腹腔鏡膽囊切開取石術中圈套器套扎膽囊壁切口法與絲線縫合膽囊壁切口法的臨床療效對比*

蔡景理，張博森，陸瑞祺，張誠，黃安華，張帙玨，楊玉龍，胡海

（同濟大學附屬東方醫院1.膽石中心；2.口腔科，上海 200120）

膽囊結石是臨床常見疾病之一，隨著經濟的發展、生活水平的提高和生活習慣的改變，其在我國發病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡下膽囊切開取石術逐漸興起，已成為治療膽囊結石的主要手術方式之一。要熟練開展這一術式，要求手術者熟練掌握腹腔鏡下縫合技術。即便熟練掌握這一技術，手術操作時間往往需要十余分鐘甚至更長，還可能出現膽漏和膽囊內出血等風險。為了降低腹腔鏡下膽囊切開取石手術的操作難度，加快手術操作時間，筆者團隊在臨床手術實踐中，探索出圈套器套扎膽囊壁切口的方法，以代替絲線縫合膽囊壁切口。本研究旨在探討兩種手術方式的優缺點，分析圈套器套扎膽囊壁切口在腹腔鏡膽囊切開取石術中應用的安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟大學附屬東方醫院膽石中心2020 年1 月-2022 年1 月收治的206 例膽囊結石患者的臨床資料，按照手術方式分為圈套組（n=86）和縫合組（n=120）。兩組均由同一術者手術操作。納入標準：參考內鏡保膽手術指南[1]，膽囊內結石診斷明確；膽囊大小、形態正常；膽囊壁無明顯增厚；術前膽囊功能檢查均大于30%；患者保膽意愿強烈，能夠理解并能接受術后結石復發。排除標準：合并嚴重心肺疾病、肝腎疾病及凝血機制異常者；膽囊頸部結石嵌頓；膽囊體部狹窄環形成；膽囊壁明顯增厚（膽囊壁＞5mm）；術中發現腹腔嚴重粘連，以及膽道鏡發現膽囊結石合并膽囊息肉或者膽囊腺肌瘤等；膽囊內充滿結石，瓷化膽囊或者合并有膽總管結石者；隨訪期間失訪者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 圈套器套扎組 全身麻醉后，患者取仰臥位，于臍孔右側緣做長約10 mm 的弧形切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，充氣至12～15 mmHg，置入腹腔鏡，患者取頭高腳低左側斜臥位，在劍突下置入5 mm Trocar，在右上腹置入5 mm Trocar，探查明確膽囊無嚴重炎性發作，膽囊和周圍網膜組織無明顯粘連，膽囊壁無明顯增厚，膽囊壁無明顯狹窄環形成等。在膽囊底部做一切口，切口大小不超過3 cm，膽道鏡下取出膽囊內結石，膽道鏡明確膽囊管流出道通暢，膽道鏡下生理鹽水沖洗膽囊內腔后，分離鉗提起膽囊壁切口全層，采用圈套器（EZ10，Ethicon）套扎膽囊壁切口，明確全層套扎后，修剪多余的膽囊壁（圖1）。將膽囊結石和膽囊壁組織標本裝入標本袋，自臍孔切口取出，膽囊壁組織標本送病理檢查。

圖1 圈套器套扎膽囊壁切口Fig.1 The incision in the gallbladder wall is ligated with endoloop

1.2.2 絲線縫合膽囊壁切口組 全身麻醉后，手術入路及探查情況同圈套器套扎組?？p合組采用4-0可吸收縫線（VCP310，Ethicon）縫合膽囊壁切口，全層縫合膽囊壁后，漿膜層再加固縫合一層。將膽囊結石裝入標本袋，自臍孔切口取出。明確無活動性出血，放氣退出器械，縫合切口，恢復原形態。全部病例均無放置腹腔引流管。

1.3 膽囊體積和排空率測定

所有患者于術前和術后6個月檢測B超，檢測前空腹6 h 以上，采用B 超測量膽囊最大長徑、最大前后徑及最大左右徑。首先計算空腹膽囊體積（FV），食用油煎雞蛋后60 min重復上述測量，計算殘余體積（RV），根據橢圓形公式計算膽囊體積[V=（π/6）×長徑×前后徑×左右徑]，計算膽囊排空率[EF%=（FV-RV）/FV×100%]。

1.4 觀察指標

圍手術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間）、術后并發癥（血凝塊形成、膽漏、膽囊急性炎癥）、術前和術后6 個月膽囊體積、膽囊排空率、膽囊壁厚度和術后膽囊結石復發情況。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0 統計軟件對相關數據進行分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者均成功成功完成手術。圈套組手術時間（19.98±2.31）min，短于縫合組的（34.97±2.21）min，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。圈套組術中出血量（5.29±1.00）mL，少于縫合的（16.98±2.17）mL，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。圈套組住院時間（2.28±0.75）d，短于縫合組的（3.46±0.66）d，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups（±s）

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者均無中轉開腹病例，圍手術期均無死亡病例。兩組患者術后并發癥（膽囊內血凝塊形成、膽囊切口愈合不佳至膽漏形成和膽囊急性炎癥）發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），圈套組術后均無膽囊內血凝塊形成，無膽囊急性炎癥發生。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術后膽囊結石復發情況

所有患者術后隨訪6 個月，圈套組有1 例患者B超提示膽囊內小結晶；縫合組有2例患者B超提示膽囊內結晶，3 例患者B 超提示膽囊內泥沙樣結石，1例患者B超提示膽囊多發小結石。所有復發患者術前均為膽囊結石多發，膽囊壁有膽固醇沉積。膽囊結石復發患者術后均無明顯腹部不適癥狀，定期復查。兩組患者膽囊結石復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者膽囊結石復發情況比較 例（%）Table 4 Comparison of gallstone recurrence between the two groups n（%）

2.4 圈套組手術前后膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較

圈套組患者術前餐前膽囊體積為（47.83±9.57）cm3，與術后6 個月餐前膽囊體積（47.80±9.87）cm3比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊咝g前餐后膽囊體積為（17.28±2.57）cm3，與術后6個月餐后膽囊體積（16.46±3.37）cm3比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。術前膽囊排空率為（63.22±8.85）%，與術后膽囊排空率（63.57±11.45）%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術前膽囊壁厚度為（1.90±0.75）mm，與術后膽囊壁厚度（1.90±0.67）mm比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5和圖2。

圖2 圈套法術前與術后膽囊B超表現Fig.2 B-scan ultrasonography of gallblader before and after entrapment

表5 圈套組膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較（±s）Table 5 Comparison of gallbladder volume,thickness and evacuation rate in the endoloop group（±s）

表5 圈套組膽囊體積、膽囊排空率和膽囊壁厚度比較（±s）Table 5 Comparison of gallbladder volume,thickness and evacuation rate in the endoloop group（±s）

3 討論

目前，腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊切開取石術是治療膽石癥的主要手術方式之一[2-5]。進行術中縫合操作時，由于主操作孔的位置位于劍突下，位置靠上，需要左肩部抬高才能縫合順暢，縫合的操作難度較大。主刀醫師長期做腹腔鏡膽囊切開取石術操作及長時間的手術，容易導致左肩部酸痛不適，甚至出現肩周炎等疾病。此外，為保證腹腔鏡膽囊切開取石術中膽囊壁切口縫合牢靠，不出現膽漏等并發癥，膽囊壁切口縫合需采取膽囊壁切口兩層縫合，即膽囊壁全層縫合和膽囊漿膜層加固縫合[6-7]。手術中縫合膽囊壁時間往往需要15 min甚至更長，還可能有膽漏和膽囊內出血等風險。為了降低腹腔鏡膽囊切開取石手術的操作難度，加快操作時間，筆者所在團隊在原有以膽囊壁縫合為基礎的手術過程中，探索出圈套器套扎膽囊壁切口法，來代替膽囊壁切口縫合法。

圈套器是用塑料導管，將預先打好的滑結環收緊，來套扎血管或關閉管腔組織結構的一種桿狀器械。圈套器使用簡便，目前在普外科及婦科腔鏡手術中廣泛使用[8-9]。圈套器中所用線材化學成分為可吸收聚對二氧環己酮，人體器官對此類縫線的組織相容性高，排異反應小。此外，圈套線圈套組織的切割應力比鈦夾小，當出現套扎位置不滿意時，可將圈套線直接剪斷，相應圈套組織再修復可能性較高。

本研究中，筆者采用圈套器套扎膽囊壁切口，讓手術難度明顯降低，手術操作更加簡便，手術時間明顯縮短。經過測算，1 min 左右就能完成圈套器套扎膽囊壁切口操作，采用圈套法比縫合法平均手術時間縮短15 min左右。因此，圈套器套扎膽囊壁切口法尤其適合初學者掌握和使用。在患者的術后觀察中，圈套組恢復更快，采用圈套法的患者平均住院時間更短。

在縫合膽囊壁切口過程中，由于其血供豐富，筆者采用4-0可吸收縫線縫合，目的是盡可能減小膽囊黏膜和壁肌層的出血。隨訪中發現，術后1個月，縫合組有5例患者B超提示膽囊腔內可見稍強回聲的團塊，不隨體位移動，不伴聲影，考慮為膽囊內血凝塊形成。筆者認為，膽囊內血凝塊需6個月甚至更長時間才可自行吸收，但也不排除有些血凝塊不能吸收，甚至機化成膽囊結石等情況。而腹腔鏡下圈套器套扎膽囊壁切口法，則避免了對膽囊黏膜和壁肌層的損傷，不會引起出血。

腹腔鏡膽囊切開取石術通過探查，首先需排除膽囊壁增厚甚至膽囊癌變。采用圈套器套扎膽囊壁切口時，套扎處的膽囊壁組織往往需要修剪，修剪去除的膽囊壁組織后，再做術后常規病理檢查，從而進一步排除膽囊惡變的可能。本文圈套組所有病例修剪后，膽囊組織術后病理均為良性病變。

從隨訪結果來看，圈套組和縫合組術后仍有結石復發出現。這些患者術前膽囊結石為多發，結石數量超過3枚，而且膽囊壁存在膽固醇沉積。因此，圈套器套扎膽囊壁切口的腹腔鏡膽囊切開取石術，術后仍有膽囊結石復發的可能。對于多發的膽囊結石，尤其是術前合并有膽囊泥沙樣結石和膽囊壁膽固醇沉積的患者，建議行腹腔鏡膽囊切除術[10-12]。

筆者所在團隊前期臨床研究發現，膽囊取息肉術后3個月，膽囊收縮率可恢復至術前狀態[13]。故本文選擇術前和術后6個月兩個時間點，對膽囊排空率進行比較，結果提示：圈套法對膽囊功能變化無明顯影響。由于圈套組術后極少出現膽囊黏膜水腫，術后膽囊壁厚度較術前也無明顯變化。

綜上所述，圈套器套扎膽囊壁切口的腹腔鏡膽囊切開取石術，可以簡化手術操作，縮短手術時間，縮短住院時間，還能減少術后膽囊腔內血凝塊形成。在圈套器套扎膽囊壁切口的過程中，要明確套扎線完全套扎住膽囊壁全層，如果膽囊壁切口較大，可以采用2 個圈套器雙通道套扎膽囊壁切口。上述方式替代膽囊壁切口縫合是安全可行的，值得臨床推廣。