保留旋前方肌不同掌側入路治療橈骨遠端骨折的效果對比

馬錦鵬

隨著解剖學對腕關節解剖以及生物力學、微創理念在臨床上越來越廣泛的應用,骨科內固定材料的進步以及手術技術的更新,橈骨遠端骨折有更多可以選擇的治療方案。旋前方肌保留也成為可能。已經有不少學者分析了保留旋前方肌前提下通過掌側入路治療橈骨遠端骨折的內容,取得了一定的研究成果。這些都可以為本次研究提供理論方面的指導和借鑒。臨床上關于治療橈骨遠端骨折的相關研究內容比較多,但是涉及到保留旋前方肌不同掌側入路方法治療的研究結果較少。本次研究開展的前提是保留旋前方肌,再對比不同掌側入路的最終效果差異,不僅能夠促進理論體系的進一步完善,還可以為之后的臨床實踐活動開展奠定重要基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年1 月本院收治的28 例橈骨遠端骨折患者,按照治療方式差異分為觀察組與對照組,各14 例。觀察組男8 例,女6 例,年齡21～70 歲；對照組男8 例,女6 例,年齡22～70 歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①手術前都需要接受一般指標檢查,比如肝腎功能、尿常規、血常規等檢查；②都符合橈骨遠端骨折的診斷標準［1］；③均有手術適應證。排除標準：①患有嚴重心肺障礙；②患有精神障礙；③病理性骨折。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 手術前和患者進行積極交流溝通,讓患者了解在手術中需要如何配合以及手術之后可能會產生的情況,簽署知情同意書。使用石膏托將患者的腕關節臨時固定,讓患者采取平臥體位,抬高患肢。采用冷療系統冷敷,在患肢上正確固定好冰囊。在臂叢麻醉之后讓患者保持平臥位,外展患肢,扎上止血帶。結合患者具體的骨折類型以及手術前的彩超結果判斷患者的旋前方肌是否出現損傷。

1.3.2 觀察組 采用MIPPO 入路切開復位固定術,流程如下：選擇近端腕橫紋作3 cm 切口,再依次將皮膚、皮下組織、深筋膜等切開,將骨折端以及旋前方肌顯露出來,再在前臂下段掌側開展縱行切口,長度為3 cm,將旋前方肌近側緣顯露出來,使用骨剝完成鈍性潛行分離,形成骨肌隧道,對骨折端進行牽拉撬撥,完成解剖復位,使用1.5 mm 的克氏針完成臨時固定。經過透視觀察骨折復位情況,再選擇橈骨遠端解剖型鎖定鋼板,從旋前方肌遠側緣插入其中,擰入遠端和近端鎖定螺釘。再次透視之后證明內固定以及復位滿意,將克氏針拔出,采用生理鹽水完成沖洗,將手術切口依次縫合進行加壓包扎。

1.3.3 對照組 采用Henry 入路切開復位固定術,流程如下：作長度為4 cm 左右切口,借助于腕關節屈伸活動,暴露旋前方肌近遠端,將皮膚、皮下組織等依次切開,對骨折端下的肌肉清理干凈,直視下完成牽拉撬撥復位過程,2 枚左右1.5 mm 克氏針,臨時固定。經過C 臂透視骨折和鋼板的位置。若旋前方肌受到損傷,需要進行修復,再完成鈍性潛行分離,形成骨肌隧道。透視下證明骨折復位結果滿意后,選擇橈骨遠端解剖型鎖定鋼板,從遠端插入。后續流程與觀察組流程一致,將克氏針取出,完成生理鹽水沖洗、手術切口的縫合和包扎。

1.3.4 術后處理 所有患者術后都接受常規治療,完成術后冰敷。在手術結束后的48 h 內需要使用抗生素預防感染。在手術結束2 周后完成拆線,敷料的更換從第3 天開始,然后每間隔3～5 d 更換敷料,一直到治療完全結束。

1.4 觀察指標及判定標準 隨訪6 個月,比較兩組患者臨床療效及術后不同時間點的疼痛程度、腕關節活動程度。①療效判定標準：患者治療后患肢功能正常發揮作用,無嚴重并發癥,握力恢復正常、關節活動沒有限制為優；患者未完全恢復,術后有并發癥發生為良；治療后患者癥狀無好轉,甚至加重為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。②疼痛程度,采用VAS 評定患者術后2、6、12、24 周的疼痛程度,VAS 分值范圍0～10 分代表疼痛從低到高,分數越高代表疼痛程度越高。③腕關節活動程度,分別測量兩組患者的屈曲活動度、背伸活動度、尺偏活動度,時間為術后2、6、12、24 周。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療優良率85.71%(12/14)高于對照組的50.00%(7/14),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者術后不同時間點的疼痛程度、腕關節活動程度比較 兩組患者術后2、6、12、24 周的VAS 評分均逐漸降低,屈曲活動度、背伸活動度、尺偏活動度均逐漸升高,組內比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者術后2、6、12、24 周的VAS 評分分別為(2.03±0.32)、(1.23±0.21)、(0.41±0.12)、(0.30±0.10)分,均低于對照組的(4.14±1.23)、(3.36±1.10)、(2.14±0.32)、(1.62±0.23) 分；屈曲活動度分別 為(33.53±1.42)、(50.14±1.14)、(70.32±1.41)、(89.25±1.46)°,均高于對照組的(22.14±1.26)、(39.14±1.35)、(59.65±1.54)、(74.65±1.62)°；背伸活動度分別為(33.25±5.42)、(45.62±1.25)、(55.14±0.62)、(64.86±1.62)°,均高于對照組的(21.63±1.56)、(34.86±1.62)、(44.86±1.63)、(50.32±1.42)°；尺偏活動度分別為(23.25±3.14)、(29.42±3.14)、(33.62±2.76)、(38.22±3.17)°,均高于對照組的(10.62±1.86)、(17.82±1.75)、(23.45±1.56)、(30.56±5.43)°,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點的疼痛程度、腕關節活動程度比較()

表2 兩組患者術后不同時間點的疼痛程度、腕關節活動程度比較()

注：與對照組同時間點比較,aP＜0.05

3 討論

旋前方肌的形態屬于扁平樣,腱性組織也比較少,覆蓋在骨折端,也是橈骨遠端骨折愈合中關鍵的血供來源,對于形成骨痂會產生間接不利影響。若手術當中將旋前方肌切斷后,前臂所處的位置變成了旋后位,肌肉需要覆蓋到鋼板上,肌肉斷端的距離變大,很難恢復到最初的解剖形態。所以在治療橈骨遠端骨折時應當保留旋前方肌,利用其近端薄、遠端厚的特點,將肌腱神經和固定物更好地隔離開,對骨折愈合可以起到積極的促進作用。而且在手術當中選擇保留旋前方肌,可以幫助減少手術之后的腫脹程度和手術創傷程度。橈骨遠端骨折當前比較常見的治療方法包括保守治療和手術治療等方法。其中手術治療方法中有外固定支架方法、經皮克氏針固定方法、螺釘內固定治療方法、切開復位鎖定鋼板內固定治療方法。手術中應當及時拔出臨時固定所用的克氏針,避免讓患者的橈動脈、拇長屈肌腱、正中神經等受到損傷。若骨折位置需要植骨,在復位結束后應當積極開展人工植骨,避免肌肉被反復牽拉；若遇到關節面和干骺端均出現粉碎情況,復位難度比較大的患者可以直接將完整的旋前方肌掀起,這樣不僅能夠讓骨折端充分顯露出來,促進骨折復位成功率的提升,還可以讓旋前方肌的完整性得到保障。

國外已經有不少學者開展了關于橈骨遠端骨折治療相關研究,其中：Ahsan 等［2］通過掌側入路對橈骨遠端骨折進行切開復位內固定涉及手術治療上肢前屈肌。也有研究［3］分析,在一些橈骨遠端骨折的患者中,插入鎖定接骨板使其通過前屈肌下方,并通過微型切口在前屈肌中插入鎖定螺釘是一種可以保留前屈肌的合理技術。這項研究的目的是評估橈骨遠端掌側鋼板固定后的臨床效果,同時保留和修復前屈肌。Cho等［4］使用保留前屈肌的方法用掌側鋼板固定治療嚴重粉碎性橈骨遠端粉碎性骨折,研究結果顯示,14 例患者均實現了骨結合,無并發癥跡象。平均隨訪時間為4.3 個月(3～6 個月)。Mahmood 等［5］綜述了旋前方肌修復在掌側鋼板治療橈骨遠端骨折中的重要性。Fan等［3］研究的目的是評估采用掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折,并通過微創方法保留前屈肌的臨床效果。研究發現采用此種手術方法治療橈骨骨折的整體效果更好。

隨著醫療技術的進步和發展,國內已經有不少學者研究了保留旋前方肌掌側入路方法治療橈骨遠端骨折的效果。王炳等［6］納入34 例患者,都保留旋前方肌,采用掌側入路切開復位鋼板內固定術治療。研究結果顯示,所有患者獲得12～15 個月的隨訪,平均隨訪時間13 個月,末次隨訪時骨折均愈合。無術后感染、內固定失敗及骨折不愈合等并發癥發生。曹智強等［7］納入27 例患者,采用掌側入路保留旋前方肌治療,1 例失訪,其余26 例結果顯示優21 例,良3 例,可2 例,優良率92.3%。因此認為采用此種治療方式可以讓旋前方肌覆蓋大部分的接骨板,降低腕部肌腱所產生的干擾,也同時幫助減少組織損傷。牧亭亭等［8］研究認為增加腕部背側切線位置上透視功能,能夠讓螺釘長度變得更加精準,避免伸肌腱出現損傷。另外,保留患者旋前方肌也能夠幫助屈肌腱的有效保護,減少恢復所需要的時間。曾卡斌等［9］納入47 例橈骨遠端骨折患者,均采用掌側入路保留旋前方肌切開復位內固定手術治療,結果顯示29 例為優,13 例為良,5 例為可,優良率達到了89.4%,因此也認為這一手術方式能夠幫助患者更快恢復,更早加入到康復鍛煉當中。

在對國內外研究文獻進行匯總分析之后發現,國外涉及到橈骨遠端骨折治療的研究成果較多,國內在保留旋前方肌掌側入路治療方面有較為豐富的研究成果［10］,也能為本次研究奠定重要的理論基礎。本研究結果表明,觀察組患者的治療優良率85.71%(12/14)高于對照組的50.00%(7/14)(P＜0.05)。術后2、6、12、24 周,觀察組患者的VAS 評分均低于對照組,屈曲活動度、背伸活動度、尺偏活動度均高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,保留旋前方肌MIPPO 入路較Henry 入路切開復位固定術治療橈骨遠端骨折的效果好,值得推廣。