東莞市急性下呼吸道感染患兒呼吸道病毒和肺炎支原體感染狀況分析

戴金星 謝楚杏 呂雅玲 趙艷

急性下呼吸道感染(acute lower respiratory tract infection，ALRTI)是兒科常見病和多發病，引起急性下呼吸道感染的病原微生物主要包括細菌、病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等。兒童急性呼吸道感染病原體以病毒為主，包括呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(INF)、腺病毒(ADV)、副流感病毒(PIV)、人鼻病毒(HRV)、博卡病毒(HBoV)等。肺炎支原體 (MP)是兒童呼吸道感染的常見病原體之一，近年來MP感染發病率呈逐年上升趨勢。致病病原體的明確對臨床診治工作尤其重要。呼吸道感染病原體的流行特點與地域的變化、季節的演變及社會環境的轉變等因素均有很大關系。為更好了解東莞地區常見呼吸道病毒和肺炎支原體感染的流行病學特征，本研究回顧性分析總結本院2019年8月至2021年6月收治的急性下呼吸道感染患兒的臨床資料，為本地區呼吸道感染性疾病的臨床診治及預防控制提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2019年8月至2021年6月在東莞市兒童醫院住院部呼吸科住院治療的29天～14歲急性下呼吸道感染兒童為研究對象，排除新生兒病例，排除患有腎病、血液病、心血管疾病等嚴重基礎性疾病者，排除免疫缺陷、惡性腫瘤病例，排除近1周服用抗病毒藥物，排除臨床資料不全者，排除未同時對呼吸道病毒抗原與肺炎支原體進行檢測的病例，排除既往有被診斷肺炎支原體感染病史病例。急性下呼吸道感染的診斷標準參照第8版《諸福棠實用兒科學》[1]。

二、研究方法

通過醫院電子信息系統收集患兒的入院時間、年齡、性別和其他臨床診斷資料。收集患兒鼻咽拭子呼吸道病毒抗原七項檢測結果，檢測方法為直接免疫熒光法。七項呼吸道病毒包括：呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV),甲型流感病毒(IFA),乙型流感病毒(IFB),副流感病毒(包括PIV1,PIV2和PIV3)。收集患兒被動凝集法檢測血清MP抗體、和(或)咽拭子肺炎支原體PCR-DNA檢測、和(或)肺泡灌洗液肺炎支原體PCR-DNA檢測的結果，根據病史及MP感染相關實驗室檢查，臨床判斷是否為肺炎支原體感染。按年齡分組，分為嬰兒組(29天～1歲)、幼兒組(1～3歲)、學齡前兒童組(3～6歲)、學齡期兒童組(6～14歲)。新冠肺炎疫情前后分組，考慮到新冠疫情爆發初始期間住院病人急劇下降和收集的臨床數據有限，為減少誤差，本研究以2019年8月至2020年1月的資料作為新冠肺炎疫情前組、2020年8月至2021年1月的資料作為疫情后組。取新冠疫情爆發后(2020年6月-2021年5月)一整年為觀察期，按季節分組，分為春季組(3～5月)、夏季組(6～8月)、秋季組(9～11月)、冬季組(12～次年2月)，分析2020年6月至2021年5月呼吸道病毒和MP感染情況。

三、統計分析

采用SPSS 22.0軟件統計分析。計數資料用例數和百分率(%)表示，組間差異用 χ2檢驗比較，多組間兩兩比較采用P值修正的方法，即P<0.05被認為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象一般臨床資料

共納入2662例急性下呼吸道感染患兒為研究對象。疫情爆發初期(以2020年2月至2020年7月估算)平均每月納入病例(40人/月)較疫情前組(2019年8月至2020年1月)平均每月納入病例(126人/月)降低，也明顯低于疫情后組(2020年8月至2021年1月)平均每月納入病例(約187人/月)。

二、呼吸道病毒和MP檢出情況分析

2662例急性下呼吸道感染患兒中檢出呼吸道病毒807例，總檢出率為30.31%。檢出率最高的是RSV(20.51%)，其次分別為PIV(8.04%)、ADV(1.05%)、INF (0.75%)。臨床診斷肺炎支原體(MP)感染639例，陽性檢出率為24%。

1 不同性別組患兒病原體檢出情況

不同性別患兒呼吸道病毒總檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。男性患兒MP檢出率低于女性患兒，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。不同性別組呼吸道病毒和MP陽性具體例數(見表1)。

表1 2019年8月至2021年6月期間不同性別組呼吸道病毒和MP陽性例數[n(%)]

2 疫情后觀察1整年期間不同季節組患兒病原體檢出情況

2020年6月- 2021年5月期間研究對象病原體檢出結果如下。病毒檢出率最高的是RSV，其次是PIV，此1整年期間未檢出INF，ADV檢出率亦較低。PIV感染主要發生在秋冬季節，ADV感染主要發生在冬春季。多組間比較結果，顯示不同季節RSV、MP檢出率組間存在差異(P<0.05)，進一步組間兩兩比較校正分析后的結果顯示，夏、秋季節RSV檢出率明顯高于春、冬季節，差異有顯著統計學意義(P值均<0.001)，秋季MP檢出率高于春、夏季節，但差異無統計學意義(P值分別為0.036、0.026，均>0.0125)，冬季MP檢出率明顯高于春、夏季節，差異有顯著統計學意義(P值均<0.001)，秋季MP檢出率低于冬季，差異有統計學意義(P=0.003，<0.0125)。混合感染夏季檢出率最高，冬季最低。不同季節組呼吸道病毒和MP陽性具體例數(見表2)。

表2 2020年6月-2021年5月期間不同季節組呼吸道病毒和MP陽性例數[n(%)]

3 不同年齡組患兒的病原體檢出情況

嬰兒組、幼兒組、學齡前兒童組、學齡期兒童組病毒總檢出率分別為37.7%、33.2%、24%、7.8%。病毒檢測陽性病例中，以RSV檢出居多(占67.5%)，嬰兒組RSV檢出率最高，PIV陽性病例主要集中在小于6歲低齡兒童，ADV感染主要集中在1～6歲兒童組，各年齡段INF檢測陽性病例不多。多組間比較結果顯示各年齡組RSV、MP檢出率組間存在差異(P<0.05)。進一步組間兩兩比較校正分析后的結果顯示，嬰兒組RSV檢出率與幼兒組比較差異無統計意義(P=0.029，>0.0125)，余組間RSV檢出率比較差異有統計學意義(P值均<0.0125)。嬰兒組 MP檢出率最低，學齡期兒童組MP檢出率最高，隨著年齡的增加，MP檢出率逐漸升高，差異有統計學意義 (組間兩兩比較校正分析后的P值均<0.0125) 。不同年齡組患兒呼吸道病毒和MP陽性例數(見表3)。

表3 不同年齡分組呼吸道病毒和MP陽性例數[n(%)]

4 全部研究對象混合感染情況

結果顯示僅有1例RSV合并PIV感染病例，其余混合感染為MP感染合并病毒感染，共129例(4.84%)，男63例，女66例。幼兒組71例，學齡前兒童組46例。其中MP合并RSV感染72例，MP合并PIV感染43例，MP合并ADV感染、INF感染各7例。

5 新冠肺炎疫情前后兩組病原體對比分析

新冠肺炎疫情前組呼吸道病毒和MP總檢出率為59.3%，由高到低，依次為MP、RSV、PIV、INF、ADV。同時節疫情后組呼吸道病毒和MP檢出率為62.3%，由高到低依次為RSV、MP、PIV、ADV、INF。兩組病原體總檢出率比較，差異無統計學意義 (χ2=1.716，P>0.05)。疫情前組呼吸道病毒總檢出率(24.6%)低于疫情后組(46.9%)，差異均有顯著統計學意義(χ2=51.842，P<0.01)。疫情前后同時節各類別病原體檢出率相比較，除 PIV以外，其余4種類別病原體的檢出率差異均有顯著統計學意義 (P<0.01)。新冠肺炎疫情前后兩組病原體檢出情況(見表4)。

表4 新冠肺炎疫情前后兩組病原體檢出情況[n(%)]

討 論

本研究回顧性分析因急性下呼吸道感染住院患兒的鼻咽拭子4種常見的呼吸道病毒抗原檢測結果，結果顯示一年四季均有呼吸道病毒感染，呼吸道病毒總檢出率為30.31%，與湖州地區的31.94%[2]相當，略高于揭陽報道的25.3%[3]，病毒是本地區兒童急性下呼吸道感染的重要病原體。不同性別患兒呼吸道病毒抗原檢出率無差別，表明病毒感染與性別無相關。其中呼吸道合胞病毒(RSV)檢出率最高(20.51%)，檢出率明顯高于其它幾種病毒，說明 RSV是呼吸道感染的常見病原之一。本研究發現嬰幼兒病毒總檢出率較高，占所有檢測陽性率的71%左右，隨著年齡增大，呼吸道病毒檢出率逐漸降低。嬰幼兒RSV病毒總檢出率最高(48.8%)，表明RSV仍然是嬰幼兒急性下呼吸道感染的最主要病原體，與其他地區的報道一致[2-5]。嬰幼兒免疫發育不成熟，病毒易感性高，隨著年齡的增加，免疫發育逐漸成熟，RSV感染率逐漸下降。觀察疫情后1整年的數據結果顯示，不同于河南的報道[5]，相比于春、冬季節，本地區夏、秋季節RSV檢出率較高，與揭陽報道的一致[3]，這和諸福棠實用兒科學中的描述相符合：一般認為在我國南方流行高峰主要在夏秋季，在北方則分布在冬春季。綜上所述，表明RSV 感染具有顯著的季節性和年齡特征性。但需要時注意的是，疫情防控期間因為嚴格的個人防護措施及到醫院就診人數減少，可能影響了RSV的流行。

本研究的副流感病毒(PIV)檢出率為8.04%，和湖州的8.54%[2]接近，低于上海的11.95%[6]；PIV感染主要集中在低齡兒童組，發病高峰季節為秋冬季節。在兒童急性下呼吸道感染病毒病原譜中，僅次于最常見的呼吸道合胞病毒，副流感病毒流行存在地域性、年齡、季節的差異性[6]。腺病毒 (ADV)是引起兒童急性呼吸道感染的重要病原之一，嚴重者可引起重癥肺炎，并遺留后遺癥。本研究ADV的總檢出率為1.05%，低于疫情之前廣州[7]和湖州[2]的報道。東莞地處南方，通常南方地區呼吸道ADV感染的高發季節在春夏季較為常見[7]，但本研究結果發現疫情后夏季未檢出ADV，原因可能與人群外出聚集減少、疫情防控加強，致交叉感染減少、自然流行趨勢、當時住院病人少、檢測方法等有關。流感病毒(INF)可引起流行性感冒(簡稱流感)，流感是急性呼吸道傳染病，容易爆發、流行。本研究INF的檢出率為0.75%，INF感染主要發生在疫情爆發前冬季(17例/20例)，表明流感感染有明顯的季節性特征；但疫情爆發后1年余未檢出INF，流感的陽性檢出率大幅下降，與最近廣州[8]的報道結論相似，可能與疫情爆發后人群普遍佩戴口罩、減少外出聚集活動、加強手衛生與環境消毒等有關，疫情防控措施大大的減少兒童流感感染的發生，需注意的是本研究并未分析上呼吸道感染患兒的流感病毒檢出情況。

肺炎支原體(MP)是引起社區獲得性肺炎、急性支氣管炎的重要病原體之一，近年來患病率有上升趨勢。為了更準確的報道肺炎支原體患病率，本研究采用了嚴格的臨床診斷標準，診斷不僅僅是依賴單次MP-IgM 抗體的檢測結果，又同時結合了病史、上下呼吸道分泌物肺炎支原體核酸PCR的檢測結果。本研究顯示肺炎支原體感染率為24%，低于廣州[9]和遵義[10]報道的30%左右。新冠肺炎疫情爆發后，最新深圳報道的MP檢出率較疫情前有大幅下降(僅0.88%)[11],與本研究結果顯示MP感染有下降趨勢結論一致，和之前疫情前報道的感染率上升趨勢有差別，原因可能與納入病人選擇、兒童聚集減少、疫情期間個人防疫措施加強、判別標準差異、檢測方法差異等有關。男性患病率低于女性患病率，這種差別的原因有待進一步研究，推測可能與基因易感性有關。隨著年齡的增加，MP感染率逐漸升高，學齡期兒童組MP感染率最高，原因可能與隨著年齡的增加，兒童活動范圍變大，平時接觸的人群與社會生活環境愈加復雜，傳染途徑增加，導致較大兒童更易被感染和互相傳播。本研究結果發現秋冬季節MP感染率高于春夏季節，冬季MP感染率高于秋季，推測氣溫是MP的流行重要影響因素之一。本研究表明肺炎支原體感染好發于秋冬季節，不同性別、年齡組患病率有差異性，這三點研究結論與之前廣州[9]、遵義[10]的報道大致相同。

呼吸道感染存在多種病原體混合感染情況。本研究僅發現1例RSV合并PIV感染病例，表明同時感染兩種呼吸道病毒情況較少。混合感染以MP感染合并RSV、PIV感染為主，這可能與MP感染可引起呼吸道上皮細胞損傷、壞死以及機體免疫功能紊亂[12]從而導致呼吸道病毒感染的易感性增加有關。臨床醫生要注意急性下呼吸道感染患兒有無混合感染情況。

本研究結果顯示新冠疫情前后兩組病原體總檢出率比較無明顯差異，但疫情后組呼吸道病毒總檢出率高于疫情前組，而MP、ADV、INF檢出率低于疫情前組,這與疫情后組RSV檢出率明顯增加有關,本研究結果還顯示疫情后RSV感染高峰出現在8～10月，較去年有推前。研究結果和最近深圳[11]報道的結論部分吻合，東莞地區新冠疫情前后呼吸道病毒和肺炎支原體感染流行病學特征有發生變化，原因可能與病原體自然流行趨勢、氣候變化、疫情影響個人防控措施加強等有關，疫情防控措施可減少部分病原體的傳播與流行[8,11]。

本研究的局限性：①單中心研究，觀察周期短；②采用直接免疫熒光法檢測呼吸道病毒抗原靈敏度較低，本研究亦未報道其他常見的呼吸道病毒如鼻病毒、博卡病毒等；③未納入在門診就診的急性下呼吸道感染患兒，存在研究對象的選擇偏倚。

結 論

本研究為東莞地區兒童急性下呼吸道感染疾病的臨床診斷及治療提供了較為有價值的病原學依據，結果表明RSV和MP是我院急性下呼吸道感染的重要病原體，不同病原體具有不同的年齡分布及季節流行特征，新冠肺炎疫情爆發后東莞地區的病原體流行特征較疫情前發生了變化，疫情防控措施減少了部分病原體的傳播。