某院68 例甲真菌病患兒臨床表現(xiàn)及致病菌分布情況分析

戴淑文 張良 杜德榮

甲真菌病是由酵母菌、皮膚癬菌以及非皮膚癬菌類霉菌等各種真菌所致趾甲或指甲感染,皮膚真菌疾病中有近30%為甲真菌病,其患病率隨著年齡上升而逐漸升高,兒童甲真菌病相對(duì)少見(jiàn),但是近期研究顯示,兒童甲真菌病逐漸低齡化,且其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)［1］。甲真菌病會(huì)影響患兒趾甲或指甲美觀情況,病情嚴(yán)重者甚至?xí)绊懟純赫Ｉ?甲真菌病診斷與治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),存在診斷不準(zhǔn)確、盲目應(yīng)用口服藥物等問(wèn)題,導(dǎo)致患者治療效果不佳［2］。基于此,本研究對(duì)醫(yī)院收治的甲真菌病患兒臨床特點(diǎn)與致病菌分布情況進(jìn)行了分析,以便指導(dǎo)以后甲真菌病患兒治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年8 月～2021 年9 月收治的68 例甲真菌病患兒資料予以回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯甲真菌病病損癥狀,真菌鏡檢以及真菌病原菌培養(yǎng)均顯示為陽(yáng)性；②接受致病菌培養(yǎng)前患兒未行抗真菌治療；③年齡1～13 歲；④患兒各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前已經(jīng)接受抗真菌治療者；②并發(fā)手足濕疹、扁平苔蘚、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、結(jié)締組織病或者銀屑病者；③伴甲溝炎或者念珠菌性甲床炎者；④合并活動(dòng)性感染、惡性腫瘤者；⑤伴糖尿病者。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 收集患兒性別、年齡、甲外傷史、發(fā)病季節(jié)、病甲部位、生活習(xí)慣、臨床類型、治療方案及療效。

1.2.2 真菌鏡檢及病原菌培養(yǎng) 患兒病甲采用75%酒精進(jìn)行消毒處理,收集病甲屑轉(zhuǎn)移至滅菌玻片上,將其分為兩份,分別用于鏡檢與真菌培養(yǎng)。滅菌玻片上滴加10%濃度氫氧化鉀1 滴,酒精燈稍微加熱處理后將標(biāo)本溶解,加蓋蓋玻片輕壓后進(jìn)行鏡檢,顯微鏡下可見(jiàn)孢子或(和)菌絲顯示為陽(yáng)性。另一份樣品在沙堡弱培養(yǎng)基上接種標(biāo)本,在37℃培養(yǎng)4 周,4 周后培養(yǎng)基上沒(méi)有觀察到菌落生長(zhǎng)顯示為陰性。按照菌落生長(zhǎng)速度、形態(tài)、色素、大小以及鏡下結(jié)構(gòu)進(jìn)行菌種鑒定,情況必要時(shí)需要進(jìn)行37℃生理生化反應(yīng)以及玻片小培養(yǎng),若是存在酵母樣菌落生長(zhǎng)則需要加用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)基和API 20C AUX 型號(hào)酵母菌鑒定系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)一步鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)藥物選擇抗絲狀真菌藥物(伏立康唑、特比萘芬、氟康唑以及伊曲康唑)與抗假絲酵母菌藥物(氟康唑、伊曲康唑、酮康唑以及伏立康唑),選擇液基稀釋法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),最終結(jié)果以MIC 值點(diǎn)判讀法進(jìn)行判定,其中特比萘芬MIC 為與對(duì)照相比肉眼完全不能觀察到生長(zhǎng)(100%)的最低用藥濃度,而唑類MIC 則為與對(duì)照比較,生長(zhǎng)顯著抑制(80%)最低藥物濃度,測(cè)定結(jié)果為MIC 幾何均值及MIC 范圍,最終結(jié)果均需要測(cè)定2 個(gè)孔,測(cè)定結(jié)果一致為最終MIC值。質(zhì)控菌株選擇近平滑假絲酵母菌(ATCC22019)。藥敏試驗(yàn)具體步驟參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)布藥敏試驗(yàn)方案［3,4］進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患兒臨床特征、致病菌分布情況以及抗真菌藥物對(duì)甲真菌病病原菌的MIC。

2 結(jié)果

2.1 患兒臨床特征分析 68 例患兒中主要為男性(60.29%),主要分布年齡為10～13 歲(60.29%)；主要在夏季(30.88%)與秋季(35.29%)發(fā)病,大部分患兒病甲部位在趾甲(66.18%)；吮吸指甲習(xí)慣的患兒占7.35%；甲外傷史的患兒占19.12%,手足癬史的患兒占14.71%,甲真菌感染家族史的患兒占83.82%；遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病、全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲真菌病、淺表白甲型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病占比分別為55.88%、27.94%、11.76%、4.41%；66.18%患兒采用抗絲狀真菌藥物治療,33.82%采用抗假絲酵母菌藥物治療。在1 個(gè)療程治療后,67.65%的患兒治愈,20.59%的患兒治療顯效,7.35%的患兒好轉(zhuǎn),4.41%的患兒治療無(wú)效,其中治療無(wú)效患兒中2 例為淺表白甲型甲真菌病、1 例為淺表白甲型甲真菌病；淺表白甲型甲真菌病患兒持續(xù)接受特比萘芬治療3 個(gè)月后痊愈,淺表白甲型甲真菌病患兒在應(yīng)用5%阿莫羅芬搽劑治療2 個(gè)月,伊曲康唑治療1 個(gè)月后痊愈。見(jiàn)表1。

表1 68 例患兒臨床特征分析［n(%)］

2.2 致病菌分布情況分析 68 例患兒收集指甲或趾甲屑標(biāo)本共培養(yǎng)出菌株56 株,包括皮膚癬菌、酵母菌、霉菌,占比分別為78.57%、17.86%、3.57%,其中皮膚癬菌以紅色毛癬菌(64.29%)與須癬毛癬菌(10.71%)為主,酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)為主,霉菌包括曲霉(1.79%)、青霉(1.79%)。見(jiàn)表2。

表2 致病菌分布情況分析［株(%)］

2.3 抗真菌藥物對(duì)甲真菌病病原菌的MIC 分析 紅色毛癬菌、須癬毛癬菌對(duì)特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數(shù)均較低,紫色毛癬菌對(duì)特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數(shù)均較高；克柔念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、白念珠菌及曲霉、青霉對(duì)特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數(shù)均較低。見(jiàn)表3。

表3 抗真菌藥物對(duì)甲真菌病病原菌的MIC 分析(μg/ml)

3 討論

甲真菌病高發(fā)于成年群體中,兒童受甲接觸面積有限且生長(zhǎng)速度迅速、出現(xiàn)外傷幾率低、合并足癬以及真菌定植率低等因素影響,兒童群體中甲真菌中發(fā)病率較低［5］。研究顯示,兒童甲真菌病發(fā)病率逐漸增加,且呈現(xiàn)為低齡化趨勢(shì),嬰幼兒發(fā)病率逐漸上升,且患兒病情發(fā)展迅速［6］。本研究中68 例患兒主要為男性,60.29%患兒年齡分布在10～13 歲,主要在夏季(30.88%)與秋季(35.29%)發(fā)病,這可能與隨著年齡增長(zhǎng),患兒與外界環(huán)境接觸機(jī)會(huì)增加,導(dǎo)致患兒會(huì)因?yàn)楦鞣N理化原因受到損傷有關(guān),因此10～13 歲患兒甲真菌病患病率較高,而春秋季發(fā)病率較高主要是因?yàn)橄那锛練鉁貪駸?患兒容易出汗,真菌繁殖迅速［7］。大部分患兒發(fā)病部位在趾甲(66.18%),少部分患者會(huì)合并指甲(13.24%),這可能與患兒穿著鞋襪透氣性不佳,足部容易出汗,趾甲較易被真菌感染有關(guān),提示對(duì)于這部分患兒應(yīng)該及時(shí)更換透氣性良好鞋襪,盡可能避免患兒病情進(jìn)一步加重。83.82%患兒有甲真菌感染家族史,對(duì)于家庭成員中有甲真菌感染史則應(yīng)該及時(shí)接受治療,避免共用生活物品,以減少兒童甲真菌病感染發(fā)生率［8,9］。本研究中甲真菌病種類主要為遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病,此種分型甲真菌病形成主要為初始真菌侵入甲板,從甲周側(cè)緣或者遠(yuǎn)端皮膚角質(zhì)層開(kāi)始,炎癥逐漸增加導(dǎo)致甲下膠質(zhì)增生,進(jìn)而導(dǎo)致甲床與甲板分離,真菌進(jìn)入甲板,最終誘使甲板破潰甚至變污［10］。本研究中患兒接受抗絲狀真菌藥物與抗假絲酵母菌藥物進(jìn)行治療,3 例患兒在治療1 個(gè)療程后療效不佳,但是延長(zhǎng)療程后病情好轉(zhuǎn)。

本研究真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為82.35%,其中皮膚癬菌、酵母菌、霉菌占比分別為78.57%、17.86%、3.57%,可見(jiàn)甲真菌病患兒主要為皮膚癬菌,皮膚癬菌會(huì)導(dǎo)致皮膚或者皮下角蛋白組織感染,是導(dǎo)致感染性皮膚病發(fā)病率最高病原菌。鄭文愛(ài)等［11］研究結(jié)論不同于本研究中結(jié)果,其研究中甲真菌病患者病原菌中酵母樣菌屬占比較高,其次為皮膚癬菌屬,這與本研究中相關(guān)結(jié)論不同。本研究中皮膚癬菌主要為紅色毛癬菌(64.29%),酵母菌以克柔念珠菌(8.93%)、光滑念珠菌(3.57%)為主。臨床上認(rèn)為紅色毛癬菌是一種無(wú)致病性污染菌與腐生菌,多會(huì)導(dǎo)致淺部皮膚感染發(fā)生［12］。本研究進(jìn)一步了解甲真菌病患兒致病菌耐藥性,結(jié)果顯示紫色毛癬菌對(duì)特比萘芬、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的MIC 幾何均數(shù)均較高,表明紫色毛癬菌對(duì)研究中所用抗真菌藥物耐藥,提示對(duì)于紫色毛癬菌所致甲真菌病的患兒應(yīng)該選用其他藥物進(jìn)行治療,而酵母菌、霉菌等其他病原菌對(duì)研究所用藥物敏感。

綜上所述,甲真菌病患兒有其獨(dú)有臨床特點(diǎn),臨床上可以依據(jù)患兒臨床特點(diǎn)進(jìn)行甲真菌病防治,致病病原菌主要為紅色毛癬菌,大部分病原菌對(duì)于研究所用藥物敏感,僅紫色毛癬菌對(duì)所用藥物耐藥,需要選擇其他藥物進(jìn)行治療。