基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的構建與應用

—— 楊巧蘭 胡少華 董 潔 王榮方 夏 敏 岳喜亮 汪 艷 金宗蘭

1 主題選定

圈員結合臨床工作實踐及品管圈活動經驗，在查閱文獻基礎上，提出6個備選主題，并采用權重法和5-3-1評價法從領導重視程度、可行性、迫切性、圈能力、達成性五個維度進行評價，最終確定本期活動主題為“基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的構建與應用”。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：(1)5A模式。包括評估(Assess)、建議(Advice)、達成共識(Agree)、幫助(Assist)及安排隨訪(Arrange)五個環節，是一種以證據為基礎的行為改變和健康促進方法，可提高患者自我管理能力和自我效能[1-2]。(2)自我管理。是指通過患者行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病癥狀，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[3-4]。

衡量指標：腎移植術后患者自我管理能力采用《腎移植受者自我管理量表》[5]進行評價。該量表為自評量表，總分為28分～112分，分數越高，說明患者自我管理水平越高，28分～<68分為差，68分～90分為中等，>90分～112分為良好。

納排標準：(1)納入標準。①符合我國《人體器官移植條例》要求，首次接受同種異體腎臟移植術；②年齡≥18周歲；③意識清楚，能夠有效溝通；④知曉病情并同意參與本次活動。(2)排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病；②合并惡性腫瘤；③接受過其他實體器官移植；④移植腎功能延遲恢復需進行血液透析。

選題背景：慢性腎臟疾病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病[6]。腎移植是終末期腎病患者的有效治療方法之一。統計數據[7]表明，2019年全球開展腎移植100 097例次，我國開展12 124例次，位于全球第二。截至2020年9月，安徽醫科大學第一附屬醫院已成功開展近千例腎移植術。腎移植患者術后仍需終生服用免疫抑制劑，易發生各種并發癥。研究[8-9]證實，腎移植患者的長期存活及生活質量與其自我管理能力密切相關。但目前腎移植患者的自我管理狀況并不理想。無效的自我管理導致患者易發生多種并發癥，增加非計劃性再入院率，致使其生理和社會功能喪失、自我價值感降低，影響移植腎和患者的存活率，降低患者生活質量，增加醫療成本[10-12]。因此，如何改善腎移植患者的自我管理能力至關重要。近年來，5A模式已應用于多囊卵巢綜合征[13]、腦卒中[14]、慢性阻塞性肺疾病[15]等多種疾病管理領域，均取得了良好效果。本活動基于5A模式構建腎移植術后患者自我管理干預方案，以期提高患者自我管理能力，減少并發癥發生，降低非計劃再入院率，進而提高患者生活質量。

模式構建見圖1。

圖1 基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的模式構建

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年9月-2021年9月，圈員繪制活動計劃表，并有序開展活動。其中：P階段所占時長為29%，D階段所占時長為48%，C階段所占時長為17%，A階段所占時長為6%。

3 課題明確化

3.1 現狀水平分析

圈員從人員、設備、方法、信息、制度五方面，利用現場調查、問卷調查、病例回顧、資料查看、門診問詢、電話回訪等方法，對醫院、醫聯體、家庭三方進行現狀水平分析，見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點挖掘與合并

從醫院、醫聯體、家庭三方面，通過標桿學習，對所有調查項目設立期望水平，計算望差值，得出候選攻堅點，并利用“5-3-1”評價法從上級方針、圈優勢、克服能力三方面進行評分，依據80/20原則，確定候選攻堅點，見表1。

表1 基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的攻堅點挖掘

同時，針對候選攻堅點，結合共性，合并為5大攻堅點：(1)打造自我管理支持團隊；(2)增加自我管理設備；(3)建立隨訪監管機制；(4)搭建高效交互平臺；(5)構建系統化干預方案。

4 目標設定

圈員根據活動主題，設立活動目標如下：醫護人員相關知識掌握率從81.4%提高到98.0%[16]；患者社會支持評分從43分提高到48分[17]；患者抑郁評分從59分降低到45分[18]；患者服藥依從性從79.6%提高到95.0%[19]；患者隨訪依從性從73.4%提高到95.0%[20]；患者非計劃再入院率從20.3%降低到13.0%[21]；患者自我管理能力評分從89分提高到102分[22]；患者生活質量評分從102分提高到135分[23]。

5 方策擬定

圈員利用頭腦風暴法，針對攻堅點廣泛擬定對策，并從可行性、經濟性、效益性三方面進行“5-3-1”評分。強5分，中3分，弱1分，圈員24人，滿分360分，依據80/20原則，≥288分為采納方策，見表2。

表2 基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的方策擬定

6 最適方策追究

為便于執行方策，在方策整理過程中，經與圈外專家溝通，將部分選定方策進行合并。針對合并后方策，圈員通過障礙判定、副作用判定，列出消除障礙措施，將選定方策優化整合成3大方策群組：(1)打造腎移植患者自我管理支持團隊；(2)構建腎移植患者自我管理四維支持方案；(3)建立腎移植患者“1+N”驛站隨訪模式。同時，利用得失表分析方策群組利弊，結果顯示均“得>失”；通過PDPC圖對可能出現的結果和障礙進行預測，方策群組可以實施?；?A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的最適方策追究見表3。

表3 基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的最適方策追究

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：打造腎移植患者自我管理支持團隊

對策實施：(1)組建以專科護士為主導的腎移植患者自我管理支持團隊，由腎移植科護士長1人、?？谱o士1人、臨床醫師2人、營養師1人、藥劑師1人、心理咨詢師1人、康復治療師1人、患者志愿者1人組成。(2)制定團隊管理制度，明確團隊成員分工。其中：腎移植科護士長負責協調團隊成員職能分工及監督管理實施效果；專科護士負責建立患者管理檔案，進行健康教育、評估及隨訪；臨床醫師負責疾病狀況評估、臨床治療和管理、風險管理和醫療咨詢；營養師負責患者飲食方案制定及監管；藥劑師負責免疫抑制劑的藥學監護、使用培訓管理和用藥咨詢；心理咨詢師負責心理管理計劃的制定、實施；康復治療師負責居家鍛煉處方的制定與監督和康復咨詢；患者志愿者負責組織參與團體活動，給予同伴支持。(3)定期開展醫護人員相關知識培訓，內容涉及腎移植、免疫抑制劑、5A模式、患者自我管理、醫患溝通技巧等，先后組織培訓達14次。

效果：醫護人員相關知識掌握率由81.4%提高至98.6%；腎移植患者自我管理支持團隊管理制度、腎移植患者自我管理支持團隊培訓考核制度納入標準化作業書。

方策群組二：構建腎移植患者自我管理四維支持方案

對策實施：(1)評估(Assess)。①根據臨床調研結果、疾病特點、文獻及腎移植專家建議，經專家咨詢，形成《腎移植患者自我管理需求評估表》，評估維度包括知識信息需求、診療需求、情感需求、社會性需求四方面。②由?？谱o士聯合應用《腎移植患者健康信息表》《腎移植患者自我管理知識和行為調查表》，于術后第3天、出院前3天及隨訪期進行動態評估，幫助醫護患共同了解患者疾病狀態，明確患者立即、短期或長期自我管理需求，確立自我管理目標，增強患者自我管理能力及意識。

(2)建議(Advice)。以評估結果為導向，針對患者術后各階段(出院時、術后3個月、術后6個月)特點，基于循證，構建四維支持方案(知識信息支持、診療支持、情感支持、社會性支持)，見圖2、圖3、圖4。

圖3 腎移植患者術后3個月四維支持方案

圖4 腎移植患者術后6個月四維支持方案

(3)達成共識(Agree)。結合患者主客觀因素，調整方案內容，與患者及家屬達成共識。

(4)幫助(Assist)。①知識信息支持。在術后穩定期、出院前3天及居家不同時期采用不同方式給予不同知識信息支持。術后穩定期的知識信息支持側重健康教育與技能培訓，內容包括APP使用、血糖儀使用、呼吸功能鍛煉等。出院前3天的知識信息支持側重對腎移植患者及家屬進行自我管理強化教育，內容包括飲食管理、血壓管理、居家消毒、自我監測指導等。居家知識信息支持側重加強患者癥狀管理和居家護理，主要通過線上講座指導患者及家屬對居家可能出現的身體、心理癥狀進行管理，減少疾病進展恐懼感。

②診療支持。首先，由自我管理支持團隊組成共享門診，通過小組醫生輪流診療及對共性和重點問題進行統一講解，為患者提供一站式診療服務。其次，臨床醫師聯合藥劑師制定個體化服藥單，根據隨訪結果動態調整。第三，開設腎移植互聯網線上門診，打破就醫時空局限，方便外地患者就醫。第四，建立醫護患溝通平臺，用于與患者互動、在線解答患者居家過程中遇到的問題，及時為患者答疑解惑。第五，應用APP，同步上傳監測數據，制定特色運動方案。第六，利用APP對患者進行個體化飲食管理。

③情感支持。第一，心理咨詢師每月以聚會方式開展團體心理治療，每次時長1.5 h～2 h。同時，定期在微信群中推送勵志內容，為患者傳遞正能量，幫助其建立積極向上的生活態度。第二，鼓勵家屬給予理解與支持，強化家庭支持力量。第三，患者成立“移路之家”，定期組織活動，鼓勵病友之間互相交流、討論，以增進信心。

④社會性支持。一是聯合紅十字會、人體器官獲取組織定期開展植樹節、器官捐獻日等活動，為腎移植患者搭建交流平臺，擴大患者交際圈，開闊視野。二是借助媒體力量，擴大宣傳，組織開展就業扶持活動，幫助其回歸社會。

效果：患者社會支持評分由43分提升至51分；患者抑郁評分由59分下降至43分；患者服藥依從性由79.6%提升至96.1%；腎移植患者共享門診管理工作流程、腎移植患者四維支持方案納入標準化作業書。

方策群組三：建立腎移植患者“1+N”驛站隨訪模式

對策實施：(1)明確“1+N”驛站組織框架，見圖5?！?”代表該院，為中心站點；“N”代表醫聯體內的7所基層醫療衛生機構，為分站點。依托該院遠程醫療協同診療中心，開展多方遠程視頻交流、雙向轉診、遠程醫療等服務，實現該院和醫聯體內資源共享、信息互通，為腎移植患者提供規范化、系統化的隨訪管理。(2)根據隨訪管理需要，制定驛站隨訪管理制度、工作流程及培訓方案。(3)完善驛站信息交流方式。通過電話告知、微信通知及視頻交流、遠程會診等方式加強站點之間的聯系。(4)全方位專業指導。中心站點采用專科護士駐點培訓、遠程指導、定期開展線上線下講座等方式，為分站點隨訪醫護人員提供指導。(5)運行驛站模式。按照腎移植患者術后隨訪規范，分站點管理小組成員負責對患者進行電話隨訪、門診隨訪和上門隨訪，監管患者日常自我管理行為，每月上門為患者進行血壓等生命體征監測，查看食物類別及服藥情況，進行飲食指導及用藥宣教。中心站點利用云隨訪及共享門診對患者健康狀況進行把控，當患者出現病情變化、進行特殊檢查或有其他特殊需要時于中心站點進行隨訪。(6)中心站點和分站點每年定期舉行醫療、護理聯合義診和健康講座，加強中心站點和分站點的聯系。(7)定期對隨訪工作質量進行反饋與討論。

圖5 腎移植患者“1+N”驛站管理團隊架構

效果：患者隨訪依從性由73.4%上升至97.2%；患者非計劃再入院率由20.3%下降至12.6%；患者自我管理能力評分由89分上升至105分；患者生活質量評分由102分上升至139分；腎移植患者驛站隨訪管理制度、腎移植患者驛站隨訪工作流程納入標準化作業書。

8 效果確認

(1)有形成果。腎移植術后患者生活質量得以提升，患者滿意度得以提高，取得了良好的社會效益；多名圈員受邀參加學術交流會議，并分享經驗。

(2)無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、積極性、團隊精神、責任心、溝通協調能力、自信心、和諧度、個人素質培養等方面均較活動前有大幅度提升。

9 標準化

經過方策實施，本期活動共形成6項標準化作業書，分別為：腎移植患者自我管理支持團隊管理制度、腎移植患者自我管理支持團隊培訓考核制度、腎移植患者共享門診管理工作流程、腎移植患者四維支持方案、腎移植患者驛站隨訪管理制度、腎移植患者驛站隨訪工作流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

表4 基于5A模式腎移植術后患者自我管理干預方案的構建與應用品管圈活動檢討與改進

下一期活動主題：腎移植術后患者非計劃性再入院風險預測模型構建。