怡癜飲治療兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥的真實世界研究※

張玉婷 鐘心媛 李 達 曹 鳳 鄭育濤 王 沁△

(1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院風濕血液科，廣東 珠海 519015；2.廣東省中醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510000)

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是兒童期常見的出血性疾病，以血小板數(shù)量減少為主要特點，以皮膚、黏膜等出血為主要臨床表現(xiàn)。治療的主要目標是將血小板數(shù)量提升至安全值以上，有效控制出血癥狀，從而改善其生活質量，減輕其家庭經濟、心理負擔。目前，兒童ITP的一線治療包括糖皮質激素、注射用丙種免疫球蛋白，二線治療包括促血小板生成類藥物(重組人促血小板生成素、艾曲波帕等)、利妥昔單抗及脾切除術等。經一線治療大部分患兒血小板計數(shù)(PLT)可在1年內恢復正常[1]，但仍有20%～25%患兒對一線治療反應不佳，血小板減少時間超過1年，發(fā)展為慢性免疫性血小板減少癥，治療難度大大增加[2]。本研究基于真實世界研究，回顧性觀察怡癜飲治療前后ITP患兒PLT、出血評分表等的變化，評價怡癜飲治療兒童ITP的療效，為怡癜飲治療兒童ITP的臨床推廣應用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議)》[3]。中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中特發(fā)性血小板減少性紫癜血熱妄行證、陰虛血熱證、氣不攝血證的診斷標準。①血熱妄行證。主癥：肌膚斑色鮮紅，瘀點如針尖樣或瘀斑融合成片，或皮膚抓色鮮紅；次癥：起病急驟，溺赤，大便干，口臭，其他部位 (齒齦口腔、泌尿系、結膜等)出血，月經量多；舌脈：舌紅，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。②陰虛血熱證。主癥：肌膚瘀點瘀斑色鮮紅或紫黯；次癥：病程較長，神疲乏力，口干，手足心熱，其他部位出血，月經量多；舌脈：舌紅，少苔，脈細數(shù)或弦數(shù)。③氣不攝血證。主癥：肌膚瘀點瘀斑色淡紅或黯紅；次癥：面色無華，神疲乏力，氣短，其他部位出血，月經量多；舌脈：舌淡，脈細弱。

1.1.2 納入標準 符合ITP的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；年齡2～14歲；病程≥3個月，且均已進行過常規(guī)西醫(yī)治療，效果不佳，尋求中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療；接受怡癜飲治療時間≥4周。

1.1.3 排除標準 診斷未明確，按照ITP治療者；有嚴重的心、腦、肝、腎等器官損傷；正在參加其他藥物臨床試驗者；資料缺失或未按規(guī)定用藥無法進行療效評定者；因不良反應或療效不佳而停止本治療方案者。

1.2 一般資料 通過醫(yī)院門診電子病案系統(tǒng)檢索2017年1月至2019年1月廣東省中醫(yī)院血液科李達主任診治主診斷疾病名稱包含“血小板減少性紫癜”“血小板減少癥”的所有門診病歷，手動查閱病歷，選出符合納入及排除標準的擁有完整或隨訪的病歷資料的患者222例。其中中藥組110例，男62例，女48例；年齡2～13歲，平均(5.93±2.76)歲；病程3～113個月，平均(9.12±6.18)個月；治療前PLT(9～98)×109/L，平均(44.37±19.71)×109/L；治療前出血評分0～5分，平均(0.26±0.92)分。聯(lián)合組112例，男59例，女53例；年齡2～14歲，平均(6.95±3.72)歲；病程3～108個月，平均(9.13±6.56)個月；治療前PLT(3～180)×109/L，平均(42.05±34.42)×109/L；治療前出血評分0～5分，平均(0.34±1.02)分。2組患兒一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 予怡癜飲辨證加減治療。怡癜飲藥物組成：柴胡10 g，黃芩10～20 g，黃芪20～30 g，商陸10 g，白芍10 g，甘草5～10 g。辨證加減：氣不攝血者黃芪加量至40～50 g，并加用太子參10 g、仙鶴草20 g；陰虛血熱者加知母10 g、卷柏20 g、女貞子10 g；血熱妄行者加梔子5 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g。每日1劑，水煎服2次取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 聯(lián)合組 在中藥組基礎上聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療[3]。包括注射用丙種球蛋白[常用劑量為400 mg/(kg·d)，連用3～5 d；或0.8～1.0 g/(kg·d)用1 d或連用2 d，必要時可以重復]、糖皮質激素[醋酸潑尼松，起始劑量1.5～2.0 mg/(kg·d)(最大劑量不超過60 mg/d)晨起頓服，PLT≥100×109/L后穩(wěn)定1～2周，逐漸減量直至停藥]、艾曲波帕[年齡6～17歲，體質量≥27 kg的患兒50 mg，體質量<27 kg的患兒1.5 mg/kg，每日 1次口服；年齡 1～5歲(或體質量<27 kg)的患兒1.5 mg/kg，每日 1次口服]、硫唑嘌呤[常用劑量為3 mg/(kg·d)，分 2～3 次口服，根據(jù)患兒白細胞計數(shù)調整劑量]、環(huán)孢素[常用劑量為5 mg/(kg·d)，分 2 次口服，根據(jù)血藥濃度調整劑量]。

1.4 觀察指標及方法 ①臨床療效。治療6個月后評價。完全反應(CR)：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血；反應(R)：治療后PLT為(30～100)×109/L，并且至少比基礎PLT增加2倍，且沒有出血；持續(xù)反應(DR)：達到 R或CR并持續(xù)≥4周；無效(NR)：治療后PLT<30×109/L或者PLT增加不到基礎值的2倍或者有出血；復發(fā)：治療后，PLT降至30×109/L以下或者不到基礎值的2倍或者出現(xiàn)出血癥狀[3]。注：在定義CR或R時，應至少檢測2次PLT，期間至少間隔7 d。定義復發(fā)時至少檢測2次，期間至少間隔1 d。②觀察2組治療前及治療1個月、6個月外周血 PLT、出血評分變化情況。出血評分參照《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議)》[3]出血評分表，按出血部位、出血程度、是否伴有貧血評分，分為1～8分，分值越高，出血癥狀越重。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率33.93%(38/112)，中藥組為22.72%(25/110)，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，療效相當。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組PLT、出血評分變化比較 中藥組治療1、6個月 PLT較本組治療前升高，治療6個月較治療1個月升高，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療6個月出血評分與本組治療前及治療1個月比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療1個月與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組治療1、6個月 PLT、出血評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療6個月與治療1個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1、6個月2組PLT、出血評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組PLT、出血評分變化比較 M(P25，P75)

2.3 聯(lián)合組激素使用情況 聯(lián)合組112例中，65例患兒使用了糖皮質激素，治療1個月激素減量患兒占47.7%，減停患兒占4.6%，治療6個月分別為86.2%、44.6%。見表3。

表3 聯(lián)合組激素使用情況 例(%)

2.4 聯(lián)合組65例使用糖皮質激素者PLT及激素用量比較 治療1、6個月，65例患兒PLT和激素用量與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月與治療1個月PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，激素用量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合組65例使用糖皮質激素者PLT及激素用量比較 M(P25，P75)

3 討論

目前，ITP的發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認為與細胞免疫、體液免疫、遺傳、感染等因素相關。兒童ITP與成人ITP不盡相同，發(fā)病前有感染史，多為急性并具有自限性，少部分可進展為慢性，而感染、外周血淋巴細胞降低可增加慢性發(fā)展的風險[5-7]。經典的發(fā)病機制認為，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和Ⅰb-Ⅸ-V(GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb-Ⅸ-V)介導巨噬細胞吞噬破壞血小板導致外周血小板減少[8-9]。但近年來T淋巴細胞亞群以及相關細胞因子介導的細胞免疫失衡成為ITP發(fā)病機制領域研究的熱點。有研究表明，活動性ITP患者自身反應性CD4+T淋巴細胞增殖和抗凋亡能力增強參與抗血小板自身抗體的產生[10]。此外，ITP患者T淋巴細胞亞群的分布也存在明顯偏移，存在輔助性T淋巴細胞1(Th1)/Th2比例失衡，表現(xiàn)為Th1細胞優(yōu)勢和Th2細胞降低，導致Th1/Th2比例異常增高，兒童ITP患者表現(xiàn)尤為突出[11-13]。調節(jié)性T淋巴細胞是一群以高表達CD25和轉錄因子叉頭蛋白P3(Foxp3)為特征的CD4+T淋巴細胞，具有重要的免疫調節(jié)功能，活化后分泌轉化生長因子β(TGF-β)、白細胞介素10(IL-10)等細胞因子發(fā)揮免疫抑制作用，維持自身免疫耐受。研究表明，ITP患者外周血調節(jié)性T淋巴細胞數(shù)量明顯減低，分泌的IL-10不足，對效應細胞增殖的抑制功能下降，導致自身免疫過程持續(xù)存在，血小板被持續(xù)性破壞[14]。濾泡輔助性T淋巴細胞(Tfh)在ITP患者尤其是抗血小板抗體陽性的患者中數(shù)量增加，其通過分泌IL-21，刺激脾臟B細胞分化為漿細胞并產生抗血小板抗體[14]。調節(jié)性B細胞具有強大的免疫調節(jié)功能，通過分泌IL-10促進調節(jié)性T淋巴細胞分化等途徑，維持機體的免疫耐受。研究顯示，ITP患者外周血調節(jié)性B細胞數(shù)量、IL-10水平顯著低于正常[15]，提示ITP患者調節(jié)性 B細胞的數(shù)量和功能均降低。另外，B淋巴細胞刺激因子(BAFF)是與B細胞成熟和存活密切相關的細胞因子和趨化因子之一。在自身免疫性疾病中有重要的作用，其過表達可促進BAFF自身反應性B細胞活化增殖，分泌大量自身抗體。研究顯示，ITP患者外周血、骨髓中BAFF表達水平明顯升高[16-17]，提示BAFF失調在ITP中有重要作用。

中醫(yī)學根據(jù)ITP的臨床表現(xiàn)，將其歸為“血證”“紫癜”等范疇。歷代中醫(yī)家對“血證”“紫癜”的病因病機認識不盡相同，但多從熱、虛等方面進行論述，綜合分析可歸納為血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻滯，以虛為本，以熱、火、瘀為標。對于血證的治療，《千金方》最早提出“止血、祛瘀、和血、補虛”的治療法則。《景岳全書》歸納為治氣、治火2個方面。《血證論》在前人基礎上進一步完善，提出“止血、化瘀、寧血、補虛”的治血四法。對于兒童ITP，結合小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點，認為其病因與正氣虧虛的內因有關。若心脾氣血不足，氣不攝血；腎陰虧損，陰虛火旺；肺氣不足，衛(wèi)外不固，感受風熱之邪，血熱妄行，均可導致血不循經而出血。主張分期、分型辨證施治。汪受傳教授認為，新診斷及持續(xù)性ITP多以實證為主，為風熱傷絡、血熱妄行證，治療以銀翹散、犀角地黃湯加減；慢性ITP多以虛證為主，臨證可分為氣不攝血證、陰虛火旺證，治以歸脾湯、知柏地黃丸等加減[18]。陳志雄教授認為，治療兒童ITP需首辨急緩，急性期用藥以祛風涼血止血為法，不可補益過早；慢性期用藥以益氣養(yǎng)陰為法，兼以祛邪化瘀[19]。李達教授基于“脾主統(tǒng)血”“肝主藏血和疏泄”的中醫(yī)理論，秉承全國名老中醫(yī)梁冰教授“從肝膽郁火論治”的辨證思想，認為紫癜的根本病機為“肝郁氣滯，氣血不和”。外感熱毒、情志不遂、肝郁脾虛均可導致肝藏血及疏泄功能失調，氣血失和，發(fā)生各種血證。臨證治療上秉承名老中醫(yī)薛伯壽教授“和法”治療血證的理念，善用和法，重在調肝，以調肝扶脾、清肝涼血為法。怡癜飲方中黃芪健脾益氣，柴胡、黃芩清熱疏肝，白芍和里緩中，商陸解毒散結，甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏調肝扶脾之效。脾虛，氣虛不攝者重用黃芪并加太子參、仙鶴草以補脾益氣，收斂止血；陰虛血熱者加知母、女貞子、卷柏以滋陰清熱，化瘀止血；血熱妄行者加梔子、赤芍、牡丹皮清熱涼血止血?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖可逆轉Th1/Th2 漂移，恢復Th1/Th2細胞因子平衡[20]。白芍炮制品可通過調節(jié)Th1/Th2平衡，上調調節(jié)性T淋巴細胞比例和Foxp3 mRNA表達水平，增強免疫抑制功能，增加血小板數(shù)量[21]。柴胡皂苷A可以促進乳腺癌患者Th1/Th2平衡[22]。

本研究采用真實世界觀察方法，在現(xiàn)代醫(yī)學規(guī)范治療的基礎上，運用怡癜飲加減治療兒童ITP。結果顯示,中藥組總有效率22.73%，聯(lián)合組總有效率33.93%，2組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，療效相當。結合本研究納入病例特點，提示怡癜飲對常規(guī)西醫(yī)治療療效不佳的兒童ITP有一定治療效果。本研究中2組總有效率總體偏低，分析主要原因為，納入的222例均為持續(xù)性、慢性ITP，既往接受過西醫(yī)常規(guī)治療，效果不佳。

有研究表明，ITP患兒治療前的血小板數(shù)量及病程長短是影響預后的重要因素[23-24]。另有研究顯示，約10%的慢性ITP患者，當PLT<20×109/L時發(fā)生嚴重出血[25]。本研究結果顯示，2組治療6個月與治療前比較PLT上升，出血評分降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療1、6個月2組PLT、出血評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示怡癜飲能提升ITP患兒PLT，減少出血風險，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療較單純中藥治療無明顯優(yōu)勢。本研究也觀察到，聯(lián)合組中65例使用糖皮質激素的患兒治療6個月后激素減量患兒占86.2%，減停激素患兒占44.6%，且隨著治療時間的延長，激素用量逐漸減少，而PLT顯著提升(P<0.05)。提示怡癜飲有助于ITP患兒逐步減撤糖皮質激素的可能。但本研究缺乏相應的對照觀察，結果有待進一步研究證實。

ITP治療的主要原則是維持血小板水平在安全范圍內，防止嚴重出血。目前西醫(yī)治療存在副作用大、易復發(fā)、花費高等缺點。近年來，許多醫(yī)家對ITP患者采用中醫(yī)辨證及辨病論治，取得了較好的療效。本研究顯示，怡癜飲能提升ITP患兒PLT，改善出血癥狀，具有一定臨床應用價值。但本研究為真實世界回顧性分析研究，納入人群存在一定的異質性，結果難免存在一定偏倚，有待相應的隨機對照臨床研究，為怡癜飲的臨床運用提供高質量、更可靠的依據(jù)。