實施“先診療后結算”模式的醫院財務內部控制

彭磊 江西省南豐縣人民醫院 財務科

近年來，隨著公立醫院體制改革的不斷深化，衛生部門也明確提出了“先診療后結算”的就醫方式，而且該方式也已在所有公立醫院得到推行和應用。“先治療后結算”的支付方式主要是為了有效縮短患者的等待時間，但同時，這種方式又對公立醫院的內部管理提供了更為嚴苛的要求與標準高的要求。要求醫生們一定要適應新的會計核算服務，比如跨院區預存賬戶的核算方法，預存門診賬戶的建立，收入確認方式的改革等，以形成新的醫療財務內部管理方式。在接下來，我們還將引入“先診治后結算”的醫療財務內部管理。

一、實施醫院財務內部控制的重要性

（一）促進醫院內控建設目標的實現

從實施的目標來看，醫院財務內部控制和醫院內控都是為了醫院能夠更好發展，保證醫院的正常運行，他們之間的關系非常密切。在醫院的發展過程中，管理各種財務關系，使得各種經濟活動都有相應的資金配備，確保醫療活動達到相應的目標，這就是財務內部控制。醫院內控建設的內容非常多，需要采取一定的措施使醫院各項活動合法合規，要確保各種活動財務信息的真實性，要通過各種措施減少或者避免醫院發生各類財務風險，從而使得醫院正常運行，促進醫院發展。從根本上說，醫院進行內部控制的核心是財務內部控制。醫院應該建立健全財務管理制度，促進醫院內控建設目標的達成。

（二）減少各種風險的發生

在一個醫院的發展過程中，外部環境和內部環境都會對醫院的發展帶來影響，其中也包括各類風險，一旦醫院發生各類風險，醫院必定會在一段時間內遭受一定程度的損失，而遭受損失最嚴重的就是患者。醫院財務內部控制對醫院內部的各種財務活動進行管理，通過科學合理的財務管理，有利于降低醫院之中發生各類型風險事件率。醫院是一個開放的環境，這就為風險的發生提供了可能性，因此醫院要從內部出發，發現問題和缺點，及時管理好醫院發生的各類問題，方便患者就醫。

（三）保證內部會計信息的真實性

醫院的財務部門是醫院的重要部門，財務管理崗位是醫院的重要崗位，由于各種原因，財務管理崗位經常會發生各類財務問題，比如公款私用、回扣等等，而上述問題均會影響醫院良性發展。所以，醫院財務內部控制需要做到科學、合理、公開、透明，防止各類經濟問題的發生。

在醫院的各類管理之中，需要就各類預防工作進行有效規劃，并對財務管理方法進行創新，以此就內部會計的相關信息做好收集，以便有問題時及時得到處理，并且，強化對內部的監督，分析和監督財務內部控制活動，保證內部會計信息的真實性。

（四）提高醫院的競爭力

設立醫院的目的是滿足患者就醫的需要，實現醫院的可持續發展。為實現這一目標，醫院應在內部控制建設中重視財務內部控制，整合一切資源，確保財務內部控制的有效實施，促進醫院的可持續發展。同時，醫院要認識到內部控制建設與財務內部控制是相輔相成的，所以要重視和協調好二者的關系，以滿足患者的需求，滿足醫院的發展目標，增強醫院的市場競爭力。

二、“先診療后結算”模式的必要性

近些年來，群眾就醫貴和就醫難已變成重中之重且需要緩解的難題，為緩解這一難題，給廣大人民群眾就醫帶來了方便，衛生部門根據需要改變了醫院的管理制度，對醫療保險核算業務和醫院收費業務實行了改革，逐步做到病人先診療后結算。同時，還制定了有關文件，規定同一醫院之間的取藥服務窗、收款服務窗、劃價服務窗、掛號管理服務窗的等候時限不得超出十幾分鐘。正因如此，醫院為人民群眾創造更為優越的就診環境，從而提高醫療就診效益，已變成了醫院的主要職責。而唯有這樣，才是真正實實在在地把服務病人當作核心，全心全意解決患者的看病難等實際問題。

（一）倡導公平公益，有助于維護社會穩定和諧

公平是醫療服務和醫療管理的最高標準。目前，中國在衛生服務和醫療保障的收集、供應和使用方面仍存在明顯的困難。實施“先治療后結算”模式能夠對公共衛生的公益與公平性進行有效維護，以此確保每個患者都能夠得到及時且有效的治療，以此達到緩解“看病難、看病貴”的現狀問題，進而最大程度上確保患者的健康權益，間接對社會穩定起到了作用。

（二）改善患者就醫體驗，緩解患者就醫負擔

2009年9月，衛生部委托北京大學人民醫院研究并實施了“先診療后結算”的新型支付模式試點工作，試驗結果表明該模式可以節省病人治療時間，在一定程度上提高了病人的就診體驗，受到普遍歡迎。根據美國醫療協會數據，在實施“先診療后結算”管理制度的美國醫院，病人的就診時間可有效節省約百分之二十五到百分之三十，且排隊次數也可從一般的三次縮短至一次。此外，由于患者尤其是住院患者不能在治療前立即支付所需的押金，這可以有效降低部分支付能力有限的患者的財務壓力，保證患者能夠按時得到治療。同時，部分試點地區允許支付能力有限的患者分期支付相關費用，可進一步改善患者就醫體驗，減輕醫療負擔。

（三）規范管理，提升診療透明度

由于制定了后付費用的規章制度，更加重視病人的權利，促使醫務人員更科學合理地制訂病人的治療方案，在進一步提高病人的治療效益的基礎上降低病人的費用，有利于科學合理分配公立醫院資本，進一步提高公立醫院資本的利用率，促進了公立醫院行為的規范，提升衛生資源使用的透明度。

三、“先診療后結算”模式的主要形式

在醫院治療的患者，一般包括兩大類：一類是醫保患者，另一類則是自費患者。按照患者的種類不同“先診療后結算”也同樣包括兩個類型：醫保患者的后付費方式和自費患者預充儲方式。

（一）醫保病人后付費模式

因為所有前來治療的醫療保險患者，均會攜帶有社會保障卡（醫保卡），此牌為實名制卡片，所以針對醫療保險患者的具體情況，診所采用的先后付費模式，即：醫療保險患者到診所治療，首先在自動掛號機上完成掛號，再憑掛號機上打印出的電子分診單到醫師所治療，在為醫師所辦理好的電子檢查、檢驗申請單后，憑社會保障聯名卡就無須繳費，也可以直接在相應檢驗、檢查的科室完成檢驗，而在完成檢驗、檢查確認結果的同時，還會在市醫療保險管理中心完成信息交換，而計算機系統也會自動扣減其醫療保險的繳費部分，至于患者現金自付部分，則暫時記賬，而不用患者現場繳納，待整個治療過程完成后，所有患者都到達了收費所，把現金部分結清，并打印發票。這種就醫方式，患者只需要在候診時間前排一次隊，同時繳納了掛號、檢查、檢驗費中的現金以及自付部分的藥費，就真正地做到了最后一站繳費。

（二）自費病人預充值模式

與醫療保險患者后付費方式不同，家庭醫療保險患者必須先在就診前往就醫卡的賬戶內存入預交款，患者若需要進行治療、檢驗所需要的相應支出，計算機將自動在患者賬戶內扣減，若患者賬戶金額不夠，患者可繼續進行充值，確保賬戶金額足夠，直至所有治療完成后，患者方可去收費點開具消費證明，并退還卡內金額。這就能夠降低患者在治療期間因為進行檢查、測試而要付費排隊的等待時間。

四、“先診療后結算”模式的財務內部控制現狀

在中國傳統的公立衛生院收費管理模式中，公立衛生院財務內部管理的主要是公立衛生院的財務人員。而自推行了“先診療后結算”的繳費管理模式之后，公立醫院的財務管理內部會計控制點，開始從公立醫院門診收費處，逐步延伸到醫院門診所有記賬端口中。“先診療后結算”管理模式的使用，也使得公立醫院的門診內部財務會計管控點，加強了余額管理、結果、支出、費用款支付等內容[1]。不過，由于醫院的會計和醫生的信息系統相互脫節，給醫生留下了一定財務風險和隱患，因此一旦醫生的信息系統使用授權被嚴密控制，那么，一些醫院的會計人員就可能利用此機會，進行犯罪活動。另外，“先診療后結算”模式也會出現就診單的質量問題和虛假退費單現象[2]，而上述現象的出現，也提醒了醫生們一定要增強自己的財務與質量管理能力，健全自己的信息系統，以切實防止上述現象的發生。

五、“先診療后結算”模式的醫院財務內部控制對策

（一）加強內部審計與監督

為了確保“先診療后結算”機制能夠在公立醫院中推行，要求公立醫院的領導人員必須高度重視審計機構所起到的作用以及意義，必須向上級任命公立醫院財務的負責人，確保審計機構的收入與醫療脫軌，提高公立醫院審計機構的公信力和獨立性[3]。醫院還應注意定期對審計人員進行技術培訓，還要注重對工作人員的培訓，以此全面提高工作人員的專業審計知識，同時醫院定期抽查工作執行情況，一旦有管理問題則必須在第一時間消除和改進。

（二）完善醫院退費管理

在公立醫院實施“先診治后結算”的管理模式過程中，對公立醫院內部財務控制影響較大的內容是公立醫院的退款管理。為有效防止違法違規情況的發生，避免公立醫院的資金損失，減少公立醫院作弊的發生，必須高度重視公立醫院的退費管理。完善和加強退費管理，不但要求公立醫院的規章制度作保證，更要求工作人員的能力配齊。該院要完善退費規章制度、明細登記制度、門診治療醫保費用收據的領用管理、工作人員輪崗管理等，以從根本上保障醫療的資金安全[4]。

（三）全面開展信息化建設

隨著“先診治后結算”管理模式在公立醫院的進一步運用和推廣，現代公立醫院要想在醫療保障制度改革及其“先診治后結算”管理模式的實施過程中實現發展，就必須加強公立醫院的建設。在公立醫院全天經營和管理中，每一道環節都要求信息的支撐，在公立醫院實行“先診療后結算”的管理模式下更是如此。“先診療后結算”管理模式的實施，必須以信息化和信息技術為基石和依托。豐富和修改公立醫院電子商務信息系統的各項功能，加大針對病患“就醫卡”的管理維護力度。在醫學建設的進程中，公立醫院不但要尋找較高端、有經驗的公司提供信息技術領域的技術支持，同時還要注意加大對自己的人才培養，以提高對自己的信息系統建設的水平。另外，公立醫院還應該注意做好對自身硬件設施的修繕與維護工作，這才能為醫學信息網絡順利、平安、健康的工作提供保證。

（四）加強醫院收費窗口規范管理

要保證醫療門診各個環節工作能夠順利進行，一定要注意強化對收取窗口的監督管理，讓收取窗口的工作越來越標準化，加大對院內收取窗口工作人員的監管，確保工作人員全部持證上崗，與稽查人員和收取工作人員進行隔離，把監管的功能發揮開來。要做好就醫卡的結退管理工作，當病人到收取窗口退款的時候，一定要對病人的預存款單據及其身份信息進行仔細核實。此外，醫院應建立健全強制支付管理制度。每天收費員必須在工作前后進行支付，所有資金必須歸集入庫，不得帶出。

（五）建立誠信系統

“先診療后結算”的管理模式面臨的主要問題是患者與醫生的互信問題，歸根結底是信用問題。為了解決這個問題，醫生需要建立一個信用體系，根據患者的頻率、時限、還款金額等給患者不同的信用等級。那些使用虛假退款單的患者，應該被列入“信用黑名單”，醫生可以通過相應的措施對其進行處罰。此外醫生還可和各個商業銀行聯合，推出了銀聯卡聯保的服務，在患者住院的時候，可以向醫生告知本人的有效銀聯卡，當患者發生了逃費行為的時候，醫生即可直接在銀聯卡中扣減一定金額。如此才能在根源上減少破產危機和債務危機。

六、結束語

綜上，自從國家衛生部門實施了“先診療后結算”管理模式的試點工作以來，這項新型的支付方法就早已在我國各地區獲得了普遍、推行和使用。“先診療后結算”管理模式，作為一項方便快捷的支付方法，通過使用現代的技術管理手段，不但可以有效節約病人的治療時間，為病人看病帶來了極大的方便。不過，“先治療后結果”付款管理模式的使用，這針對公立醫院的財務內部管理而言，是一個很大的問題。只有就“先診治后結算”支付管理模式進行有效執行與落實，才能達到管理效果，并且，公立醫院應該要對各類產品進行創新，確保資金對賬與收費管理的統一性，以此建設信息化系統流程。