基于電子健康檔案匯聚平臺的慢性病患、發(fā)病現(xiàn)狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究

李其鏗

（福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101）

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)是推進(jìn)國家醫(yī)改分級診療的重點(diǎn)之一。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，對推動醫(yī)療資源的合理分布、引導(dǎo)患者合理就診、改善居民健康水平具有重要的促進(jìn)作用。新醫(yī)改以來，國家出臺了一系列改革的舉措，從多個層面促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化服務(wù)能力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著大量慢性病患者的預(yù)防和干預(yù)等長期管理、醫(yī)療服務(wù)，建立以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的慢性病防控服務(wù)體系是新醫(yī)改的重要任務(wù)之一。但廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有數(shù)據(jù)智能的業(yè)務(wù)體系支撐下，不被廣大居民所信任，導(dǎo)致慢性病預(yù)防等新醫(yī)改政策落地困難。福建省自2011 年開始建設(shè)全省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并通過基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)初步建立了居民電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)電子健康檔案數(shù)據(jù)的調(diào)閱共享，為慢性病的防控應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的不斷提升，慢性病確診患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)越來越多。由于慢性病需要長期護(hù)理，電子健康檔案數(shù)據(jù)的合理利用能在一定程度彌補(bǔ)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的短板[1]，也能為慢性病的輔助診斷提供幫助[2]。本研究基于福建省基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)構(gòu)建電子健康檔案匯聚平臺，系統(tǒng)性采集患者姓名、年齡、性別、醫(yī)保類型、就診機(jī)構(gòu)、費(fèi)用、藥品、診斷等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與居民公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)運(yùn)算等數(shù)據(jù)治理，多維度分析福建省某市慢性病患者的患、發(fā)病情況和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，探索電子健康檔案數(shù)據(jù)在慢病防控的利用，為電子健康檔案數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療健康服務(wù)融合探索新模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于電子健康檔案數(shù)據(jù)匯聚平臺的慢性病數(shù)據(jù)，收集某市2013-2020 年就診于全市116 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院）的慢性病患者醫(yī)療信息及公共衛(wèi)生信息，包括患者年齡、性別、醫(yī)保類型、就診費(fèi)用[4]以及就診機(jī)構(gòu)、就診地區(qū)、婦幼保健、計(jì)劃免疫、疾病管理等數(shù)據(jù)。慢性病患者篩選診斷為高血壓、糖尿病、重性精神病、肺結(jié)核的患者[5]。在福建省衛(wèi)生健康委員會規(guī)信處指導(dǎo)下，由福建省衛(wèi)健委信息中心完成對居民電子健康檔案數(shù)據(jù)的采集。電子健康檔案匯聚平臺對采集過來的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗與轉(zhuǎn)換處理，包括數(shù)據(jù)過濾、數(shù)據(jù)剔重、類型轉(zhuǎn)換、編碼映射、文件拆分與合并、維度轉(zhuǎn)換等，實(shí)現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)粒度的轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)去臟和一些轉(zhuǎn)換規(guī)則的計(jì)算。其中不一致轉(zhuǎn)換過程是數(shù)據(jù)整合的過程，側(cè)重于將來源于不同類型的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一處理；數(shù)據(jù)粒度轉(zhuǎn)換是對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一歸整[6]；轉(zhuǎn)換規(guī)則計(jì)算是按照平臺設(shè)計(jì)的計(jì)算規(guī)則對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新計(jì)算。

1.2 方法 通過構(gòu)建電子健康檔案匯聚平臺，對福建省某市2013-2020 年慢性病患者的基本信息、就診信息進(jìn)行數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)讀取、數(shù)據(jù)探查、接入數(shù)據(jù)、針對接入數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、清洗、比對、關(guān)聯(lián)標(biāo)示等，從而建立患者電子健康檔案索引與電子健康檔案知識庫。電子健康檔案匯聚平臺封裝各種數(shù)據(jù)挖掘算法，含聚類、協(xié)同過濾、關(guān)聯(lián)規(guī)則等。運(yùn)用平臺的多維數(shù)據(jù)分析算法，從慢性病的病種、患者性別、患者醫(yī)保類型及患者年齡維度，應(yīng)用平臺軟件所提供的“慢性病發(fā)病率分析”“慢性病患病率分析”與“患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析”功能，分析該地區(qū)慢性病患、發(fā)病率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

2.1 某市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者就診分析 該地區(qū)慢性病主要以高血壓、糖尿病患者為主，高血壓患者人數(shù)逐年增加。從2013 年的382 183 人增長到2020 年的601 498 人，增加了57.38%，糖尿病患者人數(shù)從2013 年111 845 人增長到2020 年的213 603 人，增長了90.98%，增長幅度較大。與2013 年相比，2020 年重性精神病患者人數(shù)增長了41.31%，肺結(jié)核患者增長了78.25%。在2013-2020 年，該市慢性病患者人數(shù)有大幅增長。在4 種慢性病患者中，男性與女性之比約為4:5，以女性患者為主。患者主要的醫(yī)保類型為新農(nóng)合，2013-2020 年新農(nóng)合患者占比人數(shù)均超過50%，患者年齡主要集中在60 歲以上，見表1。

表1 某市慢性病患者基本情況（n）

2.2 慢性病患者患病情況分析 高血壓患者的發(fā)病率在2016 年之前維持在每年50/萬左右，從2017年開始出現(xiàn)下降趨勢；糖尿病患者的發(fā)病率在2018年前維持在20/萬左右，從2020 年開始出現(xiàn)較大幅度的下降；嚴(yán)重精神病障礙的發(fā)病率在2018 年有突增現(xiàn)象，達(dá)到1.24/萬，其他年份均保持在0.5/萬～0.7/萬。肺結(jié)核的發(fā)病率從2017 年后達(dá)到較高的水平；慢性病的患病率在逐年增加，到2020 年，該市高血壓的患病率為826.68/萬，糖尿病的患病率為293.35/萬，嚴(yán)重精神病障礙的患病率為15.74/萬，肺結(jié)核的患病率為7.01/萬。總體上看，慢性病（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神病障礙、肺結(jié)核）的發(fā)病率女性高于男性患者，2013-2020 年發(fā)病率總體呈下降趨勢；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者、新農(nóng)合醫(yī)保患者的發(fā)病率2013-2020 年總體上呈下降趨勢，但50～80 歲群體的發(fā)病率一直處于較高水平，見表2。2013-2020 年慢性病患者的患病率居高不下，女性患病率高于男性；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人群的慢性病患病率高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群和新農(nóng)合人群，70 歲以上的人群患病率近5 年均高于3000/萬，見表3。

表2 某市慢性病患者發(fā)病率統(tǒng)計(jì)（1/萬）

表3 某市慢性病患者患病率統(tǒng)計(jì)（1/萬）

2.3 慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化分析 該地區(qū)高血壓患者次均就診費(fèi)用逐年上升；糖尿病患者的次均就診費(fèi)用與高血壓患者的類似；嚴(yán)重精神障礙患者的次均就診費(fèi)用相對較高，2014-2019 年呈逐漸增高的趨勢，結(jié)核病患者的次均費(fèi)用相對較低。進(jìn)一步分析該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神病障礙患者的人均費(fèi)用逐年增長，且2019 年高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神病障礙患者的人均費(fèi)用均達(dá)到500 元以上，而肺結(jié)核患者的人均就診費(fèi)用較低，見圖1。

圖1 2014-2019 年某市慢性病患者人均費(fèi)用變化（元）

3 討論

3.1 慢性病的發(fā)病率趨緩但患病率居高不下 近年來，慢性病的患病率一直在增加，其問題越來越嚴(yán)重。慢性病的防治重點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本研究基于福建省某市的研究發(fā)現(xiàn)，該市慢性病的患病率居高不下，雖然發(fā)病增長速度有所減緩，但患病人數(shù)越來越多。2012-2015 年對我國31 省市共45 萬人的高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[7]，18 歲及以上居民高血壓患病率高達(dá)27.9%。2019 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒結(jié)果顯示[8]，國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查地區(qū)居民高血壓患病率為14.25%。本研究結(jié)果顯示，僅在基層就診的高血壓患病率達(dá)8.27%，說明仍有較多的慢性病患者并未到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。基于2015 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查研究結(jié)果表明，在調(diào)查的中老年高血壓患者中[9]，只有55.6%的患者選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。因此，隨著國家分級診療醫(yī)改體系的推進(jìn)，未來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會承擔(dān)更多慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)，這對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是一個重大挑戰(zhàn)。隨著人口老齡化的加劇，未來老年人口的慢性病防治會對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的利用造成較大的挑戰(zhàn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)基層慢性病患者多以老年人為主：某市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓患者基數(shù)大，2019 年達(dá)60 多萬人，糖尿病患者超過20 多萬人，是一個非常大的人群。雖然自2017 年以來，高血壓、糖尿病患者的發(fā)病率有逐漸下降的趨勢，但是現(xiàn)存患者的醫(yī)療需求將會對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出更高的要求。

3.2 慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重 慢性病患者的診療費(fèi)用逐年增加，尤其是高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者，其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)正逐年增長。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者，總醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)大幅上漲的趨勢，患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)保負(fù)擔(dān)也逐漸增加。我國慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約占疾病總負(fù)擔(dān)的70%[10]，據(jù)2019 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018 年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用132.3元，住院患者次均醫(yī)藥費(fèi)用3194.0 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用71.5 元，住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用1834.2 元[11]。同年某市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病患者人均診療費(fèi)用在500～600 元，介于門診費(fèi)用和住院費(fèi)用之間。本研究中某市2016 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者年人均費(fèi)用相比2015 年增長27.5%，2018 年的增幅相比2017 年一度達(dá)到65.1%，這與陸萍等[12]對某社區(qū)糖尿病患者總體醫(yī)保費(fèi)用在4 年間平均漲幅23.44%相近。目前專門針對慢性病患者就診費(fèi)用的測算研究還相對較少，僅從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)來看，慢性病患者的人均費(fèi)用相對較低，但是增長幅度卻較大，未來地方政府應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防治的政策扶持，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，以降低患者就診費(fèi)用。

3.3 電子健康檔案匯聚平臺的作用 現(xiàn)階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)雖已積累了大量的居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)，但未經(jīng)數(shù)據(jù)治理，僅實(shí)現(xiàn)了存儲備份功能，居民健康檔案數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)還無法關(guān)聯(lián)運(yùn)算，導(dǎo)致現(xiàn)階段很多數(shù)據(jù)還無法充分利用起來。居民電子健康檔案是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控慢性病的一大優(yōu)勢。研究表明[13，14]，在建立完整的電子健康檔案后，高血壓患者對高血壓疾病相關(guān)知識的了解程度顯著高于建立前，這有利于高血壓的健康管理。雖然存在數(shù)據(jù)利用效率相對較低，難以進(jìn)行有效轉(zhuǎn)化的問題，但是電子健康檔案數(shù)據(jù)提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，擁有大量的就診數(shù)據(jù)，在未來對慢性病質(zhì)量監(jiān)管[15]、風(fēng)險預(yù)測[16]、患者畫像[17]、患者診療方案制定[18]等方面的研究將具有非常大的作用。引入數(shù)據(jù)治理后的電子健康檔案有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有效做好高血壓等慢性病患者的管理，這也是未來基層醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用方向之一，實(shí)現(xiàn)從過去的以治療疾病為中心向重視預(yù)防和控制疾病的轉(zhuǎn)變。

4 總結(jié)

總之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防治的重要環(huán)節(jié)，隨著慢性病的患病率逐漸增加，慢性病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越來越重，未來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病的防控也將起到越來越重要的作用。目前電子健康檔案數(shù)據(jù)匯聚平臺的架構(gòu)應(yīng)用已基本成熟，經(jīng)數(shù)據(jù)治理的電子健康檔案可高效提升數(shù)據(jù)利用效率，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療效率等提升提供新動能，以降低慢性病發(fā)病率及減少患者就診人均費(fèi)用，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病防治提供信息化工具。