克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的效果

于 洋

（天津市薊州區人民醫院骨科，天津 301900）

跟骨（calcaneus）關節內骨折是一種較為復雜的骨折，臨床通常采用鋼板內固定治療，但是術后跟骨內翻畸形發生率高，并且會增加患者足跟疼痛、關節僵硬等發生風險，嚴重影響患者的正常行走[1]。臨床治療跟骨關節內骨折的主要原則是最大化減少軟組織損傷，并恢復跟骨解剖結構，即恢復跟骨寬度、高度、長度、Gissane 角、Bohler 角以及后足負重軸線[2，3]。目前有多種術式可恢復跟骨解剖結構，但是常規手法牽引復位可能會導致部分跟骨內翻及高度、長度恢復欠佳[4]?；诖耍狙芯窟x擇2020 年8 月-2021年8 月在我院診治的56 例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，觀察克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月-2021 年8 月在天津市薊州區人民醫院診治的56 例跟骨關節內骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各28 例。對照組男15 例，女13 例；年齡24～67 歲，平均年齡（41.49±6.50）歲。觀察組男16例，女12 例；年齡25～65 歲，平均年齡（42.18±5.40）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合跟骨關節內骨折臨床診斷標準[5]；②均經X 線、CT 診斷確診[6]；③病程均為傷后1～2 周。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管等嚴重系統疾病者；②合并開放性骨折；③合并跟骨內固定融合手術史；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用單純給予鋼板內固定治療，腰硬聯合麻醉，取健側臥位，常規消毒鋪巾，止血，于患側外側行L 形切口，依次切開軟組織至骨膜，暴露骨折端，于自骰骨、距骨頭、腓骨頭各置入一枚克氏針固定，牽引皮瓣，對塌陷、移位骨折塊清理骨折撬撥，于跟骨結節向下、向后牽引、復位，對通過C 型臂X線機確定復位滿意后，進行常規引流、縫合[7]。

1.3.2 觀察組 采用克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療，麻醉方式、體位、切口均同對照組，自跟骨結節上4 cm 處切開皮膚至滑膜，將切口向前彎曲至跟骨關節及第5 跖骨基底部，全層掀起皮瓣，最大化保留腓骨長短肌腱鞘的完整，使用3 枚克氏針分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨內，牽開皮膚、腓腸神經和腓骨肌腱，保護外側皮瓣血運。遵循從內到外的復位順序，確定Gissane 角處骨折線，沿外側骨折線掀開外側壁，充分顯露關節骨折碎片，清理骨折組織。內側骨折塊進行松解，內踝及跟骨結節處成銳角狀態時分別鉆入克氏針，然后安裝克氏針撐開器，緩慢撐開跟骨結節至距骨間距，糾正內翻畸形、后足力線，恢復跟骨高度、Bhler 角及Gissane 角，直視下觀察后關節面，采用骨膜剝離器復位后關節面，并采用克氏針臨時固定后關節面。然后使用克氏針經足底鉆入距骨予以固定，然后經跟骨結節至跟骰關節處鉆入克氏針固定，以維持跟骨長度，最后復位外側壁骨折塊，通過C 型臂X 線機確認骨折復位滿意后放置鋼板，分別給予螺釘固定，進行常規引流、縫合。

1.4 觀察指標 比較兩組骨折恢復優良率、跟骨長度、寬度和高度、跟骨形態指標（Gissane 角、Bohler角）、骨折愈合時間、踝關節功能評分及并發癥（切口壞死、延遲愈合、足跟疼痛、踝關節僵硬）發生率。

1.4.1 踝關節功能評分[8，9]依據足踝骨科協會踝-后組評分系統評定，包括疼痛（45 分）、功能（40 分）、外觀（10 分）、活動度（5 分），總分100 分，評分越高功能越佳。

1.4.2 優良率[10]參照踝-后組評分系統評定，評分90～100 分為優，75～89 分為良，60～74 分為可，60 分以下為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折恢復優良率比較 觀察組骨折恢復優良率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折恢復優良率比較[n（%）]

2.2 兩組跟骨長度、高度、寬度比較 觀察組跟骨長度、高度均大于對照組，寬度小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組跟骨長度、高度、寬度比較（，mm）

表2 兩組跟骨長度、高度、寬度比較（，mm）

2.3 兩組骨折愈合時間、踝關節功能評分比較 觀察組骨折愈合時間小于對照組，踝關節功能評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合時間、踝關節功能評分比較（）

表3 兩組骨折愈合時間、踝關節功能評分比較（）

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.5 兩組跟骨形態指標比較 兩組Gissane 角、Bohler角均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組跟骨形態指標比較（，°）

表5 兩組跟骨形態指標比較（，°）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

跟骨關節內骨折多伴有內側壁和骨頸部嚴重粉碎骨折，良好的復位是內固定治療的關鍵[11]。常規鋼板內固定治療容易造成固定后位置丟失，會影響患者預后效果[12]。同時，經皮撬撥復位不會在直視下顯露關節面復位，難以獲得滿意的關節面復位效果[13]?？耸厢槗伍_器是一種新型輔助醫療器械，撐開復位時更符合下肢生物力學方向。同時可通過直視和C型臂X 線機調整撐開程度，有效避免撐開不足或過度，對輔助糾正跟骨內翻畸形、長度、高度具有積極作用，利于手術復位，且可最大化滿足復位高度[14]。但是關于克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節內骨折臨床研究較少，具體的效果有待進一步臨床研究證實。

本研究結果顯示，觀察組骨折恢復優良率高于對照組（P＜0.05），提示克氏針撐開器輔助治療可提高骨折恢復優良率，具有理想的治療效果。分析認為可能是由于克氏針撐開器可促進關節面復位，最大化減少丟失高度，并且具有良好的可調控性，可使復位效果滿意，進一步提升骨折恢復效果。本研究顯示，觀察組跟骨長度、高度均大于對照組，寬度小于對照組（P＜0.05），表明輔助應用克氏針撐開器輔助復位可簡化復位過程，促進骨折固定和復位，從而有效預防固定后位置丟失，進而確保跟骨長度、高度、寬度。治療后，兩組Gissane 角、Bohler 角均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示應用克氏針撐開器可增大Gissane 角、Bohler 角，進而促進術后跟骨功能恢復。主要在于克氏針撐開器可提供持續、穩定的關節間隙牽開狀態，更容易實現復位。另外，觀察組骨折愈合時間小于對照組，踝關節功能評分高于對照組（P＜0.05），提示輔助應用克氏針撐開器為骨折復位提供了良好的間隙，利于鋼板置入，實現穩固的固定，利于早期功能鍛煉，進而縮短骨折愈合時間，促進踝關節功能恢復。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療可降低并發癥發生率，提高鋼板內固定治療的安全性。分析認為，應用克氏針撐開器可在直視下進行復位，減少了對軟組織的損傷，從而有效降低并發癥的發生。

綜上所述，克氏針撐開器輔助鋼板內固定治療跟骨關節內骨折效果理想，可提高骨折恢復優良率、踝關節功能評分，縮短骨折愈合時間，降低并發癥發生率，優化跟骨形態指標，有利于跟骨關節內骨折的恢復，值得臨床應用。