閉合復位防旋髓內釘內固定術對股骨粗隆骨折患者髖關節功能及生活質量的影響

盧 偉，熊瑞坤

（上高縣人民醫院骨外科，江西 上高 336400）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）為骨科常見病之一，多由間接暴力所致，易出現髖內翻，影響患者髖關節功能[1，2]，因此其復位固定治療尤為重要。近年來隨著醫療技術的不斷發展，防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）以其創傷小、效果好、操作簡便等優勢，廣泛應用于多種創傷性骨科疾病的治療中[3，4]?，F已有研究證實[5]，PFNA 內固定術對股骨粗隆間骨折具有積極治療作用，但其關節恢復效果需建立在良好復位的基礎上。目前，PFNA 內固定術可配合切開復位與閉合復位進行治療，但關于其復位方式的選擇尚存在一定爭議[6，7]。鑒于此，本研究主要觀察閉合復位PFNA 內固定術對股骨粗隆骨折患者髖關節功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年5 月-2021 年5 月上高縣人民醫院收治的68 例股骨粗隆間骨折患者，經隨機數字表法分為對照組（34 例）與觀察組（34 例）。對照組男22 例，女12 例；年齡23～67 歲，平均年齡（43.78±5.16）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.27±0.56）kg/m2；AO 骨折分型：A 型20 例，B 型14 例；致傷原因：交通事故13 例，高處墜落12 例，重物砸碰9 例。觀察組男21 例，女13 例；年齡23～66 歲，平均年齡（43.82±5.19）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.31±0.60）kg/m2；AO 骨折分型：A 型21 例，B 型13 例；致傷原因：交通事故14 例，高處墜落12 例，重物砸碰8 例。兩組性別、年齡、BMI、AO 骨折分型、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；②受傷至手術時間不超過5 d；③明確創傷史；④符合PFNA 內固定術治療指征。排除標準：①合并嚴重神經及血管損傷者；②妊娠及哺乳期女性；③手術禁忌證者；④陳舊性骨折及病理性骨折患者；⑤肝腎功能及凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行切開復位PFNA 內固定術：患者取仰臥位，臀部適當墊高，腰硬聯合麻醉后，于股骨近端外側位置做切口3～4 cm，依次分離皮膚與肌肉，充分暴露骨折斷端，于直視下開展骨折復位操作。復位至滿意后，行PFNA 內固定術治療，于大粗隆頂端向上5～10 cm 處作外側切口3～5 cm，以大粗隆頂點外側為進針點，在C 型臂X 線機透視下，置入導針，隨后沿導針進行擴髓，取PFNA 主釘旋入股骨近端，拔出導針后，借助C 型臂X 線機透視調整主釘插入的深度與位置，保證其釘至股骨頸中下半部分，隨后于透視下切入遠端鎖定螺釘，并旋入主釘尾帽，滿意后放置引流，依次進行沖洗、止血、縫合操作，術畢。

1.3.2 觀察組 行閉合復位PFNA 內固定術：患者于骨科牽引床取仰臥位，患側臀部適當墊高，腰硬聯合麻醉后，固定其髂嵴，術者單手臂繞過患膝關節后側、另一手握住患肢小腿部，向前提拉膝關節，同時順勢牽引骨折端，通過牽引、內旋達到復位目的，糾正其股骨頸干角，隨后于C 型臂X 線機透視下，于股骨頸處置入1～2 枚斯氏針（3.5 mm），旋轉斯氏針水平面，通過撬撥使骨折近端后移，并于矢狀面行撬撥操作，使骨折近端前屈，隨后于股骨中線外側腹股溝中點位置下6 cm 處，將斯氏針置于近骨折端冠狀面，回撤5 mm 后向內滑至小粗隆上方位置，完成撬撥輔助復位，經C 型X 線機透視復位滿意后，行PFNA 內固定術治療，手術方案同上。

1.4 觀察指標 比較兩組圍術期指標（術中出血量、住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間）、髖關節功能、手術并發癥（感染、深靜脈血栓、延遲愈合、畸形愈合）、生活能力與生活質量。髖關節功能：采用Harris 髖關節功能評分[8]進行評定，包括疼痛（0～44分）、功能（0～47 分）、畸形（0～4 分）與活動度（0～5分）4 個維度，將畸形與活動度合并為一個維度，共0～100 分，分數越高表示髖關節功能越好。生活能力：采用Barthel 指數（BI）[9]進行評定，包括行走、上下樓梯、床椅轉移等10 項，共0～100 分，分數越高表示生活能力越好。生活質量：采用健康調查簡表（SF-36）[10]評定，包括軀體功能、生理職能、軀體狀況、總健康狀況、生命力、社會功能、情感職能、心理健康8 個方面，共0～100 分，分數越高表示生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

2.2 兩組髖關節功能比較 兩組術后3 個月Harris各維度評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris 髖關節功能評分比較（，分）

表2 兩組Harris 髖關節功能評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.3 兩組手術并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組生活能力及生活質量比較 兩組術后6 個月BI 指數、SF-36 評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組BI 指數及SF-36 評分比較（，分）

表4 兩組BI 指數及SF-36 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

3 討論

PFNA 內固定術為股骨粗隆間骨折常用治療方式，其髓內釘與患者下肢負重力線具有較高一致性，抗內翻能力強，無需鉆孔處理，有效避免了軟組織的大范圍剝離[11]。同時，PFNA 主釘尖端具有可屈性凹槽，可確保應力集中，保證固定效果[12]。此外，該系統中固定器械力臂短、外翻角度小，可在強化抗旋轉性及穩定性的同時，避免應力過于集中，防止股骨干骨折[13]。由此可見，PFNA 內固定術具有良好的抗內翻及抗旋作用，可增強骨折穩定性，且血運破壞小、術后恢復快，適用范圍廣，普及度高[14]。但研究指出[15]，該術式對患側復位效果具有較高要求，其復位效果的好壞將直接影響術后關節功能的恢復。目前，切開復位與閉合復位均為PFNA 內固定術常用搭配方案，前者可于直視下完成骨折復位操作，其復位效果確切，但創傷大、暴露多，易損傷周圍組織，引發創傷性并發癥[16，17]；后者則無需切口，大大減少了手術創傷，借助斯氏針撬撥輔助等方式，可保證骨折復位效果，有利于患者術后恢復[18，19]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間、負重開始時間、骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05），提示閉合復位PFNA 內固定術可減少患者的術中出血量，同時縮短術后恢復時間。分析認為，股骨粗隆部位血運豐富，而切開復位操作易導致骨膜及周圍軟組織損傷，增加手術創傷，引發內出血[20]；閉合復位則是借助C 型臂X 線進行復位，在保證復位的同時，避免了額外損傷，大大減少了術中出血，對骨折周圍骨膜、血運均具有積極保護作用，有利于術后愈合[21]。在髖關節恢復中，觀察組術后3個月Harris 各維度評分均高于對照組（P＜0.05），表明閉合復位PFNA 內固定術可提升患者的髖關節功能，其術后恢復效果優于切開復位方案。究其原因，閉合復位方案可借助骨折前方肌肉組織為支點，利用斯氏針進行水平面、矢狀面及冠狀面撬撥，有效保證了骨折復位效果，且創傷更小，有利于術后鍛煉的早期開展，因而髖關節功能恢復更佳[22]。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示閉合復位方案的手術并發癥少于切開復位方案，這與閉合復位創傷小、出血少、恢復快等特點存在直接關聯。術后6 個月，兩組BI 指數、SF-36 評分均高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明閉合復位PFNA內固定術可有效改善患者的生活能力與生活質量，有利于患者更好、更早地負荷日常生活與工作。

綜上所述，閉合復位PFNA 內固定術可有效改善股骨粗隆骨折患者的髖關節功能，其手術出血少、并發癥風險低，可縮短患者康復時間，有利于術后生活質量的改善。