基于數據挖掘針刺治療卒中后運動性失語的選穴規律

賴寅潔，劉珍秀，李安洪

（1.成都中醫藥大學，四川成都 610000；2.綿陽市中醫醫院，四川綿陽 621000）

卒中后運動性失語（Broca失語）是由于腦血管疾病損傷優勢半球額下回后部的相關定位區域病變后的常見癥狀之一，也是卒中后失語癥最常見的類型[1-2]。卒中后運動性失語患者以口語表達障礙為主，嚴重影響患者的生活質量和精神狀態[3]。治療上國內外多采用腦血管病常規藥物治療配合言語功能康復訓練[4-6]，不足在于無對癥藥物且單純的言語康復訓練療程很長。近年來研究顯示，針灸治療卒中后運動性失語療效顯著[7-8]，各派醫家提出了不同的組穴方法，本研究基于數據挖掘技術，通過對卒中后運動性失語相關文獻研究，旨在總結此病臨床選穴組穴規律，為治療提供一定的參考，推廣針灸的廣泛應用。

1 文獻資料與方法

1.1 資料來源 選用2000年1月1日～2021年11月31日中國期刊全文數據庫（CNKⅠ）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（ⅤⅠP）、PubMed、Embase數據庫公開發行的關于針刺治療卒中后運動性失語的臨床中英文文獻。

1.2 檢索方法 中文數據庫包括中國期刊全文數據庫（CNKⅠ）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普數據庫（ⅤⅠP）以“卒中后運動性失語or中風后運動性失語”and“針刺or針灸or針”為主題詞檢索；英文數據庫包括PubMed、Embase以“acupuncture”and“motor aphasia or broca aphasia”為主題詞檢索。

1.3 納入標準

1.3.1 文獻類型 文獻為針刺治療卒中后運動性失語的臨床研究，包含隨機對照研究、臨床病例觀察、臨床醫師經驗總結。

1.3.2 研究對象 明確診斷為卒中后運動性失語的患者。

1.3.3 干預措施 以十四經腧穴、經外奇穴、頭針穴、舌針穴、經驗穴為治療主穴及配穴，以毫針針刺、電針、三棱針為治療方式，以不多于四種方法結合治療卒中后運動性失語為治療方案。若文獻中出現多種處方，選用統計療效較高的處方。

1.4 排除標準①綜述、理論探討、Meta分析、數據挖掘、文獻研究和病例對照類文獻；②同一數據來源的文獻；③無明確的針灸處方或定位腧穴；④干預措施為皮內針、浮針、穴位貼敷等；⑤研究不同針刺手法的文獻。

1.5 資料篩選 按照上述方法檢索出文獻后，通過閱讀題目和摘要，根據納入標準、排除標準對文獻進行篩選；保留全文的文獻，再進行全文閱讀進行二次篩選，最終納入68篇文獻，詳情見圖1。提取文獻中的針刺處方等信息，錄入Excel電子表格中。參照《腧穴名稱與定位》，對腧穴的名稱、定位、歸經和特定穴等進行規范。使用Excel對數據進行排序等相關處理；使用SPSS26.0對數據進行腧穴間的聚類分析；使用SPSS Modeler18.0對數據進行關聯規則分析。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結果分析

2.1 描述性分析 共納入標準文獻68篇，中文文獻64篇，英文文獻4篇。從干預措施的角度分析，使用Ⅰ聯治法有19篇，使用Ⅱ聯治法有40篇，使用Ⅲ聯治法有8篇，使用Ⅳ聯治法有1篇，多以針、藥、康復訓練等手段交叉配合使用。

2.2 穴位頻次分析 共納入標治療卒中性運動性失語的68個針灸處方，共使用88種腧穴，累計使用頻次393次，其中使用頻次前五的穴位降序排列依次是金津、廉泉、玉液、百會、上廉泉，使用頻次排列前15位的穴位詳見表1。2.3穴位歸經分析 將68個針灸處方里的腧穴進行歸經后頻次分析，結果顯示：所用腧穴廣泛涉及經外奇穴、任督二脈以及十二經腧穴。經外奇穴被大量選用，使用頻次最高（115次），涉及腧穴最多（13個），以經外奇穴中的金津、玉液出現頻次最多；任脈過咽喉、督脈入腦可廣泛應用于此病的治療中，研究中督脈出現頻次高（70次），涉及相關腧穴多（11個）；十二經脈中以膽經腧穴應用頻次較高（39次），涉及腧穴較多（10個）。詳見表2。

表1 針刺治療卒中后運動性失語的高頻穴位頻次分析

表2 針刺治療卒中后失語穴位歸經頻次分析

2.4特殊針穴分析 針對卒中后運動性失語的治療方式多樣，納入的68個針灸處方中，廣泛使用頭針穴和舌針穴，尤以頭針穴頻次最高，說明基于西醫解剖學的體表投影理論也是針刺選穴的一種臨床思路，并且療效顯著。詳見表3。

表3 針刺治療卒中后運動性失語的特殊針穴頻次分析

2.5 穴位分布分析 根據88種腧穴的所處部位從上到下可分為頭部、頸項部、面部、舌部、上肢部、背部、下肢部。結果顯示，針刺治療卒中后運動性失語主要在頸項部、頭部、舌部等采用近部取穴，同時也重視四肢部、背部腧穴的遠部取穴。詳見表4。

表4 針刺治療卒中后運動性失語的腧穴分布分析

2.6 特定穴應用分析 將針灸處方中的腧穴按特定穴分類顯示，本研究中共涉及7種特定穴，包括五輸穴、絡穴、背俞穴、原穴、下合穴、八脈交會穴、八會穴，其中五輸穴應用廣泛，療效顯著。排名較前的特定穴是通里、心俞。詳見表5。

表5 針刺治療卒中后運動性失語的特定穴分析

2.7 穴位的關聯規則分析 將高頻腧穴進行關聯分析，根據腧穴關聯鏈接數1～28的范圍，選取鏈接數＞5的關聯組合，設置鏈接數＞20為強鏈接，線粗與高關聯性呈正相關，各關聯組合的強弱聯系詳見圖2，“金津-玉液”相關性最高，其次降序排名前四分別是“金津-廉泉-玉液”“百會-廉泉”“上廉泉-旁廉泉”“金津-上廉泉-玉液”。設置信度＞98%，按支持度降序排列得到表6。

表6 腧穴關聯規則表

圖2 穴位關聯規則

2.8 高頻腧穴的聚類分析 應用SPSS26.0對Excel中得到的高頻腧穴進行聚類分析，得到圖3。結果顯示，按照10個聚類群來劃分，可得出3個有效聚類群：金津-玉液，風池-完骨，上廉泉-旁廉泉;當距離取25時，可分為三大群集，第一群集包括金津、玉液、三陰交、水溝、啞門、風池、完骨、上廉泉、旁廉泉，第二群集包括百會、四神聰、廉泉、通里，第三群集包括頂顳前斜線下2/5。

圖3 高頻穴位聚類分析圖

3 討論

卒中后運動性失語可歸屬于祖國醫學中“語謇”、“舌強”的范疇，最早見于《素問·大奇論》“心脈小堅急，皆鬲偏枯，……，不瘖舌轉，可治”。各代醫家認為此病病機為本虛標實，與“風、火、痰、瘀”相關，病位在舌、腦，與五臟關系密切。現代理論認為大腦中動脈或大腦前動脈閉塞損傷言語相關的傳導通路引起Broca失語。基于數據挖掘技術，結合中西醫理論，針刺治療卒中后運動性失語選穴有如下規律。

本研究結果顯示治療基于經絡辨證，因病辨經、循經選穴，所選高頻腧穴與常用經脈有一致性，體現了針效特異性的循經性。此病首選金津、玉液等經外奇穴，具有特殊的對癥療效。金津、玉液位于舌系帶兩側靜脈上，穴位解剖淺層有舌神經和舌深靜脈干經過，深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布，采用點刺放血可通過刺激神經反射調節大腦皮層功能、改善局部血液循環從而促進舌肌的運動功能[9]，從中醫角度，放血屬于瀉法，以達驅邪外出、通經活絡之效。此外，基于“神不導氣”理論選用百會、啞門、水溝等督脈腧穴。督脈入絡腦，為十二經陽氣之匯，針刺督脈，既有激發全身之陽氣以補虛，又有通腦絡開舌竅以治標，標本兼治，虛實通調。同時，基于“經脈所過，主治所及”原則，配合足少陽膽經、手少陰心經以增效。足少陽膽經與循喉嚨之后的足厥陰肝經相表里，針刺足少陽之風池可以調肝息風、利咽開竅[10]，故《類經圖翼》提出風池專治“中風不語”。手少陰之脈上夾咽，手少陰之別系于舌本，故手少陰之通里可治失語，有研究證實，電針通里能刺激包括語言溝、中央后回、中央前回等腦區[11]，有一定的腦激活效應。

本研究結果表明腧穴選取主要以近端取穴和遠端取穴相伍，配合對癥的特殊治療穴位。近端取穴大量選取頸項部穴位并針向病所，使分布于前頸后項部的手足三陽經與任督二脈的經氣向病所流注，經氣通暢，疾病乃愈；現代醫學認為病損的遠隔效應會導致神經元興奮性、局部血流量降低或低代謝[12]，Broca失語與此機制呈正相關性，針刺頸項深處包含通向腦的頸動靜脈、中樞神經通路以及交感神經干，能夠增加腦血量的灌溉，興奮神經電信號傳遞，刺激相關體液因子的釋放[13]。遠端取穴主要以五輸穴為主，根據“根結標本”理論，針刺五輸穴猶如灌溉大樹之根，使全身經脈得以調動；根據針效整體性的特點，針刺五輸穴通過“神經-內分泌-免疫”網達到整體性調節、修復的作用。遠近配穴，使陰陽平衡，則疾病可愈。此外，頭針穴和舌針穴的特殊治療作用也不可小覷。腦為“元神之府”，是人體生命活動的主宰，經絡“內屬藏府，外絡肢節”，針刺頭針穴具有醒神開竅、行氣通絡、協調全身之氣血陰陽的作用。舌針穴位于舌體上，有近端取穴之意，直接針刺可改善大腦皮層語言功能原來的抑制狀態，引起語言中樞變性的細胞進行調節，促使周圍未受損的大腦皮層功能進行彌補和代償[14]。

本研究穴位關聯規則結果顯示，金津-玉液、金津-廉泉-玉液、百會-廉泉、上廉泉-旁廉泉往往協同增效使用。廉泉位于舌骨以下，向舌根部方向針刺，通過刺激舌體根部的末梢神經反射性地增強中樞神經系統的興奮性，促進反射通路，加速語言功能的恢復;廉泉與金津、玉液聯用協同刺激舌根神經及血供;廉泉與百會合用，同調局部運動功能以及頭竅的語言中樞。上廉泉與旁廉泉是靳氏舌三針的用法，旁廉泉位于上廉泉左右各0.8寸取穴，有合谷刺之意，以此三針加強針刺強度，反復刺激末梢神經改變反映閾值，增加神經纖維的激活數量，形成新的言語反射，從而恢復言語功能[15]。

本研究聚類分析顯示，穴位大致可被分為三類，以中西醫結合為取穴思路。第一、二類是以中醫辨證為基礎的局部腧穴配合遠端取穴，針刺金津、玉液、水溝、啞門、風池、完骨、百會、四神聰、廉泉、上廉泉、旁廉泉配合通里、三陰交，虛實兼顧，標本兼治，符合本病的病機，體現了中醫治病求本，緩則治標的治療特色。第三類是以西醫解剖病損部位為基礎的對癥治療，包括頂顳前斜線下2/5。頂顳前斜線下2/5是大腦皮層運動區面部的體表投影，針刺能直接刺激大腦皮層運動中樞，激活局部電生理，重建神經軸突連接，并能改善CGRP和ET的水平[16]，從而改善血流循環，促進營養物質的呈遞，恢復病損部位的功能。

綜上所述，通過數據挖掘技術，對針刺治療卒中后運動性失語的選穴規律總結，以因病辨經、循經選穴，遠近相伍、協同增效以及中西結合為選穴特點，選取金津、廉泉、玉液、百會、上廉泉、頂顳前斜線下2/5、啞門、風池、通里、三陰交等，注重金津-玉液、百會-廉泉、上廉泉-旁廉泉的配伍使用。

本研究的局限性：研究樣本量有限，國外研究樣本較少，且對針刺手法及刺激量統計缺如，今后還需更多臨床研究來證實本研究結論。