尿路感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

徐林飛

（臺州市立醫(yī)院泌尿外科，浙江 臺州 318000）

泌尿系統(tǒng)感染是臨床上常見疾病，是僅次于呼吸道感染的感染性疾病，其中肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，Kpn）是引起該病的前2 位病菌之一[1]。近年來，多中心耐藥監(jiān)測顯示Kpn 對碳青霉烯類藥物的耐藥率明顯上升，在耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）中占主導(dǎo)地位[2]。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）感染率的不斷增加，給疾病控制和治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。為更好地了解我院尿路感染CRKP 菌株臨床感染特點(diǎn)及耐藥特性，本研究收集我院2018 年6 月-2019年6 月尿培養(yǎng)分離的Kpn 菌株，篩選出CRKP及碳青霉烯敏感Kpn（carbapenem sensitive klebsiella pneumoniae，CSKP），對感染患者的臨床特點(diǎn)、藥物抗菌活性及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月-2019 年6 月臺州市立醫(yī)院門診及住院患者尿液培養(yǎng)分離出的共98株Kpn，排除相同患者的重復(fù)標(biāo)本，留取清晨第一次中段尿。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)Kpn 菌落數(shù)＞105CFU/ml，尿常規(guī)示白細(xì)胞≥5 個(gè)/高倍視野（男性）或≥10 個(gè)/高倍視野（女性），或伴有尿頻、尿急、尿痛等排尿不適癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碳青霉烯類抗生素藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)為中介者；②資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 Kpn 鑒定與培養(yǎng) 依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對細(xì)菌進(jìn)行接種培養(yǎng)，Vitek-2 compact 全自動細(xì)菌鑒定儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定。標(biāo)準(zhǔn)菌株均購自中國醫(yī)學(xué)菌種保藏中心，為ATCC700603 和ATCC43816。

1.2.2 資料收集 收集本院門診及住院病人的臨床資料，包括性別、年齡、有無糖尿病、有無高血壓病、有無慢性腎病、有無長期激素或免疫抑制劑應(yīng)用史、有無經(jīng)尿道操作史（留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、輸尿管鏡手術(shù)等）、入院前外院治療病史、入院前抗生素使用史、各類抗生素使用情況。細(xì)菌清除標(biāo)準(zhǔn)：在最后一次尿培養(yǎng)陽性結(jié)果后再次培養(yǎng)結(jié)果為陰性，尿常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常。

1.2.3 藥物敏感試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)：采用Vitek 2 Compact儀器配套藥敏卡AST-GN16，操作和結(jié)果判讀參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2017 年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。碳青霉烯類抗生素耐藥標(biāo)準(zhǔn)：藥敏試驗(yàn)中對碳青霉烯類抗生素如（亞胺培南、厄他培南、美羅培南）任何一種耐藥者即判斷為耐藥。按藥敏結(jié)果分為碳青霉烯耐藥組（CRKP）和敏感組（CSKP），比較兩組患者的臨床特點(diǎn)并分析耐藥的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRKP 患者臨床資料 98 株Kpn 中對碳青霉烯類耐藥的有40 株，耐藥率達(dá)40.82%；40 例CRKP患者的臨床資料見表1。

表1 CRKP 患者臨床資料（n，%）

2.2 尿路感染患者CRKP 感染前抗生素使用情況尿路感染患者CRKP 感染前使用喹諾酮類抗生素最多，其次為頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、青霉素類，見表2。

表2 尿路感染患者CRKP 感染前抗生素使用情況（n，%）

2.3 Kpn 患者預(yù)后情況 40 例CRKP 感染患者中，最終死亡8 例，細(xì)菌清除10 例；CSKP 菌株感染58 例患者中，最終死亡5 例，細(xì)菌清除47 例，見表3。

表3 Kpn 患者預(yù)后情況（n，%）

2.4 尿路感染CRKP 和CSKP 的耐藥性比較 CRKP對碳青霉烯類耐藥率高達(dá)40.82%，對氨芐西林、頭孢曲松、哌拉西林舒巴坦鈉的耐藥率均達(dá)到100.00%，而對替加環(huán)素（10.00%）、多粘菌素（15.00%）較敏感；CRKP 與CSKP 對氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明的耐藥性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CRKP 對頭孢曲松、哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿米卡星、氨曲南等其他多種受試抗生素的耐藥性高于CSKP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 尿路感染CRKP 和CSKP 的耐藥性比較（%）

表4 （續(xù)）

2.5 Kpn 患者預(yù)后比較 CRKP 組患者與CSKP 組患者的細(xì)菌清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 Kpn 患者預(yù)后比較（%）

3 討論

本研究顯示，2018 年6 月-2019 年6 月我院門診及住院尿路感染患者尿液共培養(yǎng)出98 株Kpn，其中CRKP 為40 株，耐藥率達(dá)40.82%，與國內(nèi)外情況相似[3]。目前Kpn 對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現(xiàn)象廣泛存在，其全球耐藥率為20.00%～70.00%[4-6]。王鳳等[7]對解放軍總醫(yī)院2013-2017 年Kpn 感染分析發(fā)現(xiàn)，CRKP 比例由2013 年的3.20%增至2017 年的29.30%。

通過對我院尿路感染CRKP 的臨床特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，女性老年患者耐藥率（75.00%）高于男性老年患者（25.00%）。考慮原因：①女性尿道解剖相較與男性短直，更容易引起尿路感染；②老年女性因雌激素減退，尿道粘膜的防御能力下降。在CRKP 患者中，年齡≥65 歲（87.50%）、糖尿病（37.50%）、經(jīng)尿道操作史（67.50%）及抗生素暴露史患者（95.00%）比例均超過30.00%，提示這些因素很可能是導(dǎo)致尿路感染CRKP 的危險(xiǎn)因素。分析原因：危重患者有留置導(dǎo)尿管，泌尿外科患者如尿道狹窄、尿結(jié)石及經(jīng)尿道手術(shù)等[7]；而老年患者免疫力低下，這些都容易導(dǎo)致感染CRKP[8，9]。研究顯示[10-12]，CRKP 一般由內(nèi)科傳播至外科，尤其在ICU 檢出率較高，其中糖尿病、住院時(shí)間長、超長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、侵入性檢查與治療是感染CRKP 的常見風(fēng)險(xiǎn)因素。

我院有部分患者來源于下級醫(yī)院，這些患者往往有長期、大量廣譜抗生素暴露史，在本研究40 例CRKP 感染患者中有4 例患者由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，入院前有廣譜抗生素暴露者為38 例，暴露率達(dá)95.00%，而廣譜抗生素的暴露極易使Kpn 出現(xiàn)耐藥性[13，14]。

本研究顯示，尿路感染的CRKP 對氨芐西林、頭孢曲松、哌拉西林舒巴坦鈉的耐藥率均達(dá)到100.00%，而對替加環(huán)素（10.00%）、多粘菌素（15.00%）的耐藥率較低。另外，CRKP 與CSKP 對氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明的耐藥性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CRKP 對頭孢曲松、哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿米卡星、氨曲南等其他多種受試抗生素的耐藥性高于對CSKP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示目前尿路感染Kpn 的耐藥問題已相當(dāng)嚴(yán)峻，對頭孢類、青霉素類、喹諾酮類及氨基糖苷類藥物普遍耐藥，隨著尿路感染CRKP 的逐年增多，有效的治療藥物卻很有限。研究顯示[15，16]，單類抗生素治療CRKP 易產(chǎn)生耐藥性，單獨(dú)使用碳青霉烯類藥物或多粘菌素類抗生素治療的失敗率更高，尤其是單獨(dú)使用替加環(huán)素治療CRKP 引起的菌尿癥時(shí)，易導(dǎo)致耐藥，而聯(lián)合治療不易產(chǎn)生耐藥性。本研究顯示，CRKP 組患者與CSKP 組患者的細(xì)菌清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一般認(rèn)為CRKP 的死亡率高于CSKP，CRKP 感染的致死率為40.00%～70.00%，而CSKP 感染致死率為20.00%～30.00%[17-19]。這與本研究不同，但國外也有報(bào)道CRKP 感染與CSKP 感染的患者死亡率無顯著差異[20]，考慮原因如下：①患者預(yù)后受多方面因素影響，如原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡、免疫力、診療方案的選擇等，菌株的耐藥性雖然會給治療帶來一些困難，但并不能決定預(yù)后；②細(xì)菌的毒力決定其致病性、感染嚴(yán)重程度及兇險(xiǎn)程度。

本研究不足之處：由于臨床上CRKP 尿路感染例數(shù)相對較少，本研究納入的CRKP 患者數(shù)量相對較少，后續(xù)將積累更多的樣本進(jìn)一步綜合分析，為尿路感染CRKP 的防控提供理論依據(jù)。

綜上所述，了解與CRKP 尿路感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素對于降低CRKP 發(fā)生率有重要意義；同時(shí)，對高危患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施非常有必要，有效控制尿路感染CRKP 已迫在眉睫。臨床應(yīng)按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，對于CRKP 患者建議聯(lián)合用藥，減少侵襲性操作，改善患者免疫功能。