改良GBR 技術在骨增量中的臨床應用效果研究

徐莉亞 顏颋 李俊 張倩茜

口腔種植中常遇到需要進行骨增量的患者,GBR是臨床應用最為廣泛的骨增量方式,該手術通過用骨替代材料充填骨缺損區(qū)域,再使用屏障膜覆蓋骨替代材料,經過4～6 個月的愈合期,新骨長入骨缺損區(qū),達到修復骨缺損、重塑牙槽骨外形、改善種植體周圍骨量的目的［1］。可吸收膠原膜因其并發(fā)癥少、利于傷口愈合而廣泛應用于GBR 手術中,但可吸收膠原膜在浸濕血液后質地變得柔軟,易于滑動,難以維持穩(wěn)定的植骨空間［2］。本研究旨在對傳統(tǒng)GBR 技術進行改良,用鈦螺釘固定可吸收膠原膜及其下方的骨替代材料,減少膠原膜在愈合期內的移動和塌陷,達到改善最終植骨效果的目的,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2021 年8 月在貴陽市口腔醫(yī)院種植科就診的21 例需要進行骨增量手術的患者,男10 例,女11 例；年齡19～74 歲,平均年齡42 歲。21 例患者共計26 個位點進行改良GBR 手術。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡18～75 歲,性別不限；②一般情況良好,能耐受種植及GBR 手術,無未控制的糖尿病等嚴重系統(tǒng)性疾病；③術前錐形束CT(CBCT)顯示牙槽嵴頂寬度＜5 mm,需進行種植同期GBR 手術或GBR 術后延期種植；④無未控制的牙周炎；⑤手術區(qū)域無急慢性軟硬組織炎癥；⑥患者對治療過程及方法已充分了解并表示接受,簽署相關知情同意書。排除標準：①全身狀況不佳,有未控制的系統(tǒng)性疾病,不能耐受種植手術的患者；②未經過完善牙周治療的患者；③對治療過程存疑,不愿接受此種治療方法的患者；④吸煙≥20 支/d 的患者。

1.3 方法

1.3.1 設備及材料 Straumann種植體(士卓曼·瑞士),Bio-Oss 骨粉(蓋氏·美國),Bio-Gide 膠原膜(蓋氏·美國),鈦接骨螺釘(西安中邦·中國)。

1.3.2 手術方法 患者在術前用1%氯已定漱口液進行含漱后常規(guī)消毒鋪巾。術區(qū)采用必蘭(碧蘭·法國)進行頰舌側浸潤麻醉,如下頜后牙區(qū)浸潤麻醉效果不佳可采用下牙槽神經阻滯麻醉。術區(qū)牙槽嵴頂正中切口,頰側做延伸至膜齦聯(lián)合的垂直切口,垂直切口位于術區(qū)雙側1～2 牙位遠中軸角處,下頜GBR 手術可在術區(qū)近中鄰牙的舌側近中軸角處做5 mm 左右的垂直切口,術區(qū)兩側鄰牙做齦溝內切口。翻全層黏骨膜瓣,充分暴露骨缺損處。翻瓣范圍需超過骨缺損邊界至少2 mm,仔細清除牙槽骨上殘留軟組織。對先進行GBR再延期種植患者,在骨缺損區(qū)用小球鉆在骨皮質上打孔做去皮質化處理,植入種植體并安裝封閉螺絲。用取骨鉆于缺損區(qū)周圍采集自體骨屑并與Bio-Oss 骨粉混合。將Bio-Gide 膠原膜進行修剪,使其可以完全覆蓋骨缺損區(qū),膠原膜的邊緣在健康骨壁上,將膠原膜的根方端用鈦接骨螺釘(簡稱鈦螺釘)固定于骨缺損區(qū)的根方牙槽骨上,將骨粉混合物充填至膠原膜下的骨缺損區(qū),輕壓使骨粉混合物與骨缺損區(qū)緊密貼合,過量植骨使得骨粉混合物充填后外形比牙槽骨外形連線高出1～2 mm,牽拉膠原膜使膠原膜完全覆蓋骨粉混合物和骨缺損區(qū),將膠原膜的冠方端塞入腭(舌)側黏膜下方,并用鈦螺釘固定在腭(舌)側牙槽骨上,膠原膜應當緊緊包裹住骨粉混合物,呈現出“氣球”樣外形,手指輕壓可感到膠原膜及骨粉混合物堅固無明顯動度。在全厚瓣的膜齦聯(lián)合下方橫形切斷骨膜,松解黏膜后用褥式加間斷縫合關閉傷口,使傷口在無張力的情況下關閉。種植同期GBR 患者操作中增加種植體窩洞預備及植入步驟,其余同前,如因種植體影響,腭(舌)側不能采用鈦螺釘固定膠原膜,可采用可吸收縫線固定膠原膜。術后常規(guī)給予抗生素進行抗感染治療,口內應用氯已定漱口水含漱保持局部衛(wèi)生,7、14 d 時進行復診,術后14～20 d 時拆線,6 個月后進行復查。

1.4 觀察指標 分析手術結果、并發(fā)癥情況及各時間點測量結果。所有患者于T0、T1、T2 測量3 次CBCT,采用卡瓦錐形束計算機體層攝影設備進行拍攝。用iCAT Vision 軟件進行測量,將數據導入iCAT Vision 軟件后測量截面為通過缺牙間隙的中線處牙槽嵴的矢狀截面,調節(jié)圖像使T0、T1、T2 中測量截面保持一致。用軟件自帶的測量工具測量R0、R2、R4、R6、R8 的骨寬度值,每個測量區(qū)域測量3 次,取其平均值,以保證數據的準確性。牙槽嵴寬度測量參照Miyamoto 等［3］和Cho 等［4］方法。骨寬度喪失量=T1-T2,骨寬度增量=T2-T0。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果分析 21 例患者共計26 個位點接受改良GBR 手術,術后所有傷口均愈合良好,未發(fā)生感染及傷口大面積裂開、植骨材料流失情況。2 例患者發(fā)生局部傷口裂開,每日使用氯已定漱口水清潔傷口裂開處,保持局部口腔衛(wèi)生良好；2 周后傷口裂開處出現上皮爬行愈合,6 個月復診時傷口裂開處已完全愈合,與周圍黏膜色澤、形態(tài)一致。6 個月復查CBCT 顯示均獲得良好的骨增量效果。

2.2 并發(fā)癥情況分析 2 例患者在拆線后愈合期間出現鈦接骨螺釘暴露,2 例患者拆線后愈合期內因下頜舌側鈦螺釘異物感明顯復診,檢查時發(fā)現舌側鈦螺釘突出于牙槽骨表面,其上覆蓋薄層黏膜。對這4 例患者采用局部浸潤麻醉,切開鈦螺釘表面黏膜,分離黏膜后取下鈦螺釘,術后患者均恢復良好,異物感消失,未出現植骨材料暴露。3 例患者在進行固定膠原膜時,由于下頜骨皮質骨堅硬及操作角度問題,鈦螺釘出現彎折、無法釘入骨內,須用種植槍鉆在骨面上制備釘道再敲入鈦接骨螺釘。在舌(腭)側由于操作角度和操作工具的原因,部分位點沒有對膠原膜進行鈦螺釘的固定。

2.3 各時間點測量結果分析 每個位點都獲得不同程度的骨寬度增量(1.799±1.454)mm～(3.187±1.557)mm,每個位點都出現相似的骨寬度喪失量(0.868±0.745)mm～(1.385±0.778)mm。R0、R2、R4、R6、R8 處的牙槽骨寬度在T2 時明顯大于T0 時,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。R0、R2、R4、R6 處的牙槽骨寬度在T1 時明顯大于T2 時,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；R8 處的牙槽骨寬度在T1 時大于T2 時,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1～3。

表1 26 個位點不同時間節(jié)點牙槽骨寬度及骨寬度喪失量、骨寬度增量分析(,mm)

表1 26 個位點不同時間節(jié)點牙槽骨寬度及骨寬度喪失量、骨寬度增量分析(,mm)

表2 26 個位點在T0、T2 時牙槽骨寬度比較(,mm)

表2 26 個位點在T0、T2 時牙槽骨寬度比較(,mm)

注：與T0 時比較,aP＜0.05

表3 26 個位點在T1、T2 時牙槽骨寬度比較(,mm)

表3 26 個位點在T1、T2 時牙槽骨寬度比較(,mm)

注：與T2 時比較,aP＜0.05

3 討論

牙槽骨缺損是種植患者中常見的癥狀,常由長期缺牙、嚴重的牙周或根尖周炎癥、外傷等引起。常用的骨增量方法有GBR、骨劈開、Onlay 植骨等方式。其中GBR 為臨床最常使用的骨增量方式。根據骨增量手術的“PASS”原則(初期愈合、血管生成、血凝塊的穩(wěn)定和空間的保持),GBR 手術中植骨空間的穩(wěn)定及維持是保證成骨效果的關鍵因素［5］。帶鈦支架的e-PTFE 不可吸收膜和鈦網具有很好的空間維持能力,但這兩類膜的術后暴露率在25%～50%,發(fā)生率較高,一旦發(fā)生后常會影響最終的成骨效果,前牙區(qū)的膜暴露也會影響患者的美觀［6］。可吸收膠原膜不易發(fā)生膜暴露,即使在術后出現傷口裂開導致膜暴露的情況下,對暴露處進行每日沖洗保持口腔衛(wèi)生,仍能達到傷口的二期愈合,因此被廣泛用于GBR 手術中［7］。剛度是用于評價膜維持形狀的能力的標準,膠原膜的剛度很低,無法穩(wěn)定的維持植骨空間,也無法對骨替代材料產生束縛,隨著口唇肌肉的運動會發(fā)生骨替代材料的移位和膠原膜的塌陷,進而喪失掉骨再生空間。傳統(tǒng)GBR 最后得到的水平骨增量0～7 mm,水平骨增量的效果具有不確定性。本研究中采用鈦螺釘固定膠原膜四周,限制膠原膜的動度,并使得骨替代材料在膠原膜的束縛下緊貼在牙槽骨表面,減少骨替代材料的移動,將可吸收膠原膜和骨替代材料連成一個整體共同抵抗口唇運動所帶來的壓力,因此成骨的效果及穩(wěn)定性上優(yōu)于不固定膠原膜的傳統(tǒng)GBR 手術。

從T1 到T2 時R0～R8 的每個位點都出現1 mm 左右的骨喪失量,其原因可能有骨替代材料松散度發(fā)生變化、膠原膜的塌陷、口唇運動的壓力等。從影像學上分析,在T1 時的骨替代材料呈現出的密度介于皮質骨和松質骨之間,形態(tài)表現出不規(guī)則,在T2 時的骨替代材料密度更接近于皮質骨,形態(tài)規(guī)整,出現類似骨皮質的影像結構。在GBR 手術愈合過程中,隨著剝離的黏骨膜瓣重新貼附于牙槽骨,骨替代材料不能再發(fā)生移動,在口唇運動的反復壓力下,骨替代材料之間的間隙逐漸縮小,導致從T1 到T2 的體積收縮,因為骨替代材料變得更加緊密,T2 時CBCT 影像骨替代材料的密度也出現增高。

嵴頂R0 處的骨增量效果最低。在GBR 手術中,組織瓣要求進行無張力縫合,常規(guī)在膜齦聯(lián)合下方進行橫向骨膜切斷后將組織瓣拉伸到所需長度,采用褥式縫合以減小縫合時的張力［8,9］。越靠近冠方的植骨材料,受到的軟組織縫合的壓力就越大,因此嵴頂處的水平骨增量效果最差,這與王茂霞等［10］的研究結果一致。

與傳統(tǒng)GBR 手術相比,使用鈦螺釘的GBR 手術并未出現更多嚴重的并發(fā)癥［9,11］。最常見的是鈦螺釘的暴露,在牙槽骨的舌側進行膜釘固定時,因為操作空間有限及頜骨的形態(tài),往往不能將膜釘垂直釘入牙槽骨內,突起處會對表面覆蓋的軟組織產生張力并最終導致軟組織退縮而最終暴露于口內［11-15］。與鈦網、不可吸收膜的暴露會產生嚴重后果不同,鈦螺釘的體積很小,只需局部麻醉后取出膜釘,黏膜會在1～3 d 內自行愈合,不會產生嚴重并發(fā)癥,但患者常會產生抱怨不適,部分患者會因此憂慮手術失敗,所以應當在術前給予說明［16,17］。本研究中,鈦螺釘是用敲擊的方式釘入牙槽骨內,但由于器械采用直型設計,在后牙及舌(腭)側出現不便操作的情況；下頜由于皮質骨厚度、硬度均大于上頜,會出現鈦螺釘彎折、無法釘入骨內的情況,因此一些病例中僅進行唇側或嵴頂處的鈦螺釘的固定,沒有完成膠原膜的頰舌側固定,當固定膠原膜的鈦螺釘過少時,無法達到良好的固定效果,可能會影響最終的骨增量效果。

綜上所述,與傳統(tǒng)GBR 手術相比,使用改良GBR手術的骨增量效果更為穩(wěn)定和可靠,但術后即刻與術后6 個月相比仍存在較大的成骨空間的體積收縮,若想達到更為穩(wěn)定的植骨效果,應當增加使用帳篷釘或鈦網等機械穩(wěn)定性更好的方式。