單孔胸腔鏡肺術后聯合康復科干預對患者康復的影響

呂永昌 ，羅 偉 ，張旭剛 ，曹 然 ，李自強 ，王 榮 ，鄭啟穎 ，劉躍昆 ，劉廷艷 ，尹吉利 ，丁沛沛 ，王 昆

（1）昆明理工大學附屬安寧市第一人民醫院胸外科;2）康復科;3）麻醉科，云南 昆明 650300）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast-track surgery，FTS），是指通過優化圍手術期處理流程，并個體化設計方案等來減少手術創傷導致的創傷及痛苦，降低并發癥發生率、死亡率及住院費用，縮短住院時間。主要包括術前心理、健康教育、快速麻醉通道、微創外科手術、多模式鎮痛、術后康復治療、早期活動等。1997 年丹麥學者Kehlet 首次提出ERAS 理念之后，快速康復理念逐步在我國得到應用，近年來由于外科微創技術的應用，ERAS理念在各個外科中深入應用，包括胸外科在內其效果得到了廣泛證明[1-4]。而快速康復外科離不開多學科協作，康復科作為重要的術后協助科室，通過分析患者術前心肺功能、手術方式，評估患者術后狀態，給與個性化實施心肺、肢體康復鍛煉從而降低術后并發癥及減輕術后疼痛，提高患者住院期間舒適感。安寧市第一人民醫院術后康復主要是鍛煉呼吸肌、上下肢，有利痰液和胸腔積液排出，降低血栓形成風險，鍛煉腰背部肌肉、腹部推拿促進胃腸道功能恢復，減輕術口疼痛。通過術前、術后用藥及術后康復鍛煉清潔呼吸道、改善氣道炎性有利于通氣功能和彌散功能，減低肺部感染風險[5]。本文旨在展示胸外科及康復科聯合干預對單孔胸腔鏡肺術后患者快速康復的價值，探討圍手術期流程優化和多學科協作在加速康復外科中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象選取安寧市第一人民醫院胸外科2020 年02 至2021 年2 月的105 例患者為對照組（術后常規胸外科處理組），2021 年3 月至2021 年12 月125 例患者為研究組（術后胸外科聯合康復科處理組）年齡17～75 歲，中位年齡56 歲。

1.1.2 納入標準[6]（1）首次早期肺癌手術患者；（2）手術方式為單孔胸腔鏡下肺手術；（3）患者具有小學及以上文化程度，溝通能力正常；（4）無手術禁忌證。

1.1.3 排除標準（1）手臂外傷史，肩周炎，類風濕，骨性關節炎等患者；（2）營養不良；（3）無法有效溝通的患者；（4）術中出血量 ＞ 1 000 mL 和胸腔鏡手術中轉開胸患者；（5）術前行放療、化療及其他抗腫瘤治療者。

本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 患者一般資料的比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general data of patients[/n（%）]

表1 患者一般資料的比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general data of patients[/n（%）]

1.2 術前準備

2 組術前準備無差異。

1.2.1 生理準備包括術前改善患者一般情況，糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、貧血，適當補充營養，積極預防感染等。胸外科必須準備：（1）術前至少戒煙2 周以上；（2）詳細評估和改善心肺功能無明顯手術禁忌方可手術；積極控制血糖及血壓必要時暫緩手術。

1.2.2 心理及知識準備醫護人員與患者及其家屬術前溝通，告知患者及其家屬整個手術前后相關流程，準備相應物品，對術后不適反應從心理層面有所準備，降低患者對手術恐懼情緒。術前完善心肺功能評估，重點告知術后相關事項，飲食早期恢復正常，盡可能早期下床，必要時臥床主動或被動活動，加強主動深咳，排出痰液，利于肺功能恢復。而研究組在常規的告知情況下告知術后肺功能康復鍛煉、以及康復科治療。

1.3 手術方法

2 組患者均采用健側臥位，行雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。腋前線第5 肋間下肋上緣取3 cm左右的切口，將保護套置入以撐開肋骨，涂上石蠟油，依次置入胸腔鏡探頭與手術器械，在電視胸腔鏡輔助下給予結節或腫物楔形切除、肺段切除、肺葉切除及淋巴結清掃（無病理結果者則先楔形切除病灶并送檢快速病理，明確為肺癌必要時給予行肺葉切除。若需要行肺癌根治術均行系統性淋巴結清掃，左側包括 4、5、6、7、9、10 組及肺內淋巴結，右側包括 2、3、4、7、9、10 組及肺內淋巴結）。2 組術畢前均仔細查看胸腔有無出血，麻醉師通過膨肺處理檢查是否有肺部漏氣，關閉胸腔之前給與放置引流管2 根引流管其中一根12 F 于鎖骨中線接閉式引流瓶第2 肋間另8 F一根放置于腋后線第7 肋間接引流袋。

1.4 術后措施

1.4.1 對照組施予常規護理（1）及時充分有效的鎮痛：常規口服洛芬待因片2 片口服，每天3 次，若患者VAS 評分大于4 分，給與患者酮洛酸氨丁三醇注射液肌肉注射（30 mg/次）必要時給予鹽酸嗎啡注射液皮下注射（10 mg/次）；（2）鼓勵咳嗽排痰，若咳出困難時給與拍背處理；（3）術后床旁胸部平片，無明顯胸腔積氣積液給予拔出閉式引流管，出院時給予拔出引流袋管；（4）若無明顯禁忌，早期下床活動，盡早恢復正常飲食。

1.4.2 研究組處理研究組在常規組處理措施基礎之上，康復科給與床旁康復治療，方法如下：（1）術后3 h 通過根據患者狀態實行腹部加壓，筋膜放松刺激膈肌、腹直肌、腹橫肌、及肋間肌群運動誘發腹式呼吸膈式呼吸根據患者情況有效控制呼吸模式調整胸腔內部氣壓差，提升患者咳嗽排痰能力，促進引流液排除。（2）術后3 h 呼吸控制腹部協同收縮訓練，調整異常呼吸模式如患者自訴呼吸淺快、吸氣深度感覺不夠等問題。（3）術后6 h 患者疼痛不明顯鼓勵患者保護術口情況下活動雙上肢做抬高雙上肢，挺胸，胸廓擴張活動。（4）術后第1 天固定下腰段活動脊柱、腰背部，對輔助呼吸肌進行拉伸并活動胸廓，促進有效性咳嗽，有利于胸腔引流液排出。（5）術后3 d 左右，患者出現腹脹、未解大便固定術口及后背段肌群，屈髖屈膝放松腹部，活動腰腹部，并做腹部推拿手法治療，促進胃腸道蠕動改善患者腹脹，便秘問題。（6）胸廓擴張訓練，胸式呼吸訓練。（7）切除面積大，雙側肺都行肺結節手術治療患者，術后從事體育訓練、重體力工作者，有氣喘，咳嗽，體力差者行有氧運動、耐力訓練、及間歇性體能干預訓練。（8）術后手抬不起來，行肩周炎推拿手法治療。（9）吹氣球呼吸功能訓練，選擇容量10寸統一材質氣球的氣球，術后第1 天開始，在患者無明顯感到疼痛時，指導患者進行深呼吸吹氣球，使氣球大小直徑 ＞ 10 cm 為有效，若患者在此過程中發生疼痛難以忍受，暫停訓練，待疼痛減緩后再聯系，必要時給與止痛藥物。訓練次數5 min/次，5 次/d，整個訓練過程，須有醫護人員監督，確保安全有效。（10）輔助治療設備：中頻治療儀，根據患者術后癥狀放置電極片，例如運用電腦中頻治療術后頸肩部疼痛上胸段活動受限癥狀者，放置時避開術口放置于岡上肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌周圍，開機選擇治療處方1、頻率 2 kHz 等幅波治療具有對軟組織損傷，肌肉能量代謝差，術后愈合期有鎮痛消炎作用。治療劑量，根據術后患者對中頻電流強度耐受程度選擇，以感覺限、剛達到有感覺為限，治療時間為20 min，每日一次一個療程7～10 d。

1.5 觀察指標

術后疼痛評分、術后住院時間、護理滿意度。手術后疼痛的評價采用VAS。0 分代表無痛，10分代表最痛；1～3 分為輕微疼痛，對睡眠無明顯影響；4～6 分為較強烈的疼痛，患者尚能忍受，但影響睡眠，需要臨床處理；7～10 分為非常劇烈的疼痛，患者不能忍受。術前告知患者疼痛標尺的使用方法，術后24 h 術后48 h 術后72 h 查房時讓患者根據自己的疼痛程度指出疼痛標尺上的相應位置。滿意度評分，給予每一位出院患者一張滿意度表，總分100 分，共20 項內容，每項內容評分從0、1、2、3、4、5 分，然后匯總得分。

1.6 統計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后疼痛情況的比較

研究組術后24 h VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），研究組術后48 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），研究組術后72 h VAS 評分低于對照組，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 患者術后疼痛情況的比較（）Tab.2 Comparison of postoperative pain of patients（）

表2 患者術后疼痛情況的比較（）Tab.2 Comparison of postoperative pain of patients（）

*P ＜ 0.05。

2.2 患者術后住院天數的比較（）

表3 患者術后住院天數的比較（）Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay（）

表3 患者術后住院天數的比較（）Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay（）

*P ＜ 0.05。

2.3 患者護理滿意度的比較

2 組患者護理滿意度比較，對照組（93.0±1.34），研究組（95.45±1.84），差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 患者護理滿意度的比較（）Tab.4 Comparison of patients' nursing satisfaction（）

表4 患者護理滿意度的比較（）Tab.4 Comparison of patients' nursing satisfaction（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

肺癌是威脅人類健康的最常見的惡性腫瘤，在所有腫瘤中有著較高的發病率及死亡率[7]。研究顯示我國肺癌發病率逐年增加，而有流行病學表明，肺癌患者死亡率占癌癥的20%[8-9]。對于早期非小細胞肺癌患者外科手術仍是重要的治療方法，其中電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）[10]已成為目前主要的手術方式。有研究顯示，在肺癌的手術治療過程中，與常規開胸手術相比，胸腔鏡技術具有損傷小、術后疼痛程度較輕、患者恢復較快的優勢，對患者肺功能的損傷程度也較小，且安全性較高，可獲得良好的遠期生存率[11-12]。在胸腔鏡應用于肺手術中，如肺楔形切除、肺段段切除、肺葉切除及同側多個肺結節切除，有多種操作模式如多孔胸腔鏡手術、單操作孔胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡手術，近年來，隨著胸腔鏡技術改進和手術器械更新，以及麻醉技術提高，單孔胸腔鏡逐步開展應用，且對比多孔胸腔鏡手術效果相同術后疼痛減輕，同時單孔胸腔鏡因所有器械均通過一個孔使視野平面及操作平面更利于術者，有利于手術操作的準確性[13]。單孔胸腔鏡能達到多孔胸腔鏡相同的手術結果，且手術安全無相差，同時單孔胸腔鏡創傷小、恢復快、術后需要處理的疼痛發生率少于多孔胸腔鏡手術，更符合FTS 的理念，是一種安全、可靠、創傷更小的手術方式[14]。相信隨著現代的成像技術的進步、胸外科醫生手術技術的熟練、醫療器械的革新，單孔胸腔鏡有著更光明的未來[15]。

隨著外科器械更新及技術方法提高，尤其是胸外科即使單孔胸腔鏡仍然存在一個重要問題，既術后疼痛。按照快速康復理念要求，如何減輕術后疼痛仍需繼續探索。胸腔鏡術后疼痛主與切口損傷、不良應激反應導致神經敏感，引流管對胸膜刺激，手術及術后產生炎性因子釋放等因素有關。而應激反應不僅可以導致疼痛甚至可以引起患者心率、血壓改變，這可能與術后機體特異性反應有關[16-17]。術后疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。術后急性疼痛發生時間、發生頻率及控制不佳與慢性疼痛有著密切關系[18]。術后疼痛影響患者術后活動，體位改變，無法有效咳嗽從而導致氣道分泌物及痰液潴留于氣道內，使肺功能恢復減慢甚至引起肺不張和肺部感染的發生[19]。因此術后疼痛管理顯得尤為重要，而實施過程強調個體化方案，圍手術過程中預防性鎮痛與多種鎮痛方式聯合是一種很好的選擇[20]。而多種鎮痛方式聯合應用中使用選擇性環氧化酶抑制藥+選擇性環氧化酶抑制藥-2 抑制藥作為基礎方案，必要時聯合自控鎮痛泵，手術過程中給與術口周圍局部浸潤麻醉，術中3～6 肋間神經阻滯或者椎旁阻滯等方式[21-22]。本文中患者使用洛芬待因片作為基礎術后鎮痛方案，再聯合肋間神經阻滯，必要時給與嗎啡或者地佐辛鎮痛。

術后心肺功能康復鍛煉既能夠提高肺功能降低肺部感染等并發癥，同時也可以提高術后生活質量[23]。術后影響患者心肺功能多種因素包括麻醉、疼痛、飲食、心理等，心肺功能康復鍛煉是在醫護人員指導下通過訓練方式調節呼吸方式鍛煉呼吸肌，提高通氣及換氣能力，在此過程中提高患者舒適感，降低并發癥[24]。除了術后心肺功能鍛煉模式，術前心肺功能個體化訓練同樣有著重要意義。有研究發現短期術前康復肺功能鍛煉有利于有心肺功能高危因素患者[25]，國外[26]及國內[27]均有短期術前不同模式肺功能鍛煉，而這種方式均有利于降低術后并發癥及住院時間有利于患者快速康復[28]。臨床研究表明術后患者出現咳嗽咳大量粘痰，可能與術中單肺通氣及操作時對肺組織鉗夾有關，同時麻醉過程中的氣管插管同意刺激呼吸道引起應急反應，這在一定程度上影響術后患者呼吸功能恢復[29-30]。研究表明對于肺術后患者進行肺功能訓練時應個體化實施，否則導致肺功能損傷危及生命，而通過恰當方法讓術后患者吹氣球咳有利于肺功能恢復[31]。筆者的研究表明胸腔鏡肺術后康復科給與肺功能訓練，有利于患者肺功能恢復，進而促進患者整體康復，因此可以降低術后并發癥發生率。

綜上所述，胸外科及康復科聯合干預對單孔胸腔鏡肺術后患者不僅安全性高、術后疼痛減輕、住院時間縮短，患者滿意度提高。隨著ERAS 理念不斷推廣，新的方案不斷推出，患者將會更多獲益。不足之處，本研究是單中心回顧性分析，樣本量不大，尚存在一定的局限性，后續仍有待更多模式、多層次、多中心的突破性研究。