上海市虹口區(qū)社區(qū)2 型糖尿病及其慢性并發(fā)癥的流行病學調(diào)查

張 珊，吳 堅，彭永德，葉景虹，朱 敏，陶潔勤，張玉娥，袁 泱，鄔勇徐，朱美紅0，張 斌，張艷雯

（1.上海中醫(yī)藥大學市中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200082；3.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200080；4.上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心，上海 200082；5.上海虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200434；6.上海虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200083；7.上海虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200437；8.上海虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200081；9.上海虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200081；10.上海虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200080；11.上海虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200086；12.上海虹口區(qū)江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200434）

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（The International Diabetes Federation，IDF）《糖尿病圖集》第九版的調(diào)查結果顯示，目前全世界有將近10 億人患有糖尿病（diabetes mellitus），該數(shù)字預計在2030 年將增加25%，在2045 年將增加51%[1]。糖尿病人群中2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）占90%以上[2]，其起病隱匿，早期癥狀不明顯。隨著病程的不斷發(fā)展，糖尿病患者會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量，增加患者生活負擔。本研究對上海市虹口區(qū)2017-2019 年參加社區(qū)2 型糖尿病慢性并發(fā)癥篩查患者情況進行分析，以期為糖尿病及其并發(fā)癥的防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調(diào)查，以2017-2019 年上海市虹口區(qū)8 家社區(qū)衛(wèi)生中心（廣中路、嘉興路、歐陽路、曲陽路、四川北路、江灣鎮(zhèn)、涼城新村、北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務中心）參加2 型糖尿病慢性并發(fā)癥篩查的11 190 例患者為研究對象，排除存在認知障礙者。本研究獲上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審批，倫理號為（2021-084-1），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 由各個社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生在體檢前發(fā)放問卷資料，內(nèi)容包括性別、年齡、聯(lián)系方式、戶籍地址、居住地。

1.2.2 體格檢查 由各個社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生測量患者身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、足背動脈搏動、脛后動脈搏動、腘動脈搏動；觀察雙足是否出現(xiàn)干燥、皸裂、脫屑、雞眼、畸形、足底胼胝、真菌感染及潰瘍；并對患者進行踝反射、針刺痛覺、溫度覺、振動覺及壓力覺的檢查。

1.2.3 實驗室檢查 患者均留取當日中段晨尿；抽取空腹靜脈血糖，檢測項目包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血清總膽固醇（total serum cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、尿蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）、尿酸（uric acid，UA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）。

1.3 診斷標準

1.3.1 糖尿病性周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）的診斷標準 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distalsymmetric polyneuropathy，DSPN）的診斷標準：①明確的糖尿病史；②在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DSPN 表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀即疼痛、麻木、感覺異常者，五項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1 項異常；無臨床癥狀者，五項檢查中任2 項異常，臨床診斷為DPN；⑤排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變、嚴重動靜脈血管病變、藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷[2]。

1.3.2 五項檢查的操作方法 ①踝反射檢查方法：令患者雙腿跪于床邊，雙足懸空，背曲足部，叩擊跟腱，足向趾側屈曲為陰性，無反應者為陽性；②針刺痛覺檢查方法：在檢測前，先使用大頭針接觸患者上臂部或鎖骨頭皮膚，使患者感覺正常刺痛感，再讓患者閉目仰臥，使用同樣壓力針刺患者雙側足大趾背皮膚，能感受正常刺痛為陰性，未感受疼痛為陽性；③溫度覺：在檢測前，先使用檢測棒兩端分別接觸患者上臂部或鎖骨頭皮膚，讓其熟悉檢測棒兩端的“涼覺”和“溫覺”，使患者閉目仰臥，分別使用檢測棒的兩頭碰觸患者雙足背側皮膚，能感覺溫涼差異為陰性，無法感覺溫涼為陽性；④振動覺：囑患者緊閉雙眼，使用128 Hz 音叉，振動音叉后放置于患者拇背面或足底，音叉與皮膚表面垂直并保持壓力不變，感覺振動者為陰性，未感覺振動者為陽性；⑤壓力覺：將特制的10 g 尼龍絲一頭放置于患者大足趾、前足底內(nèi)外側和足跟，輕壓尼龍絲至剛剛彎曲，若患者能感知足底的尼龍絲則為陰性，不能感知則為陽性[3]。根據(jù)DPN 五項檢查結果將患者分為3 組，即五項檢查全為全陰性者為組1；五項檢查中有1 項陽性者為組2；五項檢查中大于等于2 項陽性者為組3。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入Excel 2016，由SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布用（）表示，兩組間差異比較采用t檢驗，多組間差異比較采用F檢驗；計量資料符合偏態(tài)分布用[M（P25，P75）]表示，兩組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 型糖尿病患者年齡分布 本次篩查的11 190例患者中男5195 例，女5995 例；2 型糖尿病患者年齡以60～79 歲居多，見表1。

表1 2 型糖尿病患者年齡分布（n，%）

2.2 不同性別2 型糖尿病患者基本信息與實驗室指標比較 不同性別年齡、BMI、腰圍、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL、UA、UACR、ALT、γ-GT、AKP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中男性年齡低于女性，BMI、腰圍、舒張壓、FPG、HbA1c、UA、γ-GT 高于女性；女性TC、TG、LDL、UACR、ALT、AKP 水平高于男性，見表2。

表2 不同性別2 型糖尿病患者的基本信息與實驗室指標比較[M（P25，P75）]

表2 （續(xù)）

2.3 2 型糖尿病患者下肢血管搏動改變的發(fā)生情況雙足血管搏動正常共10 401 例（92.95%），單足搏動未觸及者共324 例（2.90%），雙足搏動未觸及者共466 例（4.16%）。其中，出現(xiàn)左足足背動脈波動未觸及者有591 例（5.28%），左足脛后動脈搏動未觸及者411 例（3.67%），左足腘動脈搏動未觸及者371 例（3.32%）；出現(xiàn)右足足背動脈波動未觸及者594 例（5.31%），右足脛后動脈搏動未觸及者386 例（3.45%），右足腘動脈搏動未觸及者352 例（3.15%）。

2.4 2 型糖尿病患者的足部皮膚改變情況 2 型糖尿病患者足部皮膚狀態(tài)中足干燥、脫屑、胼胝、真菌感染及畸形是較常見的皮膚改變，此次體格檢查中足部皮膚發(fā)生改變的有3786 例，見表3。

表3 2 型糖尿病患者的足部皮膚改變發(fā)生情況[n（%）]

2.5 2 型糖尿病患者糖尿病性周圍神經(jīng)病變的發(fā)生情況 11 190 例2 型糖尿病患者中五項檢查結果陽性≥2 項者共786 例（7.02%），其中男424 例，女362 例；不同性別DPN 患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=51.37，P＜0.05），見表4。

表4 2 型糖尿病患者糖尿病性周圍神經(jīng)病變的發(fā)生情況[n（%）]

2.6 2 型糖尿病患者糖尿病性周圍神經(jīng)病變五項檢查分組結果比較 三組年齡、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、LDL、UACR、ALT、AST、γ-GT 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 型糖尿病患者糖尿病性周圍神經(jīng)病變五項檢查分組結果比較[M（P25，P75），]

表5 2 型糖尿病患者糖尿病性周圍神經(jīng)病變五項檢查分組結果比較[M（P25，P75），]

表5 （續(xù)）

3 討論

本調(diào)查結果顯示，2 型糖尿病患者在60 歲及以上的人群占91.88%，提示社區(qū)的2 型糖尿病管理對象以中老年人為主，故應加強對這個年齡段人群的宣教及篩查，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)和早治療。另外，不同性別年齡、BMI、腰圍、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL、UA、UACR、ALT、γ-GT、AKP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中男性年齡低于女性，BMI、腰圍、舒張壓、FPG、HbA1c、UA、γ-GT 高于女性；女性TC、TG、LDL、UACR、ALT、AKP 水平高于男性。吳立等[4]研究顯示，在圍絕經(jīng)期的女性容易發(fā)生脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為TG、TC 的升高，這可能與圍絕經(jīng)期女性卵巢功能衰退或喪失導致雌激素水平下降有關。吳斌[5]通過研究圍絕經(jīng)期女性血清性激素水平與血脂四項的相關性中發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期組血清TC、TG、LDL-C 水平均顯著高于非圍絕經(jīng)期組，LH、FSH 水平與TC、TG、LDL-C 水平呈顯著正相關關系（P＜0.05），P 及E2水平與HDL-C 呈顯著正相關關系（P＜0.05），說明圍絕經(jīng)期女性性激素水平與血脂四項密切相關。Razmjou S 等[6]研究表明，圍絕經(jīng)期的女性5 年后TG、TC 明顯升高。故圍絕經(jīng)期及后的女性患者應加強對血脂的管理及監(jiān)測。男性患者在BMI、腰圍、舒張壓、FPG、HbA1c、UA、γ-GT 方面高于女性，年齡低于女性，這可能與男性的吸煙、飲酒史有關。已有研究表明[7]，患2 型糖尿病的風險與吸煙時間呈正相關，長期大量吸煙會導致高血糖、高胰島素血癥和高血壓的發(fā)生。

部分2 型糖尿病患者已出現(xiàn)了足部血管搏動異常和足部皮膚改變的問題。足部皮膚干燥、脫屑屬于皮膚營養(yǎng)性改變，而皮膚營養(yǎng)性改變是由缺血和周圍神經(jīng)病變共同作用導致的[8]。本研究中91.33%的患者都存在足底胼胝，足部胼胝可使足底局部的壓力增加，從而擠壓胼胝下正常的組織，誘發(fā)足潰瘍。周圍神經(jīng)病變也是糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要原因之一[9]，故DM 患者應注意加強足部護理，經(jīng)常檢查雙足，選擇合適的鞋襪，避免擠壓造成破潰感染。糖尿病血管病變分為糖尿病大血管病變和糖尿病微血管病變，DPN 是一種常見的微血管病變，涉及感覺、運動及自主神經(jīng)，導致感覺和運動障礙。DPN 臨床常表現(xiàn)為對稱性的四肢麻木、疼痛，且藥物治療療效欠佳。研究顯示[10]，DPN 發(fā)病率與DM 病程有關，DPN5 年發(fā)病率為30%，在20 年時更可高達90%。由于感覺神經(jīng)纖維受累，出汗偏少，DPN 患者足部皮膚易干燥皸裂[11]。此外，感覺神經(jīng)病變還會引起感覺遲鈍，臨床檢查可表現(xiàn)出針刺痛覺減弱、溫度覺異常等，平時應注意避免受機械及熱損傷。運動神經(jīng)病變可導致趾間肌萎縮，嚴重者可出現(xiàn)足畸形甚至關節(jié)活動受限[12]。DPN 若不及時治療可引起糖尿病足的發(fā)生，嚴重時甚至會導致截肢，給患者及家庭造成嚴重的負擔。因此，對DPN 的早期診斷就顯得非常重要，如果早期發(fā)現(xiàn)DPN，及時給予積極的血糖控制，并采取必要的足部護理，可有效避免足部潰瘍、壞疽、截肢等嚴重后果。

此外，本研究中11 190 例2 型糖尿病患者的DPN 五項驗檢查結果顯示≥2 項陽性者共786 例，患病率為7.02%，其中男性患病率為8.16%（424/5195），女性患病率為6.04%（362/5995），男性DPN 患病率高于女性（P＜0.05）。在一項以四個橫斷面（2007-2011年）為基礎的行政數(shù)據(jù)庫來分析149 015 例≥35 歲的2 型糖尿病患者中與其相關并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，DPN 發(fā)病率為1.3%[13]。本研究結果遠高于上述研究的DPN 發(fā)病率，這可能與樣本量、患者群年齡以及地區(qū)差異有關。本研究樣本量11 190 例，相比于上述研究患者數(shù)量偏少，患者平均年齡高于上述研究，且上海地區(qū)喜嗜甜食，患者血糖控制不佳，這可能增加了患者并發(fā)DPN 的風險。

根據(jù)患者的生化指標來看，組1、組2 和組3 年齡、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、TC、LDL、UACR、ALT、AST、γ-GT 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究顯示[14，15]，年齡是T2DM 并發(fā)DPN 的影響因素，且年齡越大，患DPN 的風險比例越高。一項對收縮壓和DPN 關系的研究中發(fā)現(xiàn)[16]，收縮壓與2 型糖尿病患者患DPN 風險增加有關。魏薇等[17]對2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病變危險因素研究中表明，年齡、HbA1c、吸煙以及合并DR 為導致DPN 的主要危險因素，可以為臨床上DPN 的早期預防提供重要依據(jù)。而輕度升高的UACR 已可能和DPN 的發(fā)病之間存在一定關系，可成為2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病變的危險信號，且更加敏感[18]。

綜上所述，上海市虹口區(qū)社區(qū)2 型糖尿病患者以60 歲以上老年人居多，不同性別年齡、BMI、腰圍、收縮壓、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL、UA、UACR、ALT、AKP 水平存在差異，且絕大部分患者存在足部皮膚改變和血管病變。糖尿病慢性并發(fā)癥DPN 的患病率偏高，有效的控制患者收縮壓、FPG、HbA1c、UACR 水平可能會延緩DPN 的發(fā)生發(fā)展。以上結果僅代表上海市虹口區(qū)社區(qū)2 型糖尿病患者的情況，若想探究更多2 型糖尿病的臨床特征，則應進行更大規(guī)模的流行病學調(diào)查。