宮內輸血治療母胎Rh血型不合胎兒貧血2例

呂嬿，蔣宇林，周希亞，戚慶煒，郭琦，劉俊濤

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院產科中心，國家婦產疾病臨床醫學研究中心，北京 100730)

胎兒新生兒溶血病(hemolytic disease of fetus and newborn，HDFN)是孕婦和胎兒之間血型不合導致的同種異體免疫性溶血。HDFN非常罕見，發生率約為3/100 000～80/100 000[1]，Rh血型不合是HDFN的主要原因。HDFN可導致胎兒貧血、胎兒水腫甚至胎死宮內。宮內輸血(intrauterine transfusion，IUT)治療技術開展之后，Rh血型不合導致胎兒貧血的總體存活率已經提高到90%以上。由于我國Rh陰性血型非常稀有，臨床醫生對母胎Rh血型不合以及IUT的認識普遍不足，現將我院診治的2例母胎Rh血型不合的病例進行報道和分析如下。

一、病例資料

病例1，女，36歲，G4P2，A型RhD陰性血型，丈夫為O型RhD陽性血型。2008年足月剖宮產分娩一活女嬰，血型不詳；2011年人工流產1次；2017年足月剖宮產分娩一活女嬰，O型RhD陽性血型，生后即發生溶血性黃疸，光療后好轉；上述妊娠均未行抗D免疫球蛋白保護。本次為自然妊娠，無創產前篩查低風險，孕22周胎兒系統超聲未見異常。孕29+6周超聲發現胎兒水腫。2020年9月28日孕31+2周轉診來我院，查抗D抗體滴度1∶256。超聲提示胎兒水腫，頭皮厚1 cm，腹腔大量積液3.5 cm，心包積液4 mm；估計胎兒體重2 371 g(大于同胎齡應有體重第99百分位數)，羊水指數(AFI)18.4 cm；大腦中動脈收縮期峰值流速(MCA-PSV)67.4 cm/s，相當于同孕周1.57倍中位數倍數(MoM)。考慮HDNF；完成地塞米松促胎肺成熟后，于31+4周在局麻下行臍靜脈穿刺，以臍帶胎盤入口附近為穿刺點，超聲引導下20 G穿刺針一次成功，抽血測胎兒為A型RhD陽性血型，血紅蛋白(Hb)42 g/L。胎兒重度貧血診斷明確，遂行第1次IUT，經臍靜脈緩慢推注羅庫溴銨2 mg，胎兒鎮靜滿意。輸注輻照、去白細胞后O型RhD陰性洗滌濃縮紅細胞(Hb 198 g/L)52 ml，輸注時間35 min。術畢抽血測胎兒Hb，因凝血導致檢測失敗，測胎兒MCA-PSV 60.4 cm/s(1.39 MoM)，估算Hb濃度96 g/L。術后每隔1～2 d行超聲多普勒血流監測，孕32+3周測胎兒MCA-PSV 85 cm/s(1.88 MoM)，具備再次IUT指征。于孕32+4周在全麻下行臍靜脈穿刺，測胎兒Hb 40 g/L，輸注A型RhD陰性濃縮紅細胞(Hb 260 g/L)58 ml，輸注時間97 min，術畢抽血測胎兒Hb 82 g/L。孕33周因胎心監護變異差，可疑胎兒宮內窘迫，剖宮產分娩一活女嬰，1、3、5分鐘Apgar評分為5、8、8分，臍血Hb 90 g/L，出生體重2 590 g，轉入新生兒重癥監護病房。出生后48 h內行2次換血治療，之后輔以光療。貧血和血小板減少考慮和IUT相關，予成份輸血。患兒出生后膽紅素升高，以直接膽紅素為主，原因不明，對癥治療后好轉。頭顱核磁未見異常，超聲心動圖提示房間隔小缺損(1 mm)，右室增大。出生后2個月，病情好轉出院，隨訪至1歲，生長發育良好。

病例2，女，36歲，G2P1，A型RhD陰性血型，丈夫為A型RhD陽性血型。2012年足月剖宮產分娩一活女嬰，A型RhD陽性血型，未行抗D免疫球蛋白保護。本次為自然妊娠，孕17+2周查抗D抗體滴度1∶8，定期監測逐漸上升。2021年5月20日孕23+3周轉診來我院，抗D抗體滴度1∶32，胎兒系統超聲未見異常，MCA-PSV 29 cm/s(0.97 MoM)。定期行超聲多普勒血流監測，MCA-PSV逐漸升高，至孕32+3周達72.3 cm/s(1.60 MoM)，考慮HDFN。完成地塞米松促胎肺成熟后，行臍靜脈穿刺，測胎兒為O型RhD陽性血型，Hb 9 g/L，輸注O型RhD陰性濃縮紅細胞(Hb 250 g/L)40 ml，輸注時間27 min，術畢抽血測胎兒Hb 143 g/L。術后定期監測，MCA-PSV逐漸升高，至34+3周達79.3 cm/s(1.60 MoM)，考慮胎兒已滿34周，貧血有加重趨勢，可終止妊娠。于孕34+4周剖宮產分娩一活女嬰，1、3、5分鐘Apgar評分均為10分，臍血Hb 140 g/L，出生體重2 090 g，轉入新生兒重癥監護病房。出生后行換血治療1次，之后輔以光療。頭顱核磁未見異常，超聲心動圖提示動脈導管未閉(2 mm)。出生后20 d，病情好轉出院，隨訪至3個月，生長發育良好。

二、討論

(一)RhD血型不合導致HDFN的發生機制

HDFN是由胎母輸血引起的，幾乎所有的妊娠都會發生自發性胎母輸血，微量的胎兒紅細胞進入母體循環，發生率和輸血量隨著孕齡增加而增加。前次妊娠、胎盤早剝、產前出血、母體腹部創傷、介入性宮內操作、外倒轉術、手取胎盤等事件也會導致胎母輸血。當RhD陰性孕婦首次暴露于D抗原陽性的胎兒紅細胞時，初次免疫應答產生的IgM抗體不易通過胎盤，因此首次妊娠時極少發生HDFN。再次妊娠，繼發免疫再次接觸到RhD抗原時，母體免疫記憶細胞迅速產生大量的IgG抗體，通過胎盤進入胎兒循環，胎兒紅細胞被破壞導致貧血，嚴重時出現胎兒水腫。首次妊娠時，由于“外祖母學說”(即Rh陰性孕婦在胎兒時，被其Rh陽性母親的少量Rh陽性血經胎盤進入體內而發生了初發免疫反應)，或是未識別的早期妊娠丟失，也可能發生HDFN，但一般病情較輕，不會發生重度胎兒貧血。

(二)RhD陰性孕婦抗D抗體滴度的監測

RhD陰性孕婦首次產檢時應詢問配偶血型，如果胎兒父親也為RhD陰性，其子女都將是RhD陰性。當胎兒父親為RhD陽性時，國外會對RhD陽性的合子性進行檢測，RhD陽性純合子的所有子女都將是RhD陽性。而RhD陽性雜合子的子女RhD陽性和陰性的概率各為50%，對這部分孕婦進行母體血漿游離DNA檢測以判斷胎兒的RhD血型。RhD陰性胎兒不存在HDFN的風險，RhD陽性的胎兒需要進一步監測。我國RhD陰性血型的發生率遠低于國外，RhD陽性的合子性檢測以及母體血漿游離DNA對胎兒RhD血型的檢測在我國沒有廣泛開展。在排除配偶為RhD陰性之后，所有RhD陰性孕婦在首次產檢時均應行間接Coomb’s試驗，監測抗D抗體滴度。當抗D抗體滴度達到臨界值，即1∶16或1∶32，說明胎兒存在輕中度貧血風險，此時不用再繼續監測滴度，而應測量胎兒MCA-PSV，評估胎兒貧血的嚴重程度。

RhD陰性孕婦抗D抗體滴度的篩查策略：(1)未發生同種異體免疫的孕婦：首次產檢間接Coomb’s試驗陰性后，在孕28周時行第2次篩查，如果結果仍為陰性，建議行抗D免疫球蛋白保護(300 μg肌肉注射)。分娩后行第3次篩查，部分注射了抗D免疫球蛋白的孕婦抗D抗體滴度會呈現低水平升高，但除非滴度大于1∶4，否則都應在分娩后72 h內再次給予抗D免疫球蛋白保護。當發生可能導致胎母輸血的事件之后，也應給予抗D免疫球蛋白保護。(2)初次發生妊娠合并同種異體免疫的孕婦：抗D抗體滴度穩定時，每個月進行1次篩查。如果滴度升高，增加篩查頻率，直至臨界值。(3)再次發生妊娠合并同種異體免疫的孕婦：抗D抗體滴度監測對篩查貧血意義不大，孕16～18周起應每周進行1次MCA-PSV檢測。抗D抗體滴度大于1∶1 024或者前次孕24周前發生HDFN的孕婦可考慮血漿置換或靜脈注射丙種免疫球蛋白。

(三)胎兒貧血的產前篩查

胎兒Hb濃度隨著孕周增加而升高，胎兒貧血的診斷標準是：胎兒Hb比相應孕周正常值低2個標準差以上。直接采集胎兒血樣測定Hb是診斷胎兒貧血的金標準，采用相應孕周Hb的MoM對貧血進行分級，0.83～0.65 MoM為輕度貧血，0.64～0.55 MoM為中度貧血，小于0.55 MoM為重度貧血[2]。通過超聲測量MCA-PSV可以無創地估算胎兒Hb水平，臨床上多采用MCA-PSV的MoM值對中重度貧血進行篩查，以>1.5 MoM為判斷標準，靈敏度可達100%，特異度為88%[2]。但超聲醫生應接受培訓，按照產科多普勒血流測量規范進行測量[3]。超聲篩查不應早于16周，因為16周前無論是胎兒血樣采集還是IUT都不可行；建議篩查頻率為每周1次，病情進展迅速可增加檢測頻率。

(四)IUT

1.輸血指征：MCA-PSV>1.5 MoM時應采集胎兒血樣測定Hb，同時做好IUT準備。中度貧血是IUT的最佳時機，能預防嚴重貧血和胎兒水腫的發生，降低胎兒和新生兒死亡率。臨床上多以紅細胞壓積(Hct)<30%作為IUT的閾值[4]。本文中病例1來我院時已經發生了胎兒水腫，雖經2次IUT，改善了貧血，延長了孕周，但胎兒水腫在宮內并無明顯好轉。而病例2通過MCA-PSV的規律監測，在即將發生中度貧血時及時進行了IUT，達到了胎兒娩出后無貧血的理想目標，減輕了新生兒治療的負擔，縮短了住院時間。

2.供體血要求：選擇和胎兒ABO血型一致或是O型RhD陰性紅細胞。血制品經過輻照以預防移植物抗宿主病，采用去除白細胞輸血技術以避免巨細胞等病毒感染。為減少輸血量，采用Hct為75%～85%的濃縮紅細胞。Hct濃度不宜更高，否則會導致輸注困難，延長手術時間，增加機械性溶血的風險。

3.麻醉：病例1的第2次IUT和病例2均采用全麻。單次、短暫的麻醉不會影響胎兒腦發育，但對于單次3 h以上或是多次胎兒期手術操作，仍應權衡麻醉藥物的潛在風險[5]。IUT也可在局麻下進行，但因為疼痛或緊張，孕婦通常不能很好配合，哪怕僅僅是大幅度的呼吸運動，也可能導致穿刺針移位，增加穿刺點出血、臍帶血腫或撕裂的風險。向胎兒注射肌松藥能減少胎動，本文兩例患者IUT時均采用羅庫溴銨1 mg/kg經臍靜脈給藥；但如遇緊急剖宮產，新生兒娩出后短時間內可能無法自主呼吸，需要氣管插管。

4.輸血途徑：超聲引導下經臍靜脈輸血是最常用的途徑。推薦在臍帶胎盤入口附近進行穿刺，因為該部位相對固定，穿刺針移位的風險較小。也可以選擇臍靜脈游離段或胎兒肝內段進行穿刺。病例2為后壁胎盤，選擇臍靜脈游離段作為穿刺點，得益于滿意的麻醉，過程順利。胎齡過小(<孕22周)或由于位置問題無法建立血管通路時，可考慮經腹腔輸血，但療效較差，特別是水腫胎兒，淋巴回流障礙會影響紅細胞的吸收[6]。

5.輸血量和輸血速度：輸血量的計算要結合胎兒孕周、體重、Hb水平、供體紅細胞濃度和目標Hb值綜合判斷，目前可使用的公式較多，臨床醫生應選擇最為熟悉和便捷的方法[7]。需要注意的是，參考水腫胎兒的頭圍和腹圍估算體重，再計算得到的輸血量往往大于實際所需。因此胎兒水腫時，建議結合孕周和股骨長估算體重，計算輸血量。本文兩例IUT的輸血量均參考了英國胎兒醫學基金會網站發布的計算程序(https：//fetalmedicine.org/research/assess/anemia)。孕24周后IUT的目標Hct為40%～50%，更高可能會導致血液過于粘稠，增加并發癥的風險[7]。輸血速度先快后慢，一開始約為1 ml/min，當超聲確認從針尖流出的血平穩進入臍靜脈且胎心平穩后，可加快至2～5 ml/min[8]。本文兩例IUT的輸血速度為0.6～1.5 ml/min；臍帶水腫、穿刺針貼附血管壁以及供體紅細胞濃度過高都可能導致輸血速度降低。

6.再次IUT時機：指征和首次IUT無差別，推薦結合輸血后胎兒Hb水平及其下降速度決定再次IUT的時機。IUT后Hb下降的主要原因有兩個：一是抗體持續破壞胎兒紅細胞，一般3次IUT后成人紅細胞才能全部替代胎兒紅細胞；二是成人紅細胞的自身代謝破壞。第1次、第2次、第3次IUT后Hb的下降速度分別為每天4 g/L、3 g/L和2 g/L[9]。和胎兒紅細胞相比，成人紅細胞體積小、剛性低，因此IUT后MCA-PSV對胎兒貧血的預測能力下降。第1次IUT后，仍可采用MCA-PSV>1.69 MoM作為再次輸血的指征。但兩次IUT后，不建議再根據MCA-PSV決定輸血間隔[7]。病例1第1次IUT后Hb下降速度約為每天9 g/L，明顯高于文獻報道[9]。推測其原因可能與下述因素有關：首先，胎兒水腫是IUT后Hb迅速下降的獨立危險因素。水腫胎兒溶血更嚴重，紅細胞繼續被迅速破壞，而且IUT后隨著水腫好轉，液體從第三間隙轉移到血管，血液稀釋也會進一步加重Hb的下降[10]；第二，病例1第1次IUT的供體血Hct較低，僅為66%；第三，由于樣本凝血導致檢測失敗，病例1未獲得輸血后胎兒Hb的實測值，只能通過MCA-PSV估算，實際Hb水平很可能低于估算值。再次說明，準確測量輸血后胎兒Hb水平對于評估療效、決定再次輸血時機至關重要。之后病例2的治療經驗提示，抽取臍血樣本后立即轉移到EDTA抗凝管，即刻送血氣分析，是檢測胎兒Hb水平最迅速和準確的方法。

7.IUT相關并發癥：主要包括穿刺部位出血、臍帶血腫或撕裂、胎兒心動過緩或過速、感染等，每個胎兒和每次IUT胎兒丟失的風險分別為1.8%和0.6%，誤穿臍動脈、胎兒游離段臍帶穿刺，以及未對胎兒使用肌松藥是導致并發癥的危險因素[11]。對于可存活的胎兒，IUT前應完成地塞米松促胎肺成熟治療，IUT同時做好緊急剖宮產的準備。

(五)分娩時機

目前尚無高質量研究指導貧血胎兒和IUT后的胎兒該何時分娩。理想的情況是在孕37～38周分娩，胎兒無貧血或貧血僅為輕中度。足月前繼續妊娠的風險包括：胎兒貧血加重需要再次IUT，病情進展導致胎兒水腫甚至胎死宮內；而足月前終止妊娠的風險包括：早產、高膽紅素血癥和貧血(且二者對早產兒的危害更大)等。臨床上應權衡利弊，個體化地決定分娩時機。多數情況下，孕34～35周之后很少再開展IUT[7]。

(六)新生兒并發癥

IUT后新生兒最主要的短期并發癥是溶血導致的高膽紅素血癥。本文兩例患兒經歷了一次或數次換血及光療，沒有出現核黃疸。其他并發癥包括：貧血、血小板減少和肝內膽汁淤積。值得一提的是，雖然溶血表現為間接膽紅素增高，但病例1患兒出生后的黃疸以直接膽紅素升高為主，考慮和肝內膽汁淤積有關，病因尚不明確。LOTUS研究發現4.8%的兒童遠期出現神經發育損傷，胎兒水腫是獨立危險因素[12]。同一中心對患兒進行了健康相關的生活質量和行為功能評分，總體結局良好[13]。嚴重胎兒貧血可能會增加成年后心血管疾病的風險[14]。患兒的長期預后有賴于更多研究數據的積累。

目前在我國，RhD陰性孕婦應按照尚未發生同種異體免疫、首次妊娠或再次妊娠合并同種異體免疫分類，進行抗D抗體滴度篩查。采用超聲多普勒MCA-PSV檢查對胎兒貧血進行篩查。IUT是治療胎兒貧血安全有效的方法，中度貧血是最佳的輸血時機。本文兩例患者的治療經驗提示合理的治療時機、恰當的供體血濃度、充分的麻醉鎮靜、合適的穿刺點選擇、均勻的輸血速度、準確的輸血量計算以及獲得輸血后胎兒Hb的實測值是IUT的關鍵技術要點。對于IUT后的胎兒，應個體化決定其分娩時機，患兒出生后要注意近、遠期并發癥的監測和治療。