內鏡保膽取石術后結石復發因素的研究進展

孟立祥綜述，戚士芹審校

[復旦大學附屬兒科醫院安徽醫院（安徽省兒童醫院）普外科，安徽 合肥230051]

隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術已經是公認的治療膽囊結石的金標準，但切除膽囊后，可能會引起一些不良后果，如：膽汁反流性胃炎、醫源性膽道損傷、肝腸循環受阻、膽總管結石發病率增高和消化不良等[1-3]。因此，其受到不少學者質疑。近年來，隨著腔鏡及膽道鏡的發展，保膽取石術受到許多醫師的關注。相對于膽囊切除術，微創保膽取石術的優點是保留了正常的膽囊功能，避免了膽道損傷及膽囊切除后所致的不良后果。

傳統保膽取石術后結石復發率約41.46%[4]，復發率高是許多學者反對保膽的主要原因。自從腹腔鏡聯合膽道鏡被應用后，以保膽先驅張寶善為代表創立了內鏡保膽術，規范了保膽手術操作流程，逐步解決了結石復發率高的問題[5]，復發率明顯下降。劉強等[6]隨訪400例保膽取石的患者，復發率為10.50%；李驁等[7]統計了近千名保膽取石患者，隨訪3～60 個月，總復發率為7.04%；陳建華等[8]對43 例保膽取石患者進行隨訪，復發率為6.98%；張紅偉[9]對38 例保膽取石患者隨訪6個月，無結石復發；王建黨[10]對47例保膽取石患者隨訪12 個月，無結石復發；熊聰等[11]對70 例完全腹腔鏡下保膽取石患者進行隨訪，復發率為2.86%；沈剛等[12]治療青少年膽囊結石時，采取單孔腹腔鏡保膽取石，14例患兒隨訪3～34個月，無結石復發；LIN等[13]用腹腔鏡和膽道鏡保膽取石治療23例患兒，隨訪9～12個月，無結石復發。保膽術后結石復發率不斷降低，說明內鏡微創保膽術日漸成熟，應用范圍更廣泛。而膽囊結石內鏡保膽取石術（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）后，最受關注的熱點是膽囊結石的復發問題。現報道如下：

1 個人因素

1.1 年齡、民族和家族史

駱助林等[14]對保膽取石術后患者隨訪近10 年，總結出家族史也是結石復發的因素之一，與患者的年齡和性別無關。家族史是公認的膽囊結石復發的危險因素，可能與遺傳因素、共同的生活背景和飲食習慣等相關。肥胖人群中，膽囊結石患者明顯多于正常人群，且與肥胖程度呈正相關，肥胖患者的膽汁的膽固醇濃度高，易于結晶形成結石。劉永茂等[15]隨訪了4 686 例保膽取石患者，得出結論：少數民族也是膽囊結石復發的因素之一。不同地區和不同民族的患者，膽囊結石患病率及復發率也明顯不同[16]。LI等[17]隨訪了720例保膽取石患者，發現影響膽囊結石復發的重要因素為患者個人體重指數、家族史及膽囊收縮功能。年齡與膽囊結石復發呈正相關，年齡越大，結石對膽囊黏膜損傷更大，結石復發率更高，老年患者膽汁流速慢，也易于結晶形成結石。年輕患者環境變化因素更復雜，如：妊娠、飲食偏好和藥物影響等，高齡患者相對來說飲食簡單，膽汁分泌減少，可能降低結石復發率。

1.2 性別

女性在妊娠時腹壓增加，會影響膽囊排空率，以致膽汁淤積，形成結石。同時雌激素水平升高，可使膽汁中膽固醇濃度上升，膽囊收縮受限，促使結石形成。

1.3 小兒膽囊結石

小兒膽囊結石多與肥胖、感染、飲食、溶血性疾病和應用抗生素等有關[18-19]，如：遺傳性球形紅細胞增多癥患者多伴有膽囊結石。隨著小兒外科及腔鏡外科的發展，很多兒外科也漸漸開展了小兒膽囊保膽取石術[19-21]，效果良好。目前，兒童保膽取石的結石復發率很低，可能與可以開展兒童微創保膽的單位少、樣本量小和隨訪時間短有關，仍需大樣本長期驗證。

2 保膽手術方式

2.1 保膽取石手術方式

目前，保膽取石手術常在內鏡輔助下完成。內鏡保膽取石手術方式分為小切口內鏡微創保膽取石術、腹腔鏡輔助內鏡微創保膽術（laparoscopyassisted choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，La-CGPS）和腹腔鏡下內鏡微創保膽術（laparoscopic CGPS，L-CGPS）[22]。后兩者屬于雙鏡聯合手術。La-CGPS是在腹腔鏡輔助下，將膽囊底部從腹壁外小切口中提出，膽囊切開、取石和縫合均在腹壁外完成。La-CGPS根據腹壁戳孔數量、大小和位置不同，分為多孔腹腔鏡、經臍單孔腹腔鏡和針孔輔助腹腔鏡操作[23]。L-CGPS 是在完全腹腔鏡下完成所有切膽、膽道鏡取石和縫膽操作，優點是能夠真正達到切口美觀的效果，甚至達到無瘢痕，但是操作難度大，學習曲線較長，無疑增加了手術難度及時間。且劉永茂等[15]研究表明，術后結石復發的危險因素與手術時間相關。

2.2 保膽手術成功的關鍵

手術適應證的選擇是保膽手術成功的關鍵。保膽取石術主要適用于膽囊結石伴或不伴慢性膽囊炎的患者[22]。嚴重的慢性膽囊炎，合并以下情況不宜行CGPS[24]，包括：膽囊壁厚度＞5 mm；無膽囊腔；膽囊體狹窄，分隔孔＜5 mm；膽囊壁彌漫羅-阿竇結石或彌漫型腺肌癥。膽囊結石伴急性膽囊炎的患者，如能控制急性期炎癥發展，癥狀好轉后復查，膽囊水腫消退，膽囊壁厚度≤5 mm，可按照“指南”[23]的要求行CGPS。

2.3 改良CGPS

近年來，多位學者在CGPS 術式上進行改良。胡浩等[25]采用免氣腹單孔法保膽取石，與腹腔鏡輔助膽道鏡保膽術相比，減少了手術時間，提高了膽囊縫合質量。魏健等[26]采用透明帽輔助膽道鏡進行保膽取石，由于透明帽可固定視野并增加可視空間，使用透明帽輔助可縮短手術時間，并降低膽囊結石復發率。黃彬等[27]采用3D腹腔鏡聯合硬鏡保膽取石，與2D腹腔鏡手術相比，同樣減少了手術時間，術后并發癥并無明顯差異。秦靖宜等[28]比較了硬質膽囊鏡與軟質膽道鏡聯合腹腔鏡保膽取石的效果，結果顯示，硬質膽囊鏡手術時間短，術后恢復快，而軟質膽道鏡術后出血量少，術后并發癥率較低，兩者術后結石復發率無差異。何小建等[29]采用胃鏡經臍保膽取石15 例，胃鏡下HOOK 刀切開膽囊取石，以鈦夾關閉膽囊壁切口，美容效果較好，術后無結石復發。而劉妍等[30]采取經胃腸自然腔道軟式內鏡保膽取石，經胃完成24例，經腸完成15例，結石復發率5.40%，該手術為新興技術，手術難度較大，尚未完全推廣，如何取凈結石，仍需探索。膽囊結石合并遺傳性球形紅細胞增多癥患者，可在腹腔鏡切脾時聯合膽道鏡保膽取石，成人3 例[31]，兒童4 例[20]，均未發現膽囊結石復發，說明：聯合手術不影響結石復發率，但病例數量較少，仍需長期驗證。

3 膽囊自身因素

3.1 膽囊收縮功能

保膽取石的前提是保住有功能的膽囊，而膽囊收縮功能是膽囊的重要功能之一。俞士勇等[32]認為，術前脂餐試驗可評估膽囊收縮功能，這對于選擇切膽還是保膽具有重要意義。楊帆等[33]認為，膽囊收縮功能異常是保膽取石患者術后復發的獨立危險因素，膽囊收縮功能小于50%，將會延遲排空膽汁，膽汁潴留致膽汁過于濃縮，易于形成結石。

3.2 膽囊壁厚度

膽囊壁厚度若大于5 mm，經過保膽取石后，膽囊功能無法在術后立即恢復，若伴有膽汁濃縮，膽囊壁毛糙，結石易復發。膽囊壁增厚，必然會減弱膽囊收縮功能，膽汁過于濃縮，易形成結石。因此，膽囊壁厚度也是保膽術后結石復發的獨立危險因素。

3.3 膽囊管堵塞

膽囊通過膽囊管排出膽汁，若膽囊管堵塞，膽汁排出不暢或延時，膽汁過于濃縮，膽色素及膽固醇易結晶形成結石。若保膽術中未能完全解除膽囊管梗阻，術后極易再次形成結石。

4 膽囊結石的形成因素

4.1 膽囊結石的性質

膽囊結石依據性質及成分，分為膽固醇結石、膽色素結石及混合型結石。就硬度而言，膽固醇結石＞混合型結石＞膽色素結石，膽固醇結石質地硬，自身及取石時易損傷膽囊黏膜及膽囊壁，術后膽囊壁恢復時間長。就數量而言，膽固醇結石多為單發結石或數量較少，膽色素結石多為泥沙樣結石，數量多，與膽囊壁接觸的面積更大，更容易損傷膽囊黏膜及膽囊壁。陳超等[34]的研究結果表明，膽囊多發結石和泥沙樣結石為保膽取石術后膽囊結石復發的重要獨立危險因素，而膽囊泥沙樣結石復發率較非泥沙樣結石更高。

4.2 膽囊結石的位置

膽囊結石的位置同樣影響術后結石復發率。結石僅在膽囊腔內的患者，結石對膽囊壁損傷較小，取石相對容易，復發率低。膽囊頸部結石嵌頓，膽囊管阻塞，若不使用膽道鏡保膽手術，取石非常困難，結石不易取凈，而且容易損傷膽囊黏膜，術后易復發。膽囊壁間結石與膽囊腔相通，常有膽汁淤積，較易形成結石。周海軍等[35]對102 例保膽取石患者隨訪1 年發現，當膽囊壁間結石數＞10 處時，保膽取石后結石易復發，膽囊收縮功能有所降低，而膽囊壁間結石≤10處時，膽囊收縮功能改善，無結石復發。

5 預防結石復發的措施

為進一步降低保膽術后膽囊結石復發率，筆者總結出以下經驗：①術前評估膽囊功能非常必要，不切實際的保膽，保留無功能的膽囊，必然會增加結石復發率，給患者帶來痛苦；②小切口縫合膽囊底切口時，縫線不要穿過黏膜層，避免異物刺激[12]；③取石時應用取石網籃，盡可能避免夾碎結石，取石時可夾住膽囊管根部，避免結石脫落至膽總管，取石順序為先小后大；④術中需徹底止血，膽囊腔內及膽囊管內的血凝塊、膽泥等要徹底清除，否則這些異物在術后可能形成結石；⑤取石完成后再次復查確認，確保膽囊結石取凈無殘留；⑥術后繼續口服熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）和牛磺熊去氧膽酸（taur-UDCA，TUDCA）[36-37]，改善飲食結構，減少高膽固醇和高脂肪食物攝入，這樣做可有效改善膽囊收縮功能，減少膽囊結石復發；中藥膽寧片具有消炎利膽作用，可預防膽固醇性結石的形成，效果優于TUDCA[38]。

6 展望

CGPS 治療膽囊結石，既保留了膽囊的正常生理功能，又取凈了結石，避免了切除膽囊后所致的并發癥發生。保膽還是切膽，雖長期存在爭論，但其重點還是在適應證的把握和術后的預防措施，不宜一味切膽，也不可盲目保膽，醫生需綜合個體差異，為患者提供最適宜的治療方式。正如保膽先驅張寶善[2]所言，要以人為本，既要去除結石，又要保住膽囊功能。隨著對術后結石復發因素的探究，復發的危險因素和機制趨于清晰，需綜合患者的適應證來選擇，細化手術流程，改進手術技術，術后膽囊結石復發率有望進一步降低。