戰(zhàn)。老年經(jīng)濟可能成為公立醫(yī)院新的經(jīng)濟增長點。當然，老年病房、醫(yī)護人員的培養(yǎng)、設施的建設也會增加公立醫(yī)院的經(jīng)濟負擔。此外，隨著人們生活水平的提高，糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等各類疾病的發(fā)病率逐漸攀升，且出現(xiàn)年輕化的趨勢，也使公立醫(yī)院面臨著機遇與挑戰(zhàn)。

4.技術因素。現(xiàn)代科技的進步推動了醫(yī)療技術的進步，也對公立醫(yī)院提出了新的要求與挑戰(zhàn)。“三位一體”智慧醫(yī)院、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”項目建設、“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展、支付方式的創(chuàng)新與變革等都對公立醫(yī)院的信息化水平提出了更高的要求。信息化系統(tǒng)的建設往往耗資巨大，缺少資金以及業(yè)務的支撐難以實現(xiàn)其經(jīng)濟效益，而信息化的建設過程、試運行也會給公立醫(yī)院帶來大的財務風險。

5.環(huán)境因素。2020年新冠肺炎席卷全球，截至目前，病毒不斷換代升級，傳染性和致死率的風險增加。新冠肺炎的爆發(fā)不僅極大地影響了公立醫(yī)院的收入，而且還增加了公立醫(yī)院的支出。隨著國家政策的出臺以及疫情防控的常態(tài)化管理，該不利影響因素可能降低，也可能轉變?yōu)楣⑨t(yī)院發(fā)展的機遇。

6.法律因素。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛一直困擾著公立醫(yī)院，而隨著消費者維權意識的提高，公立醫(yī)院面對醫(yī)療糾紛的法律壓力越來越大，其隨之而來的財務風險也越來越高。

三、應對措施

1.提高醫(yī)院信息化水平，增強決策的科學性與準確性。在新經(jīng)濟新形勢下，公立醫(yī)院的信息化水平顯得越來越重要。信息化不僅能夠優(yōu)化醫(yī)院看病流程、節(jié)約患者時間、提高服務質量，而且能夠為醫(yī)院財務管理及投融資決策提供數(shù)據(jù)基礎，提高公立醫(yī)院管理與決策的科學性與準確性，從而降低財務風險。公立醫(yī)院應加強以財務系統(tǒng)為核心的信息系統(tǒng)整合，將醫(yī)療系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、行政辦公系統(tǒng)、財務核算等系統(tǒng)整合到一體化系統(tǒng)中，打破“信息孤島”，真正做到為管理與決策提供依據(jù)，降低醫(yī)院風險。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”能夠打破公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的地域限制，從空間上拓展業(yè)務，為醫(yī)院收入增加提供了新的途徑。

信息化建設投入巨大，公立醫(yī)院要結合自身戰(zhàn)略規(guī)劃、需求與能力，做好前期調研及準備工作，把信息化項目當作基建項目來做，同時爭取財政資金的支持，以減輕醫(yī)院財務負擔。信息化建設要保證信息系統(tǒng)的優(yōu)質高效，信息系統(tǒng)相對來說具有專業(yè)性、隱蔽性的特點，如果信息系統(tǒng)出了問題，一般人員難以發(fā)現(xiàn)。信息系統(tǒng)是公立醫(yī)院內部控制的重要組成部分，且信息系統(tǒng)的安全性可能涉及國有資產(chǎn)的流失。公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)開發(fā)及試運行期間除了要加強數(shù)據(jù)的勾稽核對外，最好邀請專業(yè)機構對信息系統(tǒng)開發(fā)全過程進行監(jiān)督檢查。信息系統(tǒng)開發(fā)完畢，邀請專業(yè)機構對信息系統(tǒng)進行全面審計。建立信息系統(tǒng)的初心是為了降低風險，不能因信息系統(tǒng)的建設反而增加了風險。

有條件的公立醫(yī)院可以將大智云移等新技術運用到醫(yī)院的運營管理中，通過新技術的應用及數(shù)據(jù)的分析，將極大提升公立醫(yī)院的管理水平。

2.積極開展公立醫(yī)院成本核算工作，加強醫(yī)院精細化管理。開展成本核算是政府會計制度改革中的重要內容，很多公立醫(yī)院早在執(zhí)行新醫(yī)院會計制度時便已經(jīng)開展成本核算工作，使目前公立醫(yī)院繼續(xù)開展成本核算工作有著較好的基礎。公立醫(yī)院積極開展成本核算工作，是提升醫(yī)院管理水平與效率的重要手段，也能夠為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供數(shù)據(jù)支撐。尤其在當前醫(yī)保機構探索新的付費方式下，開展并細化成本核算，積極參與到付費標準的確定中，將有助于公立醫(yī)院在此次改革中取得先機。

開展成本核算的目標并不是單純地降成本，而是優(yōu)化流程，提高資金的使用效率與效益。成本核算的推進需要公立醫(yī)院擁有良好的文化氛圍，也需一把手的大力支持，否則很難持續(xù)推進。醫(yī)院應將成本核算、預算管理、績效考核相掛鉤，提高全員參與成本核算的積極性與主動性。

3.加強全面預算管理機制，提高支出的科學性與合理性。全面預算要同公立醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景與長短期規(guī)劃相結合，將戰(zhàn)略規(guī)劃落地，制定年度投資計劃，按步實施、靈活調整，提高醫(yī)院支出的科學性與合理性。建立以一把手為組長的預算小組，由財務處牽頭，各病區(qū)、各科室全員參與，以零基預算思維為導向、以往年成本核算數(shù)據(jù)或計劃成本為基礎，結合門診住院預測量及服務定價，確定醫(yī)院創(chuàng)收目標、支出金額及籌資金額。

根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《關于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家檢測分析有關情況的通報》，2019年有295家醫(yī)院醫(yī)療盈余率為負，39.04%的醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%。一般而言，三級公立醫(yī)院較其他公立醫(yī)院更有創(chuàng)收優(yōu)勢，由此可見，公立醫(yī)院有加強成本控制、調整收支結構、加強運營管理的壓力。公立醫(yī)院應加強全面預算管理，合理舉債，保證資產(chǎn)負債率在合理范圍內，降低財務風險。

4.加強固定資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院大型專業(yè)設備及基建的構建往往能得到財政資金的支持，有的醫(yī)院盲目擴張、購置固定資產(chǎn)，導致資產(chǎn)閑置或使用效率低下。醫(yī)院往往關注固定資產(chǎn)的購置，卻輕固定資產(chǎn)的管理，造成了極大的浪費，每年的固定資產(chǎn)清查也成為應付財政的表面文章。

政府會計制度的改革不僅僅是會計制度的變革，更是管理思維的變革。改革將受托責任及企業(yè)管理的理念引入公立醫(yī)院，購置固定資產(chǎn)，除了要有社會效益外，也要有經(jīng)濟效益，如果沒有經(jīng)濟效益，那么終將會限制醫(yī)院帶來的社會效益。加強固定資產(chǎn)管理，不僅要保證固定資產(chǎn)購置的科學性、合理性與完整性，規(guī)范處置的合規(guī)性，也要保證固定資產(chǎn)在使用過程中的經(jīng)濟性與效益性，真正發(fā)揮固定資產(chǎn)應有的作用。公立醫(yī)院在申請資金購置固定資產(chǎn)時要同時制定好該固定資產(chǎn)的績效指標，并在使用過程中加強績效考核，提高資產(chǎn)的使用效率與效益。

5.建立健全內控制度，提高資金使用的合規(guī)性。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其所有權與經(jīng)營權相分離，受托責任的履行成為社會關注的重點。內控制度、“三重一大”等制度的建設將提高公立醫(yī)院決策的合理性、資金使用的合規(guī)性。制度建立與完善只是提高資金使用合規(guī)性的第一步，堅決執(zhí)行才是真正的關鍵。不相容職務相分離、授權審批制度的嚴格執(zhí)行、政府采購的積極開展等將助力內控制度的執(zhí)行。

新形勢下，公立醫(yī)院面臨著諸多機遇與挑戰(zhàn)，隨著變革的進行，財務風險也不斷攀升。解放思想、實事求是，立足未來、腳踏實地，積極參與到大變革中才是公立醫(yī)院的生存之道。而在公立醫(yī)院不斷前行的過程中，財務人員也應做好保駕護航的工作，助推醫(yī)院發(fā)展與進步。