腹腔鏡下胃癌根治術對患者胃腸功能恢復、炎癥反應及營養狀態的影響

楊剛，張雄，李濤，張鑫

榆林市第二醫院普通外科二病區，陜西 榆林 719000

胃癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的24%，近年來中國胃癌的發病率呈明顯升高趨勢[1-3]。胃癌的預后與確診時間、治療時間和方式、分化程度、臨床分期等因素密切相關[4-6]。目前根治術是胃癌的主要治療手段，多數早期胃癌患者通過根治術及術后輔助治療可獲得理想預后。既往胃癌根治術多在開腹直視下施術。由于胃癌的形成過程較漫長，多數患者伴有較長的胃部病變史，在這一過程中患者多會出現不同程度的營養不良，導致患者健康狀況較差，無法耐受開腹手術。同時開腹手術的創口較大，術中出血量較多，術中顯露范圍大、時間長，對胃腸道的干擾較大，加之患者自身營養狀態欠佳、免疫功能較差，導使其術后恢復難度較大，使開腹手術的臨床應用在一定程度上受限。腹腔鏡下胃癌手術由腹腔鏡技術的支持，在腹腔鏡顯示系統下施術，屬于微創術式，術中出血量少，臨床應用范圍更廣，其在胃癌的治療中獲得廣泛應用。但也有研究認為，腹腔鏡下胃癌手術亦具有操作難度大、術中建立氣腹對患者胃腸功能產生不良影響、術后炎癥反應等問題[7-8]。本研究探討腹腔鏡下胃癌根治術對患者胃腸功能恢復、炎癥反應及營養狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月于榆林市第二醫院接受治療的胃癌患者的病歷資料。診斷與治療標準：符合《胃癌規范化診療指南（試行）》[9]中胃癌的診斷標準，符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南（2007版）》[10]中胃癌的治療標準。納入標準：①經病理檢查確診為胃癌；②接受胃癌根治術治療；③年齡≥18歲。排除標準：①胃癌復發、術前有放化療史；②合并其他惡性腫瘤；③術前營養狀態不良；④各種慢性炎癥急性發作期、心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、其他手術或創傷后14天以內；⑤伴有精神疾病史、腸易激綜合征病史、精神性排便功能異常史；⑥合并胃穿孔、大出血、幽門梗阻。依據納入和排除標準，本研究共納入112例患者。根據治療方式的不同將患者分為對照組和研究組，每組56例，對照組患者采用開腹胃癌根治術治療，研究組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術治療。對照組中，男36例，女20例；年齡49～79歲，平均（64.87±8.31）歲；體重指數（body mass index，BMI）為 17.63～22.47 kg/m2，平 均（19.64±2.31）kg/m2；分化程度：高分化15例，中分化31例，低分化10例；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。研究組中，男35例，女21例；年齡 48～80歲，平均（64.92±8.44）歲；BMI為 17.34～22.21 kg/m2，平均（19.51±2.24）kg/m2；分化程度：高分化16例，中分化29例，低分化11例；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例。兩組患者的性別、年齡、BMI、分化程度及臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

研究組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術治療。于臍部正下方做3～4 cm的弧形切口，以此孔作為觀察孔，經此孔置入穿刺套管；常規建立氣腹，氣壓維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在雙側腋前線肋緣下方做2個操作孔，在臍水平方向雙側分別做2個輔助孔；分別置入抓鉗、分離鉗等手術操作器械，采用腹腔鏡詳細探查腹腔、盆腔內部情況。結扎胃網膜血管根部的靜脈、動脈。使用超聲刀清掃腫瘤累及的淋巴結，注意避開重要血管。將胃、十二指腸牽出，充分顯露小網膜及肝門區域，切斷Treiz韌帶20 cm左右處的腸系膜及空腸，觀察肝總動脈、根部淋巴結并進行清掃。根治性切除腫瘤病灶及周圍組織，置入標本袋；吻合食管、空腸、結腸側端，重建消化道。通過文氏孔留置引流管并妥善固定；觀察腹腔內無活動性出血后，取出切除組織的標本袋，徹底沖洗腹腔后，縫合各手術孔。

對照組患者采用開腹胃癌根治術治療。在患者上腹部正中線自劍突處起向臍部方向做15 cm左右的切口，打開腹腔，于直視條件下施術，切除操作與研究組相同。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、首次下床活動時間、住院時間。②胃腸功能恢復指標：包括飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間。③炎癥反應指標：分別于術前1天及術后3天采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，獲得上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用放射免疫法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④營養狀態指標：分別于術前1天及術后3天采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，獲得上層血清，應用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、視黃醇結合蛋白（retinolbinding protein，RBP）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）水平。⑤術后并發癥發生情況：出院前統計兩組患者的術后并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓形成、腸梗阻。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

研究組患者無中轉開腹病例。兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術中出血量明顯少于對照組，首次下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 胃腸功能恢復指標的比較

研究組患者飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復指標的比較

2.3 炎癥反應指標的比較

術前，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組術前，研究組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎癥反應指標的比較

2.4 營養狀態指標的比較

術前，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本組術前，研究組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者營養狀態指標的比較

2.5 術后并發癥發生情況的比較

研究組患者術后并發癥總發生率為5.36%（3/56），明顯低于對照組患者的23.21%（13/56），差異有統計學意義（χ2=7.292，P=0.007）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發病率。目前手術是胃癌的主要治療方法，特別是對早期胃癌患者具有良好療效，多數患者可獲得理想預后[11-12]。胃癌的傳統手術方法為開腹直視下施術，術野清晰、操作方便，但手術創傷大，術中出血量多，術后恢復難度較高，且營養水平下降影響了患者術后免疫功能的恢復，因此對后續抗腫瘤治療不利[13-15]。隨著腹腔鏡技術的發展與完善，腹腔鏡下胃癌根治術逐漸在臨床推廣[16-17]。腹腔鏡下胃癌根治術屬于微創手術，術中出血量少且無腹腔直接暴露，因此對患者胃腸功能的影響較小，不易誘發術后炎癥應激反應，有利于患者術后恢復。但腹腔鏡下胃癌根治術應注意種植轉移問題，以預防術后復發[18-19]。腹腔鏡下胃癌根治術操作過程中應注意以下4個方面：①減少手術器械與腫瘤組織的接觸；②盡量減少胃組織過度牽拉，盡量于腹腔內完成胃切除；③切除的組織應迅速置入標本袋內保存；④解除氣腹時應緩慢排出氣體，完全排凈氣體后再拔除套管。所有患者均于術后給予凝血功能檢測和靜脈血栓危險性評估，老年患者及合并慢性基礎病的患者給予術后對癥干預；靜脈血栓高危患者給予預防性抗凝治療；Ⅲ期胃癌患者術后給予重點感染癥狀觀察，必要時給予預防性治療。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡下胃癌根治術能夠達到與傳統開腹手術相同的淋巴結清掃效果，且不會延長手術時間。臨床操作中應充分考慮指南要求，對于腫瘤大面積侵襲漿膜層、腫瘤直徑超過10 cm、淋巴結轉移累及重要血管以及腹腔內有嚴重粘連或較嚴重腹腔積液等情況，不適用腹腔鏡手術。本研究結果顯示，研究組患者術中出血量明顯少于對照組，首次下床活動時間、住院時間、飲食恢復時間、腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明腹腔鏡下胃癌根治術對患者胃腸功能的影響更小，患者術后胃腸功能恢復進程更短，與蔣光富等[20]研究結論相符。本研究中，術后兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組術前，研究組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下胃癌根治術能夠減輕患者術后炎癥反應，有利于患者術后恢復。術后，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本組術前，研究組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這主要與腹腔鏡下胃癌根治術術中出血量少、術后胃腸功能恢復快有關，腹腔鏡下胃癌根治術后患者營養狀態更良好，更有利于患者免疫功能恢復，對改善患者預后具有積極作用。研究組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.01），提示腹腔鏡下胃癌根治術的安全性更高。綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術可促進胃癌患者術后胃腸功能恢復，減輕炎癥反應，改善營養狀態，且安全性較高。