高級別醫院電子病歷系統數據質量評價及對策研究

——徐 帆 舒 婷

國務院辦公廳《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》(國辦發〔2016〕47號)[1]、原國家衛生計生委《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》(國衛規劃發〔2017〕6號)[2]等文件指出，醫療機構應加強信息化建設，夯實健康醫療大數據應用基礎，加快完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎數據庫。2019年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)，對醫療機構數據質量提出了更高要求，強調以數據信息考核為主，有效整合與應用醫療大數據，規范和推動醫療數據的管理與應用，充分體現數據價值。數據質量直接影響數據應用效果，提高醫療機構數據質量，是深化醫改的重要內容之一。近年來，醫院逐漸完善了業務流與臨床信息系統基礎架構，醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)逐步整合與集成，極大地豐富了臨床數據的采集方式。但在數據應用過程中，依舊存在數據不可用、不好用、不夠用的問題[3]。本研究分析了2018年-2020年高級別(5級及以上)醫院電子病歷系統數據質量，總結了共性問題，剖析了原因，以期為數據質量治理提供參考。

1 資料與方法

《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》提出了對電子病歷系統數據質量的考核要求，包括數據完整性、一致性、整合性、及時性4個維度，為醫院電子病歷系統必填的數據采集項。

本研究資料來源于國家衛生健康委醫院管理研究所電子病歷分級評價平臺。本研究收集2018年-2020年的電子病歷評級為高級別(5級及以上)的31家醫院上報數據及實證材料，統計分析醫院數據質量問題。

2 結果與分析

2.1 高級別醫院分布

31家高級別醫院主要分布在11個省(自治區、直轄市)，見表1。

表1 31家醫院地域分布

2.2 電子病歷系統數據質量問題

31家醫院電子病歷系統數據質量完整性、一致性、整合性、及時性4個維度均存在一定問題，其中：數據完整性全部滿足標準要求的僅3家(9.68%)；數據一致性全部滿足標準要求的僅5家(16.13%)；數據整合性全部滿足標準要求的僅4家(12.90%)；數據及時性全部滿足標準要求的為24家(77.42%)。其共性問題見表2。

表2 31家醫院電子病歷系統數據質量共性問題

2.2.1 數據完整性問題 完整性重點考察數據信息是否存在缺失。常見數據缺失類型分為兩類：一是系統功能不完善造成數據記錄缺失；二是數據記錄中的某些字段數據缺失或不符合規范。數據完整性是數據質量最基礎的評估標準。

(1)數據記錄缺失。90.32%的醫院存在數據記錄缺失問題。具體表現在：一是業務系統功能不完善，存在未定義的數據項，如護理計劃項目、結構化病歷項目等；二是業務系統未對完整性數據項進行必填項質控，如系統未強制處理危急值，導致部分危急值處理記錄為空；三是對于一些非必填項字段，醫務人員填寫不完整，如檢查申請中的檢查目的、特殊情況等未描述。

(2)系統應用不規范。54.84%的醫院存在系統應用不規范問題。一方面，在一些特殊治療場景下(如急診搶救等)，存在醫生手工建單、手工劃價、醫囑項目未從術語字典獲取等現象，造成開單項目信息(如檢查目的、檢查安排時間等)、醫囑項目編碼等填寫不完整；另一方面，對于一些檢查、檢驗、治療等項目存在手工操作情形，造成申請與結果記錄相應數據項(如申請單編號、診斷、檢查狀態等)不完整。

(3)數據字符數不符合要求。12.90%的醫院存在數據字符數不符合要求問題。具體表現在：部分完整性檢查項對字符數有要求，如“門診病歷記錄中主訴、輔助檢查、病史等描述性記錄字符數>50”“護理記錄(描述性護理項目)內容>10個字符”等，醫務人員在錄入過程中未達到字符數要求，加之業務系統未對特殊錄入項進行字符數控制，造成數據不完整。

2.2.2 數據一致性問題 一致性是指數據是否遵循統一規范，數據之間的邏輯關系是否正確。數據一致性問題主要集中在病房、門診、檢查檢驗等方面。

(1)數據字典缺失。83.87%的醫院存在數據字典缺失問題。具體表現在：一是業務系統未對字典數據項的一致性進行必填項質控(如給藥途徑等)，造成數據缺失；二是數據遷移造成數據缺失，如舊系統升級或新系統引進，新舊系統數據結構存在差異,數據遷移時字典對照不充分等均會導致數據缺失。

(2)數據字典管理不規范。74.19%的醫院存在數據字典管理不規范問題。一方面，字典庫建設未采用國家、行業規范與標準，字典庫更新機制不健全。術語字典發生變更(新增、停用或修改)時業務系統未同步更新，如醫生開立醫囑時，術語字典發生變更，對應醫囑系統未更新術語字典，導致實際開單數據記錄與術語字典不一致[4]。同時，各業務系統間的數據字典缺乏統一管理，造成數據不一致。另一方面，部分業務系統未嚴格從源頭字典庫獲取數據，未對手工錄入行為進行質控，對應開單項目或特定數據字段缺乏信息系統質控，導致實際開單記錄與數據字典無法關聯。

2.2.3 數據整合性問題 整合性是指關鍵項數據與相關項目(或系統)對應項目能否對照或關聯。

(1)關聯性數據缺失。87.10%的醫院存在關聯性數據缺失問題。一方面，業務系統功能不完善，部分醫院存在未聯網單機檢查設備，檢查系統中無HIS檢查申請單對應申請與預約記錄，且檢查記錄、報告記錄無法與HIS互聯共享，導致數據整合性差。另一方面，系統應用不規范，手工建單造成數據缺失，如醫技系統的手工登記信息、護理執行記錄的手工執行醫囑、護理系統的手工維護用法/給藥途徑等信息，未與HIS進行術語對照等。

(2)業務系統孤島建設。48.39%的醫院存在業務系統孤島建設問題。具體表現在：一是數據字典孤島建設。醫院的電子病歷系統、醫囑系統、檢查檢驗系統、治療系統、護理系統等均為獨立建設，系統間公共數據字典(如藥品字典、檢查檢驗項目字典等)缺乏對照關系，當字典數據發生變更，其他業務系統無法同步更新，造成字典數據引用不一致，進而導致數據無法關聯。二是業務系統間未按數據質量整合性要求進行數據交互。例如，醫技系統與HIS對接可自動獲取申請信息，但未按照數據質量整合性要求存儲全部關聯信息，造成申請記錄與報告記錄整合性字段關聯性差；部分醫院監控系統獨立建設，與檢驗系統、醫囑系統關聯性不強，造成監控數據整合性比例不能達到100%要求。

2.2.4 數據及時性問題 及時性是指數據從產生到可以查看的時間間隔(也稱數據延時時長)，是數據世界與客觀世界的同步程度。

(1)時間節點缺失。22.58%的醫院存在時間節點缺失問題。具體表現在：手工發報告缺失申請時間，申請開立但最終未執行缺失報告時間，系統未做必填時間節點質控等。

(2)時間邏輯不合理。16.13%的醫院存在時間邏輯不合理問題。具體表現在：緊急情況下先入院后補辦登記，病房有備用藥先執行醫囑，因檢驗報告重審導致危急值處理時間早于報告時間，護理計劃時間與護理執行時間差距>1 h等。此外，由于部分業務系統操作時間取本地終端時間，因各終端未同步授時，導致終端時間存在差異，造成時間邏輯不合理。

3 討論與建議

3.1 原因分析

造成上述問題的共性原因是業務系統不統一，建成后未真正投入使用，且使用者未關注到數據層面而忽略了數據價值。

3.1.1 意識方面 一方面，醫院管理者缺乏數據質量意識[5]。數據質量是大數據、人工智能等新一代技術與應用有效落地的關鍵。如果沒有高質量數據，一切基于數據的應用(包括病歷質量、臨床研究、醫保控費等)都無從談起。另一方面，數據錄入人員缺乏數據質量意識。醫務人員是數據錄入的第一責任人，由于有的醫務人員缺乏數據質量意識，在錄入數據時僅局限于數據生產，未考慮后期數據分析與利用，造成數據缺失、數據整合性差、邏輯不合理等問題，增加了醫院的數據治理難度。

3.1.2 系統建設方面 業務系統間存在孤島建設問題，各系統間缺乏連通性[6]。隨著醫院信息化的快速發展，新系統的引進、舊系統的迭代速度越來越快，信息孤島問題日益凸顯，系統間缺乏數據交互標準、信息接口重復建設、主數據與主索引缺乏統一管理等問題加大了數據提取、整合與利用難度，數據質量難以保證。此外，信息系統不穩定,數據回滾機制不健全,舊系統再造業務流程困難等也會造成數據質量問題。

3.1.3 系統應用方面 系統缺乏數據質量控制是數據質量特性系數未達到100%要求的主要原因[7]，具體表現在信息系統缺乏對數據質量必填性、關聯性以及邏輯性的質控。同時，數據字典的同步更新機制不健全，主要體現在兩方面：一是對信息錄入行為缺乏有效管控，支持自定義非字典內容錄入，缺乏與字典庫的數據對照，造成業務數據與字典庫無法關聯；二是數據字典多源管理、多方維護，字典發生變更時業務系統調用無法及時更新[8]。

3.2 對策建議

3.2.1 樹立正確認識 一是醫院管理者應重視數據質量。醫院管理者應充分認識到數據質量對于醫院醫療、運營、管理、科研等的價值，以公立醫院績效考核、智慧醫院評價等政策為指引，強化頂層設計，完善組織架構，以評促建，以評促改，避免重應用、輕數據現象，通過提升數據質量促進醫院高質量發展。二是醫務管理部門應強化監管意識。數據質量是落實醫療業務監管的基礎。加強日常數據的質量監測，及時提出改進意見，修正質控目標，是醫療業務監管的重要手段。三是信息部門應提升數據治理意識。以電子病歷系統應用水平分級評價為契機，在系統建設與改造過程中重視數據的結構化與標準化處理，將原始臨床數據進行治理和轉化，使之轉變為高維度、高質量的可用數據。四是臨床醫技人員應強化數據質量意識。加強臨床醫務人員培訓，促其在使用系統過程中重視數據完整性、邏輯性、一致性，并以臨床科研激勵為支撐，使其充分認識到數據質量的價值。

3.2.2 構建全流程數據治理體系 一是建立各系統間的數據交互標準，根據數據質量整合性要求連通各系統，打破電子病歷系統、醫囑系統、檢查檢驗系統、治療系統、護理系統等的信息壁壘，提高各系統數據整合與利用效率。二是建立數據質量監測系統，對錄入數據進行質量控制，重點關注數據質量必填性、關聯性以及邏輯性質控。三是完善數據字典的同步更新機制，保證各系統及時更新，提升關聯性。四是以《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》為依據，定期對數據錄入人員進行培訓，從源頭提升數據質量[9]。

3.2.3 落實數據治理的PDCA循環 醫院數據質量問題需要持續優化改進，在保證各系統功能完善的前提下，打破各系統間的“孤島效應”，推進系統深層次、全方位應用。數據質量提升不可能一步到位，需要在應用中及時發現問題，及時跟進，并對發現問題進行分類匯總，尋找問題原因，不斷改進業務系統[10]，嚴把源頭數據質量關，形成數據使用閉環，逐步提升數據質量。