基于文獻計量與CiteSpace 的國內敘事醫學研究熱點與進展趨勢分析

張士成，王 雪，劉君涵，3，張詩鈺，李 富，江 濤

（1.南京醫學會學術會務部/繼續醫學教育部，江蘇 南京 210003；2.南京醫學會辦公室，江蘇 南京 210003；3.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166）

敘事醫學（narrative medicine）是由美國Rita Charon 醫生于2001 年在美國期刊上正式提出，并在國外形成了相較完善的理論體系和實踐路徑，成為新世紀西方醫學人文的新興思潮。與此同時，國內學界受西方學術的影響，逐漸關注醫學與敘事的互動，其相關概念及理念于2011 年首次在國內期刊上出現并演化推進。經過十多年的發展，敘事醫學實踐模式在國內臨床醫療過程中取得了積極的成效，并對社會構建和諧醫患關系、重建醫患相互信任具有重要意義。為明晰國內敘事醫學的研究熱點與發展進程，本研究基于中國知網（CNKI）數據庫，采用文獻計量學[1]和CiteSpace 科學知識圖譜可視化軟件對國內敘事醫學主題研究文獻以視覺化的方式顯示該領域的發展進程與結構關系，深入分析其演化路徑與時序研究熱點，以期為今后發展提供實證性參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用篇名對CNKI 全庫期刊文獻進行檢索，檢索設定為：“篇名:敘事醫學(精確匹配)+時間范圍:年度截止至2021 年+來源類別:全部期刊”，檢索時間為2022 年7 月1 日，檢索共返回445 條初始記錄，篩除與主題研究不相關的數據后（以該類主題地會議簡訊、通知為主），最終獲得409 條有效數據，經CNKI 導出與分析功能以“Refwords”格式導出文獻，并按CiteSpace 軟件分析要求對導出數據以“download_XX.txt”文件命名格式進行處理轉化，得到軟件可識別分析的實證研究數據集。

1.2 研究工具 采用CiteSpace6.1.R2 軟件作為研究分析工具。在從CNKI 導出轉化的數據上，CiteSpace軟件僅推薦處理“合作網絡分析（作者、機構）”與“關鍵詞分析”，其他分析功能為不能分析或不推薦分析[2]。同時，由于敘事醫學主題研究在國內進程尚短，合作網絡分析并不明顯，因此本研究僅對該主題關鍵詞進行共現、聚類、突現及時序4 個模塊可視化圖表構建，通過對表達科學文獻主題概念的關鍵語進行分析，揭示領域研究成果的總體特征、研究內容間的內在聯系及學術研究的脈絡發展與方向等[3]。

1.2.1 軟件設置 關鍵詞分析時將CiteSpace 軟件參數設置為：Time Slicing：2011.01-2021.12 #Years Per Slice (時間分割)1 年；Node Types 按軟件對CNKI 導出轉化數據推薦可分析的Keyword；Links：Strength選 擇Cosine，Scope選擇Within Slices；Selection Criteria 選擇g-index，即在規模因子k 取值為25 的基礎上，按照修正后的g 指數排名抽取知識單元，具體計算方式公式為：，k∈Z+（式中k 為規模因子）；Pruning 勾選：Pathfinder 和Pruning sliced networks 組合形式。

1.2.2 聚類效果 按上述設置，在本研究所生成的網絡聚類圖譜中，衡量聚類效果的兩個參數值分別為Q 值=0.6283、S 值=0.9144。通常認為，Q 值＞0.3 表示得到的聚類結構顯著；S 值＞0.5 認為聚類合理、＞0.7表示聚類可信服[4]。因此，本研究網絡社團結構是顯著的，且聚類結果是具有高度可信度的。

2 結果

2.1 文獻特征2.1.1 時序分布 在檢索得到的409 篇數據集中，以敘事醫學主題研究的首篇文獻出現在2011 年[5]，美國著名的科學哲學家Thomas Samuel Kuhn 提出的科學發展理論認為，“在某一領域涌現的經典著作是科學發展的關鍵轉折點，尤以范式地突破推動了科學的革命與發展”[6]，因此2011 年也被學界稱之為國內敘事醫學發展的元年[7]。隨后敘事醫學主題關注度保持著逐年上升趨勢（圖1），并在2019 年科技文獻數量出現明顯的幾何倍增現象。通過這一表象，對歷年主題文獻量采用Excel 曲線擬合的方法進行指數計算，結果顯示敘事醫學文獻逐年累積量近似指數曲線增長，其指數方程為F（t）=2.264·e0.505t（R2=0.974），式中F（t）表示t 時刻的文獻量、e=2.718，符合普賴斯的F（t）=a·ebt文獻指數增長規律[8]，敘事醫學研究正處于較快發展階段。

圖1 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究歷年文獻量

2.1.2 期刊分布 經梳理，409 篇文獻分布在142 本國內期刊上，每本期刊平均載文2.88 篇，同時領域權威期刊的主題論文量隨時序推進明顯增加。為了解該主題研究刊文量核心區期刊分布，研究采用英國情報學家Leo Egghe 的布拉德福的期刊核心區數量計算公式[9]：P=2ln（eE×Y），式中P 為主題研究刊文量的核心區期刊數，歐拉系數E=0.5772，Y 為該主題研究最大載文量期刊所刊載文獻數。國內敘事醫學主題研究刊文量最大期刊是《醫學與哲學》，共刊載55 篇文獻，按上述公式得P≈9.17，即刊載敘事醫學主題研究的核心區期刊應有9 本，為載文量排序前9 位的期刊（表1）。這9 本核心區期刊約占刊載敘事醫學研究期刊總數的6.34%，共刊載207篇文章，約占敘事醫學主題研究文獻總數的50.61%，遠超出布拉德福定律認為的核心期刊區所刊載論文量應占主題研究論文總數的1/3。敘述醫學主題研究成果呈聚集性分布狀態，刊文核心期刊群已經形成。

表1 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究刊文量核心區期刊

2.1.3 作者分析 經統計，409 篇文獻共涉及942 位作者，其中第一作者328 位（分析僅考慮第一作者），研究貢獻力量主要集中在醫學院校及其附屬醫院，學者群規模相對較小。根據普萊斯定律，在同一主題研究中，半數的論文是一群高生產力學者所撰寫，其高發文量核心學者計算公式[10]為：Mp=0.749×（結果小數時，向上取整），式中Mp 為統計時段某主題研究核心學者最低發文量，Npmax 為統計時段最高發文學者的文章數。國內敘事醫學主題研究最高發文的第一作者是王一方教授（北京大學醫學人文研究院），累計發文10 篇，通過核心學者計算公式Mp≈2.37 篇。因此，入選該領域的發文核心學者最低應發表3 篇及以上的主題文章，共有15名核心學者（圖2），占所有第一作者的4.57%。同時，這15 位核心學者共計發文64 篇，占全部文獻的15.65%，遠小于普萊斯定律認為的核心區學者發文量應占總文獻量的50%以上。雖然領域參與研究的學者較多，但尚未形成真正的核心學者群，還需持續深入地開展相關研究。

圖2 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究的發文量核心作者云圖

2.2 關鍵詞網絡分析

2.2.1 關鍵詞共現分析 從共現分析角度，高頻關鍵詞和中介中心性（Cb）是階段性研究關注的焦點所在，且通常認為具有高中介中心性（Cb≥0.1）的節點是網絡結構中極為重要的關鍵樞紐[11]。通過生成的共現圖譜顯示（圖3），其共有280 個網絡節點、509條節點連線，網絡密度d=0.013，表明敘事醫學主題研究關鍵詞間的網絡關系較為稀疏。通過軟件Nodes 功能進行Cb 值計算，得到280 個關鍵詞Cb值和詞頻列表，選取Cb≥0.1（9 個）以及詞頻≥10（12 個）的高頻關鍵詞，將其用Excel 進行表格繪制和數據整理，得到表2。從圖3 和表2 來看，2011-2021 年國內敘事醫學主要聚焦在其內涵（平行病歷、共情、敘事能力）、人文（醫學人文、人文關懷、人文精神）、教育（醫學教育、醫學生、健康教育）、醫患（醫患關系、醫患溝通）及部分學科（護理、中醫）等方面做了深入的研究，也是其階段研究的主要熱點。

表2 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究高頻關鍵詞及其中介中心性

圖3 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究期刊文獻關鍵詞共現圖

2.2.2 關鍵詞聚類分析 在共現分析基礎上，保持軟件其他參數不變，通過軟件Find Clusters 功能生成聚類（圖4），并選擇對數似然比（LLR）算法排序前5的標簽來了解聚類內部結構情況（表3）。本研究共出現15 個聚類，其聚類標簽（#）的數字越小則此聚類的規模越大，各聚類內部節點的平均輪廓值基本都在0.9 以上，且在標簽#1 中的“醫患關系”、#3 中的“醫學人文”及#5 中的“平行病歷”的LLR 值均超過了30，表明本研究各聚類內部匹配程度高、內容高度集中，不同簇團間相互交錯、聯系緊密。通過圖4 和表3 可見，2011-2021 年國內敘事醫學主題研究期刊文獻主要聚焦在從#0 敘事能力到#8 敘事分析這9 大熱點主題，其研究峰值年份在2016-2018 年。同時，聚類中出現相近的同屬類標簽，如標簽#0、#5、#8 等屬于敘事醫學內涵研究，#2、#3、#4同屬醫學人文研究，#1、#11 為醫患關系研究，#5、#6、#10、#14 為臨床應用實踐研究，#9、#13 表現為敘事醫學在醫學學科中地發展情況，從一定層度上反映出該階段研究關注點主要集中在敘事醫學內涵、醫學人文、醫患關系、學科貢獻及臨床實踐5 大類主題上。

表3 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究關鍵詞15 個聚類板塊

圖4 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究期刊文獻關鍵詞聚類圖

2.2.3 關鍵詞時間線圖 在聚類分析的基礎上，對聚類標簽的size 大于10 的類簇進行時序分析，通過Clusters 中Show the Largest K Clusters 功能來限定前9 個聚類，即#0 到#8（圖5）。在這9 大主題中，除#7 循證醫學研究局限在2014-2020 年，其余聚類均延續至今。從圖5 可見，國內敘事醫學發展早期（2011-2014 年）主要圍繞醫患關系（#1）和醫學人文（#2、#3、#4）2 大主題研究進入學界視野；隨后（2015-2018 年）研究主題不斷拓展豐富，陸續出現實踐方式與質量效果研究（#7、#5、#6 及#8），該階段各主題研究逐漸出現了“醫療實踐”“臨床實踐”“中醫臨床”“心理干預”及“實證研究”等重要節點，成為內涵基礎探究逐步向臨床敘事轉化的理論過渡期；再到后期（2019 年至今），在這9 大主題研究中清晰可見“臨床決策”“共同決策”“醫患共建”“全人照護”等臨床應用的關鍵研究側支節點，尤其是#5 平行病歷內相關節點的豐富，以及#8 敘事分析中“醫案”“寫作”“細讀”“敘事改寫”等具體可實踐路徑的出現，使得反思性寫作（平行病歷）等深入臨床的研究大量涌現，開啟了敘事醫學全面走向臨床應用的新階段。

圖5 2011-2021 年國內敘事醫學主題研究期刊文獻關鍵詞時間線圖

2.2.4 關鍵詞突現分析 突現詞是反映領域研究階段性前沿的研究節點，節點術語的權重數值越大越可能成為新興研究方向。通過軟件Burstness 功能，按系統默認數值進行“突變詞探測”，僅出現“護理”1個突現詞，其在2014-2018 年突現強度為3.08，表明該時期敘事醫學得到護理學領域較高地關注，研究文獻激增。隨后，研究將參數γ[0，1]由1 逐漸向下調整至0.7 時也僅僅增加到4 個突現詞（表4），新增了“臨終關懷”“糖尿病足”及“健康教育”3 個突現關鍵詞，新增突現時間線在2014-2017 年、強度在1.90 左右，從一定層度上反映出2011-2021 年國內敘事醫學階段性研究較為分散、并未形成較為集中廣泛地研究熱點，同時在后期階段（2019 年至今）未出現前沿發展趨勢。

表4 2011-2021 國內敘事醫學主題研究期刊文獻關鍵詞突現分析

3 討論

本研究通過文獻計量法和CiteSpace 軟件對國內2011-2021 年敘事醫學主題研究的期刊文獻進行歸納與可視化地分析。從文獻計量分析可見，國內敘事醫學研究正處于快速發展期，研究成果載文量核心期刊群形成，雖然領域研究力量（作者、機構）規模相對較小，但這些先導性研究為其在國內快速落地奠定了重要的基礎；從CiteSpace 關鍵詞網絡分析結果來看，敘事醫學研究從早期圍繞醫學人文和醫患關系的基礎內涵闡釋（2011-2014 年）到向臨床敘事轉化的理論探討（2015-2018 年）、再到臨床實踐應用（2019 年至今）新階段發展的清晰演化路徑。基于此，并結合歷年文獻量趨勢，國內敘事醫學發展大致可以分為兩個階段：①理論探索期（2011-2018年）：以敘事醫學理論研究及其與醫學人文、醫患關系價值挖掘為主；②實踐應用期（2019 年至今），以反思性寫作和細讀等敘事分析方法為基礎，出現大量的臨床平行病歷及其相關研究，處于臨床實踐或應用的初級階段。按照科學發展理論，隨著臨床實踐地不斷深入及醫學人文與醫患關系的重塑定型，敘事醫學研究還將會進入“生命健康敘事[12]的高質量醫療服務”階段，即高質量發展期。

敘事醫學在2011-2021 年期間研究熱點主要聚焦在敘事醫學內涵、醫學人文、醫患關系、學科貢獻及臨床實踐5 大主題領域，其中敘事醫學教育并未形成單獨聚類，而是貫穿在這5 類主題研究中。

第一類，敘事內涵研究（#0、#5、#8）。在敘事醫學理論闡釋中，從2011 年開始的“#0 敘事能力”探討逐漸形成了2015 年的“#5 平行病歷”（反思性寫作）和2016 年的“#8 敘事分析”（細讀、醫案等）兩個可實踐工具，甚至聚類中還出現了“#12 敘事療法”的小簇團，極大推動了敘事醫學從理論探究到臨床實踐地快速轉化。

第二類，醫學人文研究（#2、#3、#4）。從初期敘事醫學對醫學人文精神及其學科建構性地探討，到敘事醫學為“醫學”與“人文”提供了理論依據和落腳點，為其提供了審視醫學中人性的工具[13]，成為兩者有效銜接的“橋梁”。通過對醫學踐行者在醫學人文教育過程中敘事能力地培養來提升其醫學人文素養，有效地把文學思維方式變成醫學實踐行為，進而在臨床實踐工作中良好地踐行醫患敘事互動，從而在醫療過程中體現人文關懷。敘事醫學已成為“醫學人文精神-醫學人文學科-醫學人文素質-醫學人文關懷”這閉環鏈中高效“串鏈”，讓醫學人文成為“摸得著、感受得到”的務實形式，實現了醫學人文地價值轉化。

第三類，醫患關系研究（#1）。敘事醫學是醫患聯系的紐帶，研究主要圍繞醫生疾病敘事與患者疾痛敘事并行的醫患共同決策新模型。從#1 簇內“心理痛苦”“心理健康”“慢性疼痛”等節點文獻朔源顯示，在醫患溝通中通過醫患雙方敘事能夠有效外化病人的心理問題，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者的疼痛緩解率和幸福感指數[14]。同時在這個共同決策新模型中除“敘事能力”（共情、傾聽）、“敘事知識”“醫患溝通”“醫療決策”及“心理學”等突出節點外，“循證醫學”也是醫患關系中重要一環，形成了醫患雙方“敘事”“證據”“共享”的共建模式[15]。

第四類，學科貢獻研究。在醫學類學科中，“護理”是敘事醫學2011-2021 年唯一的突現詞，其次是中醫學和全科醫學。在文獻分析中，敘事醫學在護理研究中的關注度較高，體系也較為成熟，并演化為“敘事護理”的概念[16]，在聚類中形成簇團（#13）。再通過“敘事+護理”形式在CNKI 數據庫檢索發現，敘事護理文獻相對豐富，其已經形成了從概念、變量、陳述及形式的四個理論體系構建，其為護理人員提供了問題外化、解構、改寫、外部見證人、治療文件等切實可行、容易掌握地護理技巧[17]，極大豐富了護理的方法和內涵。

第五類，臨床實踐研究（#5、#6、#10、#11、#14）。從聚類及其相關文獻可知，2019 年以來更多的敘事醫學在臨床環境中應用，出現了大量平行病歷及敘事醫案研究，并從醫學人文和醫患關系角度驗證了其可實踐性和高有效性（#6、#11、#14）。但當前實踐敘事醫學研究仍處于“打基礎、找證據”的起步階段，發展受限于以下兩點因素：①目前敘事醫學在醫務人員中的認知度不高，缺少廣泛的普及與培訓，關注并參與的基礎薄弱[18]；②現階段研究多以反思性寫作和細讀為基礎開展的應用研究，尚未出現明確的實施路徑、操作指南、教學方式、培訓標準等深層內容摸索，缺少實踐指導準則。因此，敘事醫學在實踐化、本土化的道路還有較大的發展空間。

本研究不足之處：研究采取“敘事醫學”篇名形式在CNKI 數據庫進行精確性搜索，限制了樣本納入數量，但該方法與“敘事”或/和“醫學”等形式的主題搜索相比，能夠得到與研究高匹配性文獻，進而厘清敘事醫學在國內發展的主線演化脈絡。

本研究對國內敘事醫學主題進行了系統性梳理，清晰了領域的整體發展與演進趨勢。敘事醫學理論內涵的豐富和實踐路徑的形成是推動敘事醫學在國內由理論探索階段迅速朝著臨床實踐階段轉向的重要因素。其通過與醫學人學、醫患關系理論體系有效的融合銜接，以其可實踐路徑形成了醫患敘事決策新模型，從而實現了醫學人文價值轉化和醫患雙方的共同臨床決策。同時，可實踐工具的確定，極大地提升了敘事醫學在國內的關注度，使得歷年主題研究發文量除呈現出幾何倍增的現象外，還帶有明顯的臨床實踐偏向，可以預測敘事醫學在國內臨床中應用實踐是當前及未來的主要重點與發展方向。