中醫治療癌因性疲乏的方法特點分析

徐憶芳，鄒銀水，李成銀

（湖北省中醫院腫瘤科，湖北 武漢 430065）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue）又稱為癌性乏力，是與癌癥或癌癥治療相關的一個高發生率事件，在癌癥患者中普遍存在[1]。目前癌因性疲乏的病因及發病機制尚不明確，認為病因主要與腫瘤本身、腫瘤相關治療、腫瘤相關合并癥、心理社會因素等方面的因素有關[2]。也有研究表明[3]，其發病機制與下丘腦-垂體-腎上腺功能失調、5-羥色胺代謝改變、抑郁癥、惡病質、貧血、致炎性細胞因子活性的增高有關。臨床對不影響生活質量的輕度癌因性疲乏者給予非藥物手段干預，中度或重度癌因性疲乏者可采取藥物和非藥物方式治療[4]。藥物治療主要是針對病因治療，但藥物種類較少，且療效有限。癌因性疲乏包括中醫學“虛勞”“不寐”“郁證”“痿證”等疾病，主要屬于中醫學“虛勞”范疇，虛勞又稱虛損，是以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱癥候的總稱。癌因性疲乏是機體陰陽平衡遭到破壞的表現，多因正氣虧虛、久病勞損所致[5]。多項研究表明[6，7]，癌因性疲乏的證型以虛證為主，其中脾氣虧虛最多。中醫治療以補益為基本原則，可采用滋陰溫陽、益氣養血等方法，包括中藥、針刺、艾灸、耳穴貼壓和導引術等，必要時可采取多種手段聯合治療[8-10]。本研究主要分析中醫治療癌因性疲乏的特點規律，以期為癌因性疲乏的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 采用計算機和手工檢索結合的方式，計算機搜索中文數據庫包括：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（VIP）；英文數據庫包括：Cochrane 圖書館臨床對照試驗數據庫（CENTRAL）、PubMed。檢索時間為建庫至2020 年10 月。手工檢索：①其他系統評價、指南、已納入的研究和其他相關文獻的參考文獻來源；②相關期刊和會議論文集。

1.2 檢索策略 檢索依據Cochrane 協作網提供的檢索規范制定檢索策略，主要通過主題詞與自由詞相結合的檢索方法，所有檢索策略均經過多次反復驗證最后確定。以“癌因性疲乏、腫瘤相關性乏力、癌癥相關性乏力；中藥、中醫、中醫藥、中西醫；Cancer related fatigue、Tumor related fatigue；Chinese traditional medicine”為主題詞或關鍵詞進行檢索。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 ①研究設計類型：臨床隨機對照實驗（RCT），凡分組提到隨機即可，無論是否有說明使用盲法；②研究對象：有疲乏癥狀的癌癥患者，且納入對象為正在接受抗腫瘤治療或姑息治療，或接受治療后隨訪的患者；③干預措施：治療組采取中醫治療，中醫干預方式包括中藥內服、中藥外用、中藥注射液靜滴、針刺、灸法、穴位敷貼等；對照組采取常規治療或支持治療、安慰劑治療，且治療組和對照組療程相同；④結果評價：主要結局指標為治療前后疲乏癥狀的改善程度，兩組結果統計顯示治療組相較對照組更能有效改善癌因性疲乏。

1.3.2 排除標準 ①非隨機對照試驗，非臨床試驗如動物試驗、細胞試驗等；②中醫治療方法為其他中醫治療如運動（八段錦）、心理治療、中醫護理等其他干預方式；③結果評價：不能證明中醫干預方式有效的研究；④文章類型為會議摘要、個案報道、綜述、經驗總結等；⑤同一研究結果重復發表。

1.4 數據處理 將上述檢索策略檢索出的文獻導入NoteExpress3.2，剔除掉數據庫中重復的文獻。然后根據預先制定的納入和排除標準篩選文獻，以確定其是否真正符合納入。將篩選出的文獻進行全文閱讀，并提取相關資料，錄入到Excel 表格中，資料提取的內容包括：①納入研究的題目、第一作者、發表年份、文獻來源；②納入文獻的基本資料：包括干預措施的具體措施，如中藥內服的治法、針灸的具體方法和腧穴的名稱和歸經等，另對收集到的信息進行統一規范，建立數據庫，進行頻數統計分析總結中醫干預癌因性疲乏的治療特點規律。

2 結果

2.1 檢索結果 計算機共檢索到相關文獻623 篇文獻，人工檢索到25 篇文獻，共648 篇文獻，導入NoteExpress 3.2 剔除重復236 篇。通過對剩余的文獻進行標題、摘要的初步閱讀，再仔細閱讀全文，根據納入和排除標準，最后篩選出可納入研究的文獻共135 篇，見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 中醫治療方法分析 135 篇文獻中共提及10 種中醫治療方法，其中以中醫內服為主，見表1；中藥內服治法中占比最高的是健脾益氣法，見表2；中藥注射液中使用最多的是參芪扶正注射液，見表3；穴位選擇是針刺治療的核心，通過對上述使用針刺選穴治療的36 篇文獻統計分析，針刺治療癌因性疲乏常用腧穴27 個，頻次共137 次；選穴上使用頻率較高的前3 個穴位是足三里、氣海、關元，見表4；常用經脈中使用頻次最高的是任脈，見表5。

表1 中醫治療癌因性疲乏的方法統計（n，%）

表2 中藥內服治療癌因性疲乏的治法統計（n，%）

表3 中藥注射液治療癌因性疲乏的類型統計（n，%）

表4 針刺治療癌因性疲乏的常用穴位統計（n，%）

表5 針刺治療癌因性疲乏的常用經脈統計（n）

3 討論

3.1 中醫治療癌因性疲乏的特點規律分析 任何癌癥在其發生發展及治療過程中均可發生疲乏，具有發生較快、程度較重、持續時間較長、難以通過休息緩解、不可預知等特點，嚴重影響癌癥患者的生活質量。臨床上，西醫方面缺乏有效的干預手段，從中醫方面辨證施治能明顯改善患者的疲勞癥狀，也能提高患者的生活質量及免疫力[11-13]，但缺乏中醫藥治療癌因性疲乏的高級別循證證據。本研究通過對篩選出的135 篇臨床研究進行分析，總結中醫干預癌因性疲乏的治療特點規律，結果發現中醫治療癌因性疲乏的方法多種多樣，其中最常用的是中藥內服，高達56.30%，其余占比較高的是灸法、中藥注射液、針刺。其中，中藥內服治法中占比最高的是健脾益氣法，高達32.89%，其余占比由高到低依次是益氣養陰法、扶正抗癌法、化瘀消積法、溫補脾腎法，治療以補法為主。

癌因性疲乏多屬于中醫“虛勞”范疇，多從肝脾腎論治，治則以補虛為主。本研究結果發現，治法為補法占比90%以上，“脾為后天生化之源”，尤其注重補脾，因此臨床研究中使用健脾治法的也最多。中藥注射液中使用最多的是參芪扶正注射液，高達42.86%，其余由高到低依次是參麥注射液、艾迪注射液、康艾注射液、復方苦參注射液。其中，治法為補氣扶正的參芪扶正注射液、參麥注射液約占2/3。于碩等[14]通過癌因疲乏裸鼠模型實驗證實，參芪扶正注射液能改善腎上腺皮質的功能狀態，從而對癌因性疲乏具有一定的治療作用。張慧等[15]研究表明，參麥注射液聯合吉西他濱與順鉑治療肺癌臨床療效顯著，能有效減輕患者癌因性疲乏，改善臨床癥狀，提升生活質量。

針灸作為中醫理論指導下的物理療法，具有溝通表里內外、聯系臟腑經絡，調節機體氣血陰陽平衡的作用，可以通過調節各臟腑、經絡、組織器官的功能，改善機體內環境，提高免疫力，使病情穩定，減輕患者疲乏[16]。臨床上針灸治療癌因性疲乏的方法主要有針刺、灸法、穴位敷貼、穴位埋線、穴位按摩等。本研究統計的文獻中針刺治療癌因性疲乏常用腧穴27 個，頻次共137 次，選穴上使用頻率較高的前3個穴位是足三里、氣海、關元。足三里屬足陽明胃經穴，具有調理脾胃、補中益氣，強壯全身，補后天以助先天之功；氣海為元氣之海，屬任脈穴，凡人體的精、津、液、血皆歸任脈所，有補氣、調氣之功；關元為足三陰經與任脈之交會穴，能補益一身先天之本，繼而培腎固本，補益精血，調理沖任[17]。同時通過研究常用穴位的功效發現具有“補益”功效的穴位占了很大的比重。針刺治療共涉及經脈11 條，使用頻次最高的是任脈，其余依次是足陽明胃經、足少陰腎經、足太陰脾經、督脈、足厥陰肝經。任脈為“陰脈之?！保苷{節陰經氣血，督脈為“陽脈之?！保苷{節陽經氣血，二者協同對全身的經脈氣血起到調節作用。雖然目前針對癌因性疲乏的病因病機、辨證論治等沒有統一標準，但大多學者認為癌因性疲乏是機體陰陽平衡遭到破壞的表現，多因正氣虧虛、久病勞損所致。此外，由于癌癥具有痰、瘀、毒等邪滯因素，故本病在病變發展中往往本虛標實，虛實夾雜，其病機總以陰虛和陽虛為本，病位雖涉及五臟六腑，但以脾、肝、腎三臟為要[18]?！敖浢}所過，主治所及”，治療癌因性疲乏時也可常選用脾、肝、腎經的腧穴。

3.2 中醫治療癌因性疲乏存在問題及改進 ①癌因性疲乏的證型分類無法統一：雖有一些學者通過臨床調查嘗試探索癌因性疲乏患者的證型特點，但研究規模不大，且得出的結論也不一致，臨床研究也多是以醫者的臨床經驗分型，缺乏流行病學依據；②療效評估影響因素較多：癌因性疲乏易受到多種因素的影響，因此評估癌因性疲乏存在一定的難度；臨床采用的評估量表包括單維度疲乏量表和多維度疲乏量表，常用的量表各不相同，對癌因性疲乏評估的準確程度不一，影響對療效的評估[19，20]；③相關研究證據級別較低：雖然目前臨床上有不少關于中醫治療癌因性疲乏的相關研究，但多數為個人經驗的總結，且相關的RCT 研究樣本量較小、設計不夠嚴謹，證據級別較低，缺乏大規模、多中心、多學科、雙盲的臨床研究數據，研究結論仍有待臨床進一步證實。筆者認為可以從以下幾個方面改進，提高中醫藥治療癌因性疲乏的研究質量，更好地指導臨床實踐，也為日后的研究提供一定的基礎：①建立統一的癌因性疲乏中醫證候量表：目前國內缺少癌因性疲乏中醫證候量表的研究，需要探討建立癌因性疲乏中醫證候量表的方法，以期為建立癌因性疲乏中醫證候量表提供思路和依據；②開展癌因性疲乏療效評估體系研究：由于疲乏本身就是一種主觀癥狀，很難用客觀的評價指標以準確地反映患者的疲乏程度。目前國際上通用的疲乏評估量表也容易因為患者對療效的預期以及對治療方式的偏好等因素，而對評估結果產生影響；且針對癌因性疲乏的研究容易受到患者自身因素及病情的影響，因此會在很大程度上增加研究結果的偏倚風險，導致研究質量不高；③開展高水平的研究：目前關于癌因性疲乏的病因機制尚不清楚，可多開展相關實驗研究，為治療提供指導依據，同時也需要多開展設計嚴謹、大規模、多中心、多學科、雙盲的臨床研究，提高循證證據級別，為臨床治療提供依據。